Informacje ogólne

Definicja

• Przełom tarczycowy (Thyroid Storm) jest rzadkim powikłaniem nadczynności tarczycy¹; to ostry, zagrażający życiu stan hipermetaboliczny, spowodowany ciężkimi objawami tyreotoksykozy.²
• Może wystąpić u osób z nieleczoną (nierozpoznaną) lub niewystarczająco leczoną nadczynnością tarczycy po zadziałaniu dodatkowego czynnika wyzwalającego.
• Przyczyna nadczynności tarczycy u chorych z przełomem tarczycowym może być różna – najczęściej w przebiegu choroba Gravesa–Basedowa, może wystąpić też u chorych z wolem guzkowym toksycznym lub gruczolakiem autonomicznym.
• Czynnikiem inicjującym może być infekcja, ciężka choroba współistniejąca, zabieg chirurgiczny, podanie jodu (np. środków kontrastowych, amiodaronu).

Epidemiologia

• Rzadko; zapadalność 0,8–1,4 na 100 000 osób.

Czynniki ryzyka

• Do rozwoju przełomu tarczycowego może dojść u osoby z nieleczoną (nierozpoznaną) lub niedostatecznie leczoną nadczynnością tarczycy, w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa (najczęściej), wola guzkowego toksycznego lub gruczolaka autonomicznego, po zadziałaniu czynnika wyzwalającego.
• Czynnikiem inicjującym rozwój przełomu tarczycowego może być np.:
  • infekcja (najczęściej)
  • zabieg chirurgiczny
  • uraz
  • badania obrazowe z użyciem środków kontrastowych zawierających jod
  • ciężka choroba współistniejąca (np. cukrzycowa kwasica ketonowa, ostra niewydolność krążenia, zatorowość płucna, zawał serca, udar mózgu)
  • podanie preparatów jodowych (np. środków kontrastowych, amiodaronu).

ICD–10

• E05.5 Przełom tarczycowy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie przełomu tarczycowego opiera się wyłącznie na kryteriach klinicznych.
• Główne objawy to gorączka, objawy ze strony układu sercowo–naczyniowego (np. kołatanie serca i tachykardia, niewydolność serca), ośrodkowego układu nerwowego (pobudzenie, majaczenie, senność, drgawki, śpiączka) i układu pokarmowego (biegunka, wymioty, ból brzucha, żółtaczka).
• Oznaczenie stężenia hormonów tarczycy ma wartość pomocniczą, ponieważ stężenia fT4 i fT3 w przełomie tarczycowym są często podobne do stwierdzanych w niepowikłanej tyreotoksykozie.
• Do oceny ryzyka wystąpienia i rozpoznania przełomu tarczycowego wykorzystuje się skalę punktową Burcha–Wartofsky'ego (ocena stopnia nasilenia objawów klinicznych).
• U pacjentów z rozpoznaną nadczynnością tarczycy należy zawsze ocenić, czy gorączka nie jest objawem rozpoczynającego się przełomu tarczycowego.
  • w przypadku nadczynności tarczycy leczonej tyreostatykami, u chorych z gorączką należy także wziąć pod uwagę rzadką reakcję niepożądaną w postaci agranulocytozy.

Skala punktowa Burcha–Wartofsky'ego

• Wysoka czułość, ale ograniczona swoistość.³

Kryteria – punktacja oparta na zdefiniowanych parametrach klinicznych

• Temperatura ciała:
  • 38,0–38,5°C: 5 pkt
  • 38,6–39,0°C: 10 pkt
  • 39,1–39,5°C: 15 pkt
  • 39,6–40°C: 20 pkt
  • 40,1–40,6°C: 25 pkt
  • >40,6°C: 30 pkt.
• Częstość akcji serca:
  • <90: 0 pkt
  • 90–109: 5 pkt
  • 110–119: 10 pkt
  • 120–129: 15 pkt
  • 130–139: 20 pkt
  • ≥140: 25 pkt.
• Migotanie przedsionków:
  • brak: 0 pkt
  • tak: 10 pkt.
• Zastoinowa niewydolność serca:
  • brak: 0 pkt
  • postać łagodna (obrzęki podudzi): 5 pkt
  • postać umiarkowana (trzeszczenia u podstawy płuc): 10 pkt
  • postać ciężka (obrzęk płuc): 15 pkt.
• Dysfunkcja przewodu pokarmowego/wątroby:
  • brak: 0 pkt
  • umiarkowana (biegunka, ból w jamie brzusznej, nudności, wymioty): 10 pkt
  • ciężka (żółtaczka): 20 pkt.
• Objawy ze strony układu nerwowego:
  • brak: 0 pkt
  • łagodne (pobudzenie): 10 pkt
  • umiarkowane (majaczenie, psychoza, nasilona senność): 20 pkt
  • ciężkie (napad drgawek, śpiączka): 30 pkt.
• Czynniki ryzyka przełomu tarczycowego:
  • brak: 0 pkt
  • tak: 10 pkt.

Ocena

• ≥45 pkt.: przełom tarczycowy bardzo prawdopodobny.
• 25–44 pkt: zagrożenie przełomem tarczycowym.
• <25 pkt: przełom tarczycowy mało prawdopodobny.²

Diagnostyka różnicowa

• Nadczynność tarczycy, kontrolowana.
• Hipertermia złośliwa.
• Inne ostre zaburzenia metaboliczne.
• Sepsa.
• Przełom nadciśnieniowy.
• Toksyczne działanie sympatykomimetyków (np. amfetamina)

Wywiad lekarski

• Objawy kliniczne.
• Wcześniejsze leczenie chorób tarczycy.
• Występowanie chorób tarczycy w rodzinie.
• Ekspozycja na duże dawki jodu (np. amiodaron, radiologiczne środki kontrastowe).
• Czynnik ryzyka rozwoju przełomu tarczycowego możliwy do ustalenia (np. infekcja, choroby współistniejące).

Badanie fizykalne

• Gorączka.
• Objawy ze strony układu krążenia (np. tachykardia, zaburzenia rytmu, obrzęk podudzi, trzeszczenia u podstawy płuc, poszerzenie żył szyjnych).
• Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (pobudzenie, splątanie, nasilona senność, utrata przytomności).⁴
• Wole, guzki w tarczycy, szmer naczyniowy nad tarczycą.
• Drżenie rąk, osłabienie siły mięśniowej.
• Wilgotna i ciepła skóra, perfuzja obwodowa.
• Objawy odwodnienia.

Badania laboratoryjne

• Zmniejszone stężenie TSH, zwiększone stężenie wolnej tyroksyny (fT4), zwiększone stężenie wolnej trijodotyroniny (fT3).
  • Uwaga: stężenia hormonów tarczycy nie muszą być bardzo zwiększone!
• Inne nieprawidłowe, ale niespecyficzne wyniki badań laboratoryjnych mogą obejmować łagodną hiperglikemię, hiperkalcemię, podwyższony poziom transaminaz i bilirubiny, leukocytozę lub leukopenię.⁵
• U wszystkich kobiet w wieku rozrodczym należy wykonać test ciążowy w ramach wstępnej diagnostyki.²

Wskazanie do skierowania do hospitalizacji

• Przy podejrzeniu przełomu tarczycowego pacjenci powinni zostać natychmiast przyjęci do szpitala, często mogą wymagać hospitalizacji w oddziale intensywnego nadzoru i terapii.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• Przełom tarczycowy jest stanem zagrożenia życia. Należy niezwłocznie rozpocząć leczenie. Chory wymaga leczenia w warunkach szpitalnych na oddziale intensywnej opieki medycznej.
• Agresywne leczenie przełomu tarczycowego, oprócz intensywnego leczenia wspomagającego i leczenia przyczyny/choroby podstawowej, polega na hamowaniu każdego farmakologicznie dostępnego etapu wytwarzania, uwalniania i działania hormonów tarczycy.

Leczenie farmakologiczne

1. Blokada syntezy i wydzielania hormonów tarczycy

• Hamowanie syntezy hormonów tarczycy przez leki przeciwtarczycowe
  
  • tiamazol dożylnie (40–80 mg 3 x dziennie) lub doustnie lub przez zgłębnik dożołądkowy 30 mg 4 x dziennie (niektórzy eksperci zalecają stosowanie mniejszych dawek – dożylnie 30 mg/d lub doustnie 60 mg/d) lub zamiennie
  • propylotiouracyl doustnie lub przez zgłębnik dożołądkowy, dawka nasycająca: 500–1000 mg, następnie 250 mg co 4 godziny (łącznie 1500 mg/dobę)
    • hamuje nie tylko syntezę hormonów tarczycy, ale również obwodową konwersję T4 do T3.
• Hamowanie wychwytu jodków w tarczycy (w indukowanej jodem nadczynności tarczycy)
  • nadchloran sodu (irenat).
• Hamowanie uwalniania hormonów tarczycy (jeżeli przełom nie jest spowodowany ekspozycją na jod)
  • roztwór Lugola (5% roztwór jodku potasu) 
    • podanie co najmniej 1 godzinę po pierwszym podaniu leku tyreostatycznego.
• Cholestyramina w dawce 4 g trzy razy na dobę (import docelowy); lek ten zwiększa klirens hormonów tarczycy poprzez blokowanie krążenia jelitowo-wątrobowego, zastosowanie (off-label).²
• Tyroidektomia w stanie nagłym
  • w ciężkich przebiegach przy niepowodzeniu leczenia zachowawczego.

2. Leczenie objawów ogólnych (postępowanie wspomagające)

• Obniżanie temperatury ciała
  • leki przeciwgorączkowe – paracetamol (nie należy stosować salicylanów)
  • ochładzanie metodami fizycznymi (zimne okłady).
• Monitorowanie parametrów życiowych i diurezy.
• Odpowiednia podaż kalorii (ewentualnie wysokokaloryczne żywienie pozajelitowe).
• Wyrównanie zaburzeń wodno–elektrolitowych
  • dożylne podawanie płynów, szczególnie w przypadku wysokiej gorączki.
• Tlenoterapia, wspomaganie oddychania na oddziale intensywnej terapii.
• Profilaktyka choroby zakrzepowo–zatorowej.
• Leki sedatywne i przeciwdrgawkowe – w razie potrzeby
  • rozważyć podanie chlorpromazyny 50–100 mg domięśniowo; powoduje również obniżenie temperatury ciała.
• Glikokortykosteroidy (np. hydrokortyzon dożylnie, początkowo 300 mg, potem 100 mg 3 x dziennie).
• Beta blokery – w przypadku tachykardii
  • propranolol 60–80 mg co 4 godziny
  • jeśli pacjent jest niestabilny lub nie może przyjmować leków doustnie: 
    • propranolol: 1–3 mg, maks. szybkość podawania 1 mg/min dożylnie; wlew z szybkością 1–3 mg/h
    • labetalol: 5–20 mg dożylnie w ciągu 2 minut.
• Migotanie przedsionków często występuje w przebiegu przełomu tarczycowego; decyzje dotyczące leczenia przeciwkrzepliwego opierać na ocenie ryzyka udaru (CHA2DS2-VASc) i ryzyka krwawienia; często rytm zatokowy powraca po uzyskaniu eutyreozy.
• Unikać aspiryny, ponieważ może zwiększać poziom krążących hormonów tarczycy.
• Rozważyć wsparcie żywieniowe, w tym uzupełnianie niedoborów witamin (np. tiaminy).²
• U pacjentów z ciężką, oporną na leczenie tyreotoksykozą lub utrzymującą się mimo zastosowania maksymalnego leczenia farmakologicznego niewydolnością wielonarządową można rozważyć plazmaferezę (terapeutyczną wymianę osocza).

3. Blokowanie obwodowego działania hormonów tarczycy

•  Propylotiouracyl, glikokortykosteroidy, propranolol.

4. Leczenie choroby, która była przyczyną wystąpienia przełomu tarczycowego

• Przyczyna powinna zostać rozpoznana i odpowiednio leczona.
• Antybiotykoterapia dożylna (przy podejrzeniu zakażenia/zapobiegawczo).

5. Dalsze postępowanie

• Przebyty przełom tarczycowy jest wskazaniem do kwalifikacji chorego do radykalnego leczenia nadczynności tarczycy
  • leczenie jodem radioaktywnym
  • operacja usunięcia tarczycy.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Często dramatyczny przebieg.
• Większość pacjentów, którzy przeżyli przełom tarczycowy, przy odpowiednim leczeniu uzyskuje stabilizację w ciągu pierwszych 24 godzin.

Powikłania

• Powikłania zakrzepowo–zatorowe są częste i przyczyniają się do wysokiej śmiertelności w przebiegu przełomu tarczycowego.
• Zawał mięśnia–sercowego z powodu zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen w przypadku tachykardii.

Rokowanie

• Śmiertelność jest wysoka i wynosi 10–30%.⁶
• Badanie we Francji obejmujące kohortę 92 pacjentów z potwierdzonym przełomem tarczycowym wymagającym leczenia w ramach intensywnej terapii (OIT) wykazało śmiertelność na oddziale wynoszącą 17%, a śmiertelność po 6 miesiącach 22%.⁷