Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Niedoczynność przytarczyc definiuje się jako brak lub zmniejszone wydzielanie parathormonu (PTH), czego następstwem jest hipokalcemia i hiperfosfatemia.^1-2
• Przyczyny niedoczynności przytarczyc:
  • pooperacyjna (75%)
  • genetyczna
  • idiopatyczna 
  • autoimmunologiczna
  • czynnościowa w hipomagnezemii.
• Należy różnicować z rzekomą niedoczynnością przytarczyc, spowodowaną opornością na działanie hormonu przytarczyc (podwyższone stężenie PTH).²

Epidemiologia

• Rzadka choroba endokrynologiczna (choroba sieroca – orphan disease).³
• Częstość występowania:
  • Niewiele danych epidemiologicznych.
  • Chorobowość na świecie szacowana jest na 6,4–37 na 100 000 osobolat.^4-11
  • Szacunkowo w Polsce 8,34 na 100 000 osobolat¹²
    • u osób <20. roku życia: 5,35/100 000 
    • u osób >20. roku życia: 10,01/100 000. 
• Zapadalność:
  • 0,8-2,3 na 100 000 osobolat.^4-11
• Płeć:
  • stosunek liczby kobiet do mężczyzn: około 3:1, prawdopodobnie ze względu na częstsze operacje tarczycy u kobiet.¹³
• Wiek:
  
  • w około 75%: >45 lat.¹³
• Przyczyny:
  • głównie zabiegi operacyjne tarczycy i przytarczyc, ew. radioterapia okolicy szyi
  • u dzieci zwykle genetyczne, w postaci izolowanej lub jako element zespołów wieloukładowych lub wielogruczołowych.²

Problem w praktyce lekarza rodzinnego

• W badaniu dotyczącym jakości opieki nad pacjentami z pooperacyjną niedoczynnością przytarczyc¹⁴:
  
  • większość pacjentów (96%) była pod opieką lekarzy rodzinnych
  • u 76% pacjentów lekarze rodzinni prowadzili regularne kontrolne oznaczenia stężenia wapnia
  • wszyscy pacjenci z hipokalcemią otrzymywali leczenie substytucyjne
  • wykazano zarówno niedostateczną, jak i nadmierną podaż preparatów wapnia:
    • u 33% pacjentów z trwałą niedoczynnością przytarczyc otrzymujących substytucję, nie była ona wystarczająca.

Etiologia i patogeneza

• Parathormon reguluje metabolizm wapnia, fosforanów i witaminy D:
  • uwalnianie wapnia z kości
  • zmniejszenie wydalania wapnia z moczem
  • stymulacja syntezy aktywnej witaminy D3 (kalcytriolu) w nerkach, niezbędnej do resorpcji wapnia (i fosforanów) w jelitach
  • zwiększenie wydalania fosforanów z moczem.

Etiologia

• Rzadko uwarunkowana genetycznie:
  • izolowane endokrynopatie (autosomalne dominujące lub autosomalne recesywne)
  • choroby wielozespołowe (autosomalne dominujące lub autosomalne recesywne), np:
    • autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej (APS)
    • zespół DiGeorge'a.
• Większość przypadków występuje pooperacyjnie po zabiegach chirurgicznych w obrębie szyi (tyreoidektomia, paratyreoidektomia, operacja węzłów chłonnych szyi).^3,15-16
• Przeważnie przemijająca niedoczynność przytarczyc po operacji, która ustępuje w ciągu 6 miesięcy.¹³
  • Przemijający spadek PTH opisywano również po terapii jodem radioaktywnym.¹⁵
• Utrzymująca się niedoczynność przytarczyc w około 0,5–5% przypadków po tyreoidektomii, w doświadczonych ośrodkach tylko w około 0,9–1,6% przypadków.
• Rzadszymi przyczynami niedoczynności przytarczyc są choroby związane z zaburzeniami spichrzania żelaza lub miedzi (hemochromatoza, choroba Wilsona) lub przyczyna czynnościowa (niedobór magnezu).

Patogeneza

• Objawy niedoczynności przytarczyc wynikają głównie z hipokalcemii.¹⁷
  
  • Ostre (tężyczka):
    • niepokój ruchowy, lęk
    • parestezje w okolicach ust/kończyn
    • skurcze mięśni (np. symetryczne skurcze mięśni rąk, skurcz oskrzeli/laryngospazm).
  • Przewlekłe:
    • zmęczenie
    • zaburzenia psychiczne: lęk, depresja
    • skurcze mięśni
    • wydłużenie odstępu QT w EKG, zaburzenia rytmu
    • napady drgawkowe
    • zwapnienia jąder podstawnych mózgu
    • zaćma
    • kamica nerkowa, wapnica nerek, niewydolność nerek
    • spowolniona przebudowa kości, obniżenie jakości kości
    • sucha skóra, łamliwe paznokcie, wypadanie włosów, kandydoza, zwapnienie tkanek miękkich
    • zwiększone ryzyko zakażeń
    • znaczne pogorszenie jakości życia.

Czynniki predysponujące

• Czynniki ryzyka rozwoju przewlekłej pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc¹⁵:
  • przedoperacyjne:
    • płeć żeńska
    • wiek >50 lat
    • autoimmunologiczne zapalenie tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa
    • powtórna operacja nawrotu nadczynności przytarczyc
    • wcześniejszy niedobór witaminy D
  • śródoperacyjne
    • niewielkie doświadczenie chirurga
    • anatomiczne położenie przytarczyc
    • liczba gruczołów przytarczycznych zabezpieczonych śródoperacyjnie
    • autotransplantacja tkanki przytarczyc
    • zakres zabiegu chirurgicznego
    • preparowanie węzłów chłonnych, jednostronnie i obustronnie
    • czas operacji >120 minut
  • pooperacyjne
    • krwotok pooperacyjny wymagający reoperacji.

ICD-10

• E20 Niedoczynność przytarczyc.
  • E20.0 Niedoczynność przytarczyc idiopatyczna.
  • E20.1 Niedoczynność przytarczyc rzekoma.
  • E20.8 Niedoczynność przytarczyc, inna.
  • E20.9 Niedoczynność przytarczyc, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Objawy kliniczne hipokalcemii.
• Konstelacja wyników laboratoryjnych^3,6:
  • wapń – zmniejszone stężenie w surowicy
  • fosfor – zwiększone stężenie w surowicy
  • parathormon – zmniejszone stężenie lub w zakresie normy, ale nieadekwatnie małe w stosunku do stężenia wapnia.

Diagnostyka różnicowa

• Hiperwentylacja.
• Rzekoma niedoczynność przytarczyc.
• Niedobór witaminy D.
• Niedobór magnezu.
• Niewydolność nerek.
• Choroby kanalików nerkowych.
• Ostre zapalenie trzustki.
• Sepsa, choroba krytyczna.
• Przerzuty osteoblastyczne.
• Zespół lizy guza (tumor lysis syndrome).
• Działania niepożądane stosowanych leków (m.in. fenytoina, bisfosfoniany).

Wywiad

• Stan po tyreoidektomii, paratyreoidektomii lub innych zabiegach chirurgicznych w obrębie szyi.
• Wywiad rodzinny.
• Objawy tężyczki.
• Zaburzenia neuropsychologiczne: spowolnienie, zaburzenia koncentracji, stany lękowe.
• Kamica nerkowa.
• Zmiany skórne: sucha skóra, świąd, łamliwe paznokcie, zwapnienie tkanek miękkich, kandydoza, wypadanie włosów
• Zaburzenia widzenia (zaćma).
• Kołatanie serca.

Badanie fizykalne

• Objawy zwiększonej pobudliwości nerwowo-mięśniowej:
• dodatni objaw Chvostka (jednostronny skurcz mięśni twarzy po uderzeniu młoteczkiem neurologicznym w nerw twarzowy przed uchem – w brzeg mięśnia żwacza, około 2 cm do przodu od płatka ucha)
• dodatni objaw Trousseau (wywołanie przykurczu palców dłoni wskutek uciśnięcia ramienia napompowanym mankietem ciśnieniomierza przez trzy minuty – „ręka położnika”).
• Skóra:
  • blizna chirurgiczna na szyi, sucha skóra, kruche paznokcie, zwapnienie tkanek miękkich, kandydoza, wypadanie włosów
  • możliwe zmiany odbawieniowe .
• Serce:
  • arytmia.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Zobacz tabela: Ocena hipokalcemii, wyniki badań laboratoryjnych.¹⁷
• Krew:
  • wapń
  • kreatynina
  • witamina D3 (25-hydroksycholekalcyferol).

EKG

• Może wystąpić wydłużony odstęp QT, zaburzenia rytmu serca.

USG

• Diagnostyka kamicy nerkowej, wapnicy nerek.

RTG

• Diagnostyka zwapnień zwojów podstawy i innych zwapnienień wewnątrzmózgowych.² 

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

• Zobacz tabela: Ocena hipokalcemii, wyniki badań laboratoryjnych.¹⁷
• Krew:
  • fosfor
  • magnez
  • parathormon (PTH).
• Mocz:
  • wapń w dobowej zbiórce moczu.

Badanie okulistyczne

• Diagnostyka zaćmy.

Densytometria

• Densytometria nie musi być wykonywana rutynowo.³

TK głowy

• Przy zaburzeniach neurologicznych, wykrywanie zwapnień jąder podstawnych mózgu.¹⁵

Badanie genetyczne

• W przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego, podejrzenia hipokalcemii genetycznie uwarunkowanej.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia niedoczynnosci przytarczyc.

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie objawom przedmiotowym i podmiotowym hipokalcemii.¹
• Normalizacja gospodarki wapniowo-fosforanowej w celu uniknięcia przewlekłych powikłań.¹

Ogólne informacje o leczeniu

• Niedoczynność przytarczyc jest jedynym zaburzeniem endokrynologicznym, w którym niedobór hormonu (parathormonu) nie jest leczony przede wszystkim substytucją hormonalną, lecz suplementacją wapnia i witaminy D₃.³
  
  • Od 2017 roku dopuszczony jest rekombinowany parathormon, jednak tylko dla pacjentów, u których nie udało się uzyskać dobrej kontroli terapią standardową.
• W aktualnych wytycznych zaleca się następujące ogólne cele terapii (choć poziom dowodów jest niski)^2-3:
  • wapń w surowicy powinien mieścić się w dolnym zakresie normy lub być nieco poniżej normy, tak, aby nie występowały objawy kliniczne hipokalcemii
  • wydalanie wapnia w dobowej zbiórce moczu powinno mieścić się w granicach normy
  • fosforany w surowicy (na czczo) powinny mieścić się w zakresie wysokich wartości prawidłowych lub tylko nieznacznie podwyższonych
  • iloczyn wapniowo-fosforanowy powinien wynosić poniżej 4,4 mmol²/l² (55 mg²/dl²)
  • należy dążyć do uzyskania prawidłowego stężenia witaminy D
  • leczenie powinno być zindywidualizowane i ukierunkowane na dobre ogólne samopoczucie i jakość życia.

Farmakoterapia

• Zwykle stosuje się połączenie możliwie najmniejszych dawek doustnego wapnia i aktywnej postaci witaminy D3 (alfakacydol, ewentualnie kalcytriol).
• Różnice między różnymi preparatami witaminy D pod względem mocy, początku działania i dawki dziennej:
  • cholekalcyferol (witamina D₃): moc względna 1, początek działania po tygodniach, dawka dobowa 0,2–2,5 mg (20 000–100 000 j.m.) – rzadko stosowany, natywna witamina D tylko w łagodniejszych postaciach choroby
  • alfakalcydol (1-alfa-hydroksywitamina D₃): moc względna 1000, początek działania po 1–7 dniach w zależności od preparatu, dawka dzienna 1–3 mcg
  • kalcytriol (1,25-dihydroksy-witamina D₃): moc względna 1000–1500, początek działania po 1–3 dniach w zależności od preparatu, dawka dobowa 0,5–2 mcg.
• Suplementacja preparatami wapnia:
• żywność bogata w wapń — zwłaszcza mleko i jego przetwory — nie jest zalecana ze względu na wysoką zawartość fosforanów
• na ogół wystarcza dawka 0,5–1,0 g na dobę  (wielu pacjentów nie toleruje dawek ≥2 g/d z powodu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego)
  • najczęściej stosuje się węglan wapnia i cytrynian wapnia
  • podawanie w 3-4 dawkach razem z posiłkiem
• podczas terapii inhibitorami pompy protonowej oraz u starszych pacjentów preferowane są cytrynian wapnia lub glukonian wapnia.
• W przypadku niedoboru magnezu należy podawać np. 300 mg magnezu dziennie.¹⁵
• Przy hiperkalciurii przydatne może być stosowanie diuretyków tiazydowych.^2-3

Ostra hipokalcemia²

• Chlorek wapnia (amp. 184 mg Ca²⁺/10 ml):
  • 10-20 ml dożylnie w 50 ml 5% glukozy w ciągu 10-20 minut
  • kontynuacja w wolniejszym wlewie dożylnym 50 ml wapnia w 500 ml 0,9% NaCl lub 5% glukozy, z prędkością 50 ml/h pod kontrolą kalcemii
• Alternatywnie 10% glukonian wapnia (amp. 89 mg Ca²⁺/10 ml).
  • Uwaga: dwukrotnie mniejsza zawartość wapnia elementarnego!

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Powikłania i choroby współistniejące mogą wystąpić również podczas terapii:¹⁵
  
  • kamica nerkowa
  • wapnica nerek
  • pogorszenie czynności nerek
  • zaćma
  • napady drgawkowe
  • zwapnienie jąder podstawnych mózgu
  • zaburzenia neuropsychiatryczne
  • zakażenia.

Przebieg i rokowanie

• U 2/3 pacjentów, pooperacyjnie zmniejszone wydzielanie PTH normalizuje się w ciągu 4–6 tygodni, u ponad 90% w ciągu 6 miesięcy.¹⁵
• Podczas leczenia zwiększona jest częstość występowania kamicy nerkowej, wapnicy nerek oraz niewydolności nerek.
• Częściej występują: skurcze mięśni, zmęczenie oraz lęk i zaburzenia depresyjne.³
• Pacjenci z przewlekłą niedoczynnością przytarczyc mają ogólnie obniżoną ocenę jakości życia.

Dalsze postępowanie

• Kontrola co 3–6 miesięcy przy stabilnej terapii substytucyjnej.³
• Po modyfikacji terapii monitorowanie powinno odbywać się po 1 do 2 tygodniach.³

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Niedoczynność przytarczyc.