Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Synonimy: autoimmunologiczna nadczynność tarczycy, choroba Gravesa-Basedowa.
• Autoimmunologiczna choroba tarczycy, w której najczęściej powstają przeciwciała przeciwtarczycowe przeciwko receptorowi TSH (TRAb), co prowadzi do stymulacji receptora oraz zwiększonej syntezy i uwalniania hormonów tarczycy, a w konsekwencji do nadczynności tarczycy.
• Nazwa choroby pochodzi od nazwiska irlandzkiego lekarza Roberta Gravesa, który opisał objawy choroby w 1832 roku oraz Carla Adolpha von Basedowa, którego zespół niezależnie opisał to zaburzenie w 1840 roku.
• Orbitopatia tarczycowa, która często występuje w tej chorobie, została opisana w artykule Zmiany w oku spowodowane nadczynnością tarczycy (orbitopatia tarczycowa).

Epidemiologia

• Częstość występowania wynosi 0,5–2%.
• Najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy w Polsce.
  • Drugą najczęstszą przyczyną nadczynności (dominującą na obszarach z niedoborem jodu) jest gruczolak autonomiczny; dotyczy głównie starszych pacjentów.¹
• Stosunek występowania u kobiet i mężczyzn: 5:1.

Etiologia i patogeneza

• Predyspozycja do wystąpienia choroby Gravesa-Basedowa ma uwarunkowanie poligenetyczne.
  • 30% chorych ma w wywiadzie rodzinnym osoby chorujące na chorobę Gravesa-Basedowa lub chorobę Hashimoto.
  • Predyspozycje genetyczną wiąże się z haplotypami HLA-DR3 i HLA-DR4.
  • Opisano różne czynniki środowiskowe wyzwalające chorobę, m.in. palenie tytoniu.²
• W chorobie Gravesa-Basedowa pośredniczy humoralna odpowiedź immunologiczna. 
  • Typowym przeciwciałem, które powstaje w komórkach odpornościowych, jest przeciwciało przeciwko receptorowi TSH (TRAb).
• Związanie TRAb z N-końcową częścią receptora TSH naśladuje działanie TSH i prowadzi w przeważającej mierze do stymulacji. Skutkuje to pobudzeniem tyreocytów, zwiększeniem wychwytu jodu do tarczycy i wreszcie zwiększonym tworzeniem i uwalnianiem T3 i T4.
  • Taka stymulacja nie podlega hamowaniu poprzez ujemne sprzężenie zwrotne, co prowadzi do niekontrolowanego, wzmożonego wytwarzania i wydzielania hormonów tarczycy.
  • W rzadkich przypadkach przeciwciała TRAb mogą mieć też działanie blokujące.
• Dodatkowo ekspresja receptora TSH występuje na tkance pozagałkowej.
  
  • Wiązanie TRAb w chorobie Gravesa-Basedowa prawdopodobnie prowadzi do stymulacji z narastającym włóknieniem tkanki oczodołu, z wyjściowo ograniczoną przestrzenią. Rozwija się orbitopatia tarczycowa.

Czynniki predysponujące

• Predyspozycja poligenetyczna:
  • geny odpowiedzialne głównie w regionie HLA-DR3 i HLA-DR4. 
• Nadużywanie nikotyny:
  • prawdopodobnie tylko w niewielkim stopniu przyczynia się do ryzyka rozwoju choroby Gravesa-Basedowa  
  • wydaje się jednak niekorzystnie wpływać na częstość występowania i ciężkość orbitopatii tarczycowej.
• Duże spożycie jodu, stres oraz ciąża.

ICD-10

• E05.0 Tyreotoksykoza z wolem rozlanym (z chorobą Gravesa-Basedowa).

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• W wytycznych europejskich odnośnie nadczynności tarczycy zaleca się oznaczenie TRAb jako szybką i dokładną metodę diagnostyki różnicowej choroby Gravesa-Basedowa³:
  
  • bardzo wysoka czułość (97%) i swoistość (98%).⁴
• Ponadto w wytycznych zaleca się badanie ultrasonograficzne jako metodę obrazową z wyboru w celu potwierdzenia diagnozy.³

Diagnostyka różnicowa

• Gruczolak autonomiczny.
• Zapalenie tarczycy.
• Ośrodkowa nadczynność tarczycy (np. gruczolak przysadki wytwarzający TSH).
• Hashitoxicosis (faza nadczynności choroby Hashimoto).
• Polekowe zapalenie tarczycy.⁵

Wywiad 

• Zwykle nagły początek licznych objawów nadczynności tarczycy:
  • np. niepokój, utrata masy ciała, zmęczenie, wzmożone pocenie się, drżenie, zaburzenia koncentracji, utrata włosów, a u kobiet także zaburzenia miesiączkowania.
• Narastający obrzęk tarczycy, czasem bolesność.

Badanie fizykalne

• Objawy nadczynności tarczycy, np.:
  • tachykardia, nadciśnienie tętnicze
  • nadmierne ucieplenie skóry
  • wzmożone odruchy (hiperrefleksja)
  • drżenie.
• Klasyczna triada merseburska:
  • wole
  • wytrzeszcz (orbitopatia tarczycowa)
  • tachykardia.
• Orbitopatia tarczycowa (oftalmopatia):
  • najczęstszy pozatarczycowy objaw choroby Gravesa-Basedowa
  • objawy subiektywne: ból lub uczucie ucisku za gałką oczną, pieczenie, łzawienie, uczucie piasku pod powiekami, światłowstręt
  • w badaniu przedmiotowym: wytrzeszcz, obrzęk powiek i tkanek okołooczodołowych, zaczerwienienie spojówek, ograniczenie ruchomości gałek ocznych.⁵

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Oznaczenie TSH, fT3 oraz fT4 w celu określenia stanu hormonalnego
  • Często występuje nadczynność tarczycy, ale możliwa jest także niedoczynność.
    • w zależności od statusu aktywności TRAb.
• Oznaczenie przeciwciał przeciw receptorom TSH (TRAb), wysoce specyficznych i czułych dla choroby Gravesa-Basedowa³ (dostępne w ścieżce endokrynologicznej Opieki Koordynowanej).
• Oznaczenie przeciwciał anty-TPO i anty-TG może być pomocne przy różnicowaniu z hashitoxicosis (dostępne w ramach ścieżki endokrynologicznej Opieki Koordynowanej).

USG

• Typowo powiększona objętość tarczycy z rozlaną hipoechogenicznością, niejednorodnym miąższem i wyraźnie wzmożonym unaczynieniem (hiperwaskularyzacją).

Diagnostyka specjalistyczna

Scyntygrafia z użyciem jodu radioaktywnego

• Przy nadczynności tarczycy i podejrzeniu zapalenia tarczycy:
  • zmniejszony wychwyt lub brak wychwytu radiofarmaceutyku w nadczynności tarczycy przemawia za rozpoznaniem zapalenia tarczycy
  • nadczynność tarczycy w zapaleniu tarczycy wynika ze zwiększonego uwalniania hormonów w przebiegu uszkodzenia tarczycy, a nie, jak w chorobie Gravesa-Basedowa, z nadmiernej aktywności tarczycy
  • w chorobie Gravesa-Basedowa wychwyt jodu jest zwiększony z powodu wzmożonej stymulacji aktywności tarczycy.
• W przypadku podejrzenia guzka nadczynnego i gdy rozważa się leczenie jodem radioaktywnym.²
• Scyntygrafia tarczycy nie jest zwykle konieczna do postawienia diagnozy.

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• Pacjentów należy kierować do endokrynologa w razie wątpliwości lub konieczności dostosowania terapii.
  • Lekarze rodzinni posiadający doświadczenie w leczeniu chorób endokrynologicznych mogą też samodzielnie poprowadzić leczenie i monitorowanie nadczynności tarczycy oraz koordynować dalsze postępowanie.
  • Przy podejrzeniu orbitopatii tarczycowej należy skierować pacjenta do okulisty.
• Wskazania do hospitalizacji:
  • pierwsze rozpoznanie migotania przedsionków
  • podejrzenie przełomu tyreotoksycznego.

Skierowania w dalszym przebiegu choroby

• Planowanie ciąży u pacjentek z nadczynnością tarczycy.
• Objawy nadczynności tarczycy podczas lub po ciąży.
• W celu oceny wskazań do leczenia radykalnego (leczenie jodem radioaktywnym lub tyreoidektomia).
• Nawroty choroby po zakończonym leczeniu jodem radioaktywnym lub tyreoidektomii subtotalnej.
• Kontrole okulistyczne przy orbitopatii tarczycowej.

Leczenie

Cele leczenia

• Remisja choroby.
• Brak dolegliwości.
• Zapobieganie powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Wskazania do stosowania tyreostatyków:
  
  • choroba Gravesa-Basedowa z niskim ryzykiem nawrotu (kobieta, >40 lat, zmniejszenie objętości tarczycy i normalizacja TRAb pod wpływen leczenia)  
  • przeciwwskazania do operacji lub leczenia jodem radioaktywnym.
• Wskazania do leczenia chirurgicznego:
  • choroba Gravesa-Basedowa z wysokim ryzykiem nawrotu, utrzymywaniem się lub nawrotem nadczynności tarczycy po 6–12 miesiącach leczenia zachowawczego, szczególnie w przypadku dużego wola
  • choroba Gravesa-Basedowa z czynną orbitopatią tarczycową albo planowanie ciąży.
• Wskazania do leczenia jodem radioaktywnym:
  • choroba Gravesa-Basedowa z wysokim ryzykiem nawrotu, utrzymywaniem się lub nawrotem nadczynności tarczycy po 6–12 miesiącach leczenia zachowawczego, szczególnie w przypadku małego albo średniego wola.

Zalecenia dla pacjentów

• Przy rozpoczęciu leczenia tyreostatykami należy poinformować pacjenta o możliwych objawach agranulocytozy (gorączka, zapalenie gardła lub zapalenie pęcherza moczowego) i zapalenia wątroby (żółtaczka, jasny stolec lub ciemny mocz).
• W przypadku wystąpienia takich objawów należy natychmiast odstawić tyreostatyki i skontaktować się z lekarzem.
• Należy niezwłocznie zaprzestać palenia, aby zmniejszyć ryzyko powikłań okulistycznych.

Leczenie farmakologiczne

• Wdrożenie farmakoterapii, zobacz Europejskie zalecenia dotyczące postępowania.

Leki tyreostatyczne 

• Karbimazol (niedostępny w Polsce)/tiamazol:
  • karbimazol jest prolekiem tiamazolu, który ulega przekształceniu w wątrobie
  • ogranicza biosyntezę hormonów tarczycy poprzez hamowanie aktywności tyreoperoksydazy (enzymu odpowiedzialnego za przyłączanie jodu do hormonów tarczycy)
  • lek z wyboru ze względu na korzystniejszy profil działań niepożądanych:
  • uszkodzenie wątroby stwierdza się u 0,4% pacjentów w porównaniu do 2,7% pacjentów przyjmujących propylotiouracyl.⁶
• Propylotiouracyl (PTU):
  • hamuje syntezę hormonów w tarczycy oraz obwodową konwersję fT4 do fT3
  • lek z wyboru tylko u pacjentek w I trymestrze ciąży:
  • doniesienia o przypadkach fetopatii (wadach rozwoju płodu) po zastosowaniu karbimazolu/tiamazolu
  • po 16. tygodniu ciąży preferowany tiamazol.⁵

Beta-blokery

• Wskazania:
  
  • objawy adrenergiczne: drżenie, kołatanie serca, nietolerancja ciepła i nerwowość.
• Lekiem z wyboru jest propranolol³:
  • • zahamowanie obwodowej konwersji fT4 do fT3
    • zalecana dawka 20–40 mg 4 x dziennie.

Inne metody leczenia

Terapia jodem radioaktywnym

• Wskazania:
  • Zobacz sekcja Wskazania do leczenia jodem radioaktywnym.
• Procedura:
  • leczenie w warunkach stacjonarnej ochrony radiologicznej w formie jednorazowej terapii na oddziale medycyny nuklearnej
  • ogólnoustrojowe zastosowanie emitera promieniowania beta i gamma I–131 w postaci jodku sodu w celu uzyskania wysokich dawek promieniowania ukierunkowanego na tarczycę:
    • zwykle stosuje się podanie doustne (kapsułka lub płyn)
    • codzienny pomiar absorpcji i efektywnego okresu półtrwania
    • w razie potrzeby: leczenie uzupełniające w trakcie tej samej hospitalizacji
    • emisja dawki ≤3,5 miSv/h w odległości 2 m.
  • Radioaktywny jod jest wchłaniany przez komórki pęcherzykowe, dzięki czemu promieniowanie uszkadza tylko tkankę tarczycy.⁷
  • Pełen efekt leczenia widoczny po upływie 4–12 tygodni. 
• Działania niepożądane:
  • w wyniku leczenia często rozwija się trwała niedoczynność tarczycy:
    
    • dotyczy 60–70% pacjentów
    • należy wówczas stosować substytucję hormonów tarczycy (lewotyroksynę).
  • inne działania niepożądane występują rzadko, a ten sposób leczenia nie wydaje się zwiększać ryzyka raka tarczycy.⁸
  • możliwe działania niepożądane to łagodny ból w przedniej części szyi spowodowany popromiennym zapaleniem tarczycy oraz przejściowo nasilona nadczynność tarczycy (można jej zapobiec, stosując premedykację tyreostatykami).
  • zwiększone ryzyko rozwoju nadczynności przytarczyc.⁹
• Przeciwwskazania:
  • ciąża i karmienie piersią:
    • nie zaleca się zachodzenia w ciążę ani płodzenia dzieci przez mężczyzn w ciągu pierwszych 6 miesięcy po leczeniu jodem radioaktywnym
  • kobiety, które w przyszłości planują ciążę (przeciwwskazanie względne)
  • orbitopatia tarczycowa (może się nasilić w trakcie leczenia).¹⁰
    • W razie zastosowania leczenia jodem radioaktywnym pomimo orbitopatii należy jednocześnie podawać glikokortykosteroidy w wysokich dawkach.

Tyreoidektomia

• Wskazania:
  • patrz sekcja Wskazania do leczenia operacyjnego.
• Procedura:
  • zgodnie z europejskimi wytycznymi, zawsze należy dążyć do całkowitej tyreoidektomii, ponieważ ryzyko powikłań jest takie samo jak w przypadku subtotalnej tyreoidektomii, ale przy niższym ryzyku nawrotu nadczynności tarczycy.³
• Postępowanie przygotowawcze:
  • przedoperacyjnie należy dążyć do osiągnięcia eutyreozy
  • należy wyrównać niedobór witaminy D, aby zmniejszyć pooperacyjne ryzyko hipokalcemii.³
• Powikłania:
  • u większości pacjentów rozwija się pooperacyjna niedoczynność tarczycy w zależności od wielkości pozostawionych fragmentów tkanki tarczycy
  • niedoczynność przytarczyc
  • uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego
  • przemijająca hipokalcemia
  • ogólne ryzyko okołooperacyjne, takie jak krwawienie lub zakażenie.

Ciąża

• Choroba Gravesa-Basedowa w ciąży jest związana z ryzykiem nadciśnienia tętniczego, stanu przedrzucawkowego, niewydolności serca oraz przełomu tarczycowego, ale również może powodować poronienia, porody przedwczesne oraz być przyczyną niskiej masy urodzeniowej dziecka. Prawidłowe leczenie może zapobiec tym powikłaniom.¹¹
• Zalecenia dotyczące podawania tyreostatyków w ciąży: 
  • pacjentki w wieku rozrodczym leczone tiamazolem (TMZ) lub karbimazolem (CMZ - niedostępny w Polsce) powinny stosować skuteczną antykoncepcję przez cały okres leczenia, ponieważ leczenie TMZ lub CMZ może być związane z występowaniem wad wrodzonych, jeśli jest stosowane w okresie ciąży, a zwłaszcza w pierwszym trymestrze i w dużych dawkach
  • należy unikać rutynowego stosowania PTU u pacjentek, które nie planują ciąży, ponieważ stosowanie PTU wiąże się z podwyższonym ryzykiem ostrej niewydolności wątroby
  • pacjentkom z chorobą Gravesa-Basedowa, które planują ciążę, należy zapewnić konsultację endokrynologiczną, w celu omówienia złożoności postępowania w chorobie Gravesa-Basedowa w okresie ciąży oraz dostępnych alternatywnych opcji leczenia
  • zasadniczo należy zalecić odroczenie poczęcia do czasu, gdy choroba podstawowa matki zostanie odpowiednio opanowana lub ostatecznie wyleczona
  • jawna nadczynność tarczycy w okresie ciąży wymaga odpowiedniego leczenia, aby przeciwdziałać występowaniu ciężkich powikłań u matki i płodu
  • jeśli rozważana jest ciąża podczas leczenia tyreostatykami, u pacjentek leczonych TMZ lub CMZ należy przed poczęciem, po indywidualnej ocenie ryzyka i korzyści, zmienić terapię na PTU, ponieważ obecnie dostępne dane wskazują, że ryzyko powstawania wad rozwojowych w terapii PTU jest tylko nieznacznie podwyższone
  • stosowanie TMZ lub CMZ w pierwszym trymestrze ciąży należy ograniczyć do pacjentek, u których stwierdzono nietolerancję PTU
  • aby ograniczyć ryzyko niewydolności wątroby u matki, po zakończeniu etapu organogenezy (po 16. tyg. ciąży), należy rozważyć przestawienie z PTU na TMA lub CMZ, po indywidualnej ocenie korzyści i ryzyka. Należy jednak wziąć pod uwagę potencjalne zagrożenia wynikające z przejściowych zaburzeń czynności tarczycy podczas zmiany leczenia
  • jeżeli kobietom w ciąży podawane są tyreostatyki, należy zawsze stosować najniższą skuteczną dawkę, dobraną tak, aby utrzymać stężenie fT4 w górnym zakresie wartości referencyjnej dla populacji ogólnej⁵ 
  • nie należy równocześnie stosować tyreostatyków i hormonów tarczycy ze względu na duże ryzyko rozwoju niedoczynności tarczycy u płodu (tyreostatyki lepiej przenikają przez łożysko niż preparaty lewotyroksyny)⁵
  • jeżeli pacjentka w ciąży przyjmuje tyreostatyki, konieczna jest ścisła obserwacja matki (początkowo co 2 tygodnie, później co 2-4 tyg.), płodu i noworodka.⁵

Zapobieganie

• Rozwojowi chorób tarczycy może przeciwdziałać fizjologiczny poziom selenu.¹²
  
  • Należy unikać zarówno niedoboru, jak i nadmiernej podaży selenu.
• Zaleca się dzienne spożycie selenu na poziomie 70 mcg u mężczyzn i 60 mcg u kobiet.
  • Pokarmy bogate w selen to orzechy brazylijskie (UWAGA: radioaktywne, nadmierne spożycie jest niewskazane!), grzyby, szparagi i rośliny strączkowe.
  • W Unii Europejskiej pasza dla zwierząt może być wzbogacana selenem. Pokarmy zwierzęce, takie jak mięso i jaja, mogą ułatwiać przyjmowanie stałej, odpowiedniej ilości selenu wraz z dietą.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zazwyczaj nagły początek choroby z objawami nadczynności tarczycy.
• U niemal wszystkich pacjentów występują objawy okulistyczne, ale tylko u 5% pacjentów dochodzi do powikłań zagrażających wzrokowi.¹³

Powikłania

• Przełom tyreotoksyczny:
  • zagrażający życiu stan dekompensacji nadczynności tarczycy.
• Orbitopatia tarczycowa:
  • palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka rozwoju i zaostrzenia orbitopatii.⁸
• Niedoczynność tarczycy po leczeniu radykalnym.
• Zaburzenia rytmu serca, np. migotanie przedsionków.

Rokowanie

• Przy próbie odstawienia leku po co najmniej 6 miesiącach pierwszego leczenia tyreostatycznego, odsetek remisji wynosi 50–60%.
  • Niemal jedna czwarta nawrotów (23%) występuje w pierwszym półroczu, a około dwie trzecie nawrotów (70%) w ciągu pierwszego roku po odstawieniu leków tyreostatycznych.
• W ocenie przebiegu choroby pomocne może być oznaczenie TRAb.
  • TRAb >12 U/l przy rozpoznaniu wiąże się z 84% ryzykiem nawrotu choroby w ciągu kolejnych 4 lat.¹⁴
• Szanse na długoterminową remisję pod wpływem leczenia tyreostatycznego są niewielkie przy objętości tarczycy >40 ml oraz u młodych pacjentów ze stężeniem TRAb >10 U/l.

Dalsze postępowanie

• W większości przypadków leczenie jest prowadzone we współpracy z endokrynologiem.
• Po konsultacji ze specjalistą badania kontrolne mogą być wykonywane w praktyce lekarza rodzinnego.

Tyreostatyki

• Dawkę leku tyreostatycznego dostosowuje się na podstawie wartości fT4; początkowo dawkę zwiększa się co 3–4 tygodnie aż do osiągnięcia dawki podtrzymującej.
  • Celem leczenia jest utrzymanie fT4 w górnym zakresie normy.
• Po osiągnięciu dawki podtrzymującej badania kontrolne należy powtarzać co 3–6 miesięcy.
• W trakcie leczenia tyreostatykami należy regularnie wykonywać morfologię krwi (UWAGA: agranulocytoza!) oraz próby wątrobowe (UWAGA: zapalenie wątroby!).

Po leczeniu jodem radioaktywnym lub leczeniu chirurgicznym

• Kontrole według wytycznych instytucjonalnych w placówce prowadzącej leczenie:
  • u większości pacjentów po leczeniu radykalnym rozwija się niedoczynność tarczycy wymagająca dożywotniej substytucji hormonalnej
  • prowadzenie substytucji hormonalnej na podstawie wyników fT4 i TSH.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Nadczynność tarczycy (hipertyreoza).

Opracowanie

• Anita Fabian-Danielewska (recenzent)
• Adam Windak, P (redaktor)
• Lino Witte (recenzent/redaktor)