Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Przełom tarczycowy

Streszczenie

  • Definicja: Zagrażające życiu zaburzenie metaboliczne spowodowane nierozpoznaną lub niewystarczająco leczoną nadczynnością tarczycy, w przebiegu którego po zadziałaniu dodatkowego czynnika wyzwalającego dochodzi do gwałtownego nasilenia objawów nadczynności tarczycy, załamania homeostazy ustrojowej i niewydolności wielonarządowej.
  • Epidemiologia: Zapadalność 0,8–1,4 przypadków na 100 000 osób.
  • Objawy: Główne objawy to gorączka, objawy ze strony układu sercowo–naczyniowego (np. kołatanie serca i tachykardia, niewydolność serca), ośrodkowego układu nerwowego (pobudzenie, majaczenie, śpiączka) i układu pokarmowego (biegunka, wymioty, ból brzucha, żółtaczka).
  • Badanie fizykalne: Mogą występować wole, drżenie rąk, wilgotna i ciepła skóra, zaburzenia poznawcze i utrata przytomności.
  • Diagnostyka: Rozpoznanie przełomu tarczycowego opiera się na kryteriach klinicznych. Oznaczenie stężenia hormonów tarczycy ma wartość pomocniczą.
  • Leczenie: Należy niezwłocznie rozpocząć intensywne, wielokierunkowe leczenie. Chory wymaga leczenia w warunkach szpitalnych.

Informacje ogólne

Definicja

  • Przełom tarczycowy jest rzadkim, ale zagrażającym życiu powikłaniem nadczynności tarczycy1, w przebiegu którego dochodzi do gwałtownego nasilenia objawów nadczynności tarczycy.
  • Może wystąpić u osób z nieleczoną (nierozpoznaną) lub niewystarczająco leczoną nadczynnością tarczycy po zadziałaniu dodatkowego czynnika wyzwalającego.
  • Przyczyna nadczynności tarczycy u chorych z przełomem tarczycowym może być różna – najczęściej w przebiegu choroba Gravesa–Basedowa, może wystąpić też u chorych z wolem guzkowym toksycznym lub gruczolakiem autonomicznym.
  • Czynnikiem inicjującym może być infekcja, ciężka choroba współistniejąca, zabieg chirurgiczny, podanie jodu (np. środków kontrastowych, amiodaronu).

Epidemiologia

  • Rzadko; zapadalność 0,8–1,4 na 100 000 osób.

Czynniki ryzyka

  • Do rozwoju przełomu tarczycowego może dojść u osoby z nieleczoną (nierozpoznaną) lub niedostatecznie leczoną nadczynnością tarczycy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa (najczęściej), wola guzkowego toksycznego lub gruczolaka autonomicznego, po zadziałaniu czynnika wyzwalającego.
  • Czynnikiem inicjującym rozwój przełomu tarczycowego może być np.:
    • infekcja (najczęściej)
    • zabieg chirurgiczny
    • uraz
    • badania obrazowe z użyciem środków kontrastowych zawierających jod
    • ciężka choroba współistniejąca (np. cukrzycowa kwasica ketonowa, ostra niewydolność krążenia, zatorowość płucna)
    • podanie preparatów jodowych (np. środków kontrastowych, amiodaronu).

ICD–10

  • E05.5 Przełom tarczycowy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie przełomu tarczycowego opiera się wyłącznie na kryteriach klinicznych.
  • Główne objawy to gorączka, objawy ze strony układu sercowo–naczyniowego (np. kołatanie serca i tachykardia, niewydolność serca), ośrodkowego układu nerwowego (pobudzenie, majaczenie, senność, drgawki, śpiączka) i układu pokarmowego (biegunka, wymioty, ból brzucha, żółtaczka).
  • Oznaczenie stężenia hormonów tarczycy ma wartość pomocniczą, ponieważ stężenia fT4 i fT3 w przełomie tarczycowym są często podobne do stwierdzanych w niepowikłanej tyreotoksykozie.
  • Do oceny ryzyka wystąpienia i rozpoznania przełomu tarczycowego wykorzystuje się skalę punktową Burcha–Wartofsky'ego (ocena stopnia nasilenia objawów klinicznych).
  • U pacjentów z rozpoznaną nadczynnością tarczycy należy zawsze ocenić, czy gorączka nie jest objawem rozpoczynającego się przełomu tarczycowego.
    • W przypadku nadczynności tarczycy leczonej tyreostatykami, u chorych z gorączką należy także wziąć pod uwagę rzadką reakcję niepożądaną w postaci agranulocytozy.

Skala punktowa Burcha–Wartofsky'ego

  • Wysoka czułość, ale ograniczona swoistość.2

Kryteria – punktacja oparta na zdefiniowanych parametrach klinicznych

  • Temperatura ciała:
    • 38,0–38,5°C: 5 pkt
    • 38,6–39,0°C: 10 pkt
    • 39,1–39,5°C: 15 pkt
    • 39,6–40°C: 20 pkt
    • 40,1–40,6°C: 25 pkt
    • >40,6°C: 30 pkt.
  • Częstość akcji serca:
    • 90–109: 5 pkt
    • 110–119: 10 pkt
    • 120–129: 15 pkt
    • 130–139: 20 pkt
    • ≥140: 25 pkt.
  • Migotanie przedsionków:
    • nie: 0 pkt
    • tak: 10 pkt.
  • Zastoinowa niewydolność serca:
    • nie: 0 pkt
    • postać łagodna (obrzęki podudzi): 5 pkt
    • postać umiarkowana (trzeszczenia u podstawy płuc): 10 pkt
    • postać ciężka (obrzęk płuc): 20 pkt.
  • Dysfunkcja przewodu pokarmowego/wątroby:
    • nie: 0 pkt
    • umiarkowana (biegunka, ból w jamie brzusznej, nudności, wymioty): 10 pkt
    • ciężka (żółtaczka): 20 pkt.
  • Objawy ze strony układu nerwowego:
    • nie: 0 pkt
    • łagodne (pobudzenie): 10 pkt
    • umiarkowane (majaczenie, psychoza, nasilona senność): 20 pkt
    • ciężkie (napad drgawek, śpiączka): 30 pkt.
  • Obecne czynniki ryzyka predysponujące do rozwoju przełomu:
    • nie: 0 pkt
    • tak: 10 pkt.

Ocena

  • ≥45 pkt.: przełom tarczycowy bardzo prawdopodobny.
  • 25–44 pkt: zagrożenie przełomem tarczycowym.3

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Objawy kliniczne.
  • Wcześniejsze leczenie chorób tarczycy.
  • Występowanie chorób tarczycy w rodzinie.
  • Ekspozycja na duże dawki jodu (np. amiodaron, radiologiczne środki kontrastowe).
  • Czynnik ryzyka rozwoju przełomu tarczycowego możliwy do ustalenia (np. infekcja, choroby współistniejące).

Badanie fizykalne

  • Gorączka.
  • Objawy ze strony układu krążenia (np. tachykardia, zaburzenia rytmu, obrzęk podudzi, trzeszczenia u podstawy płuc).
  • Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (pobudzenie, splątanie, nasilona senność, utrata przytomności).4
  • Wole, guzki w tarczycy, szmer naczyniowy nad tarczycą.
  • Drżenie rąk.
  • Wilgotna i ciepła skóra.
  • Objawy odwodnienia.

Badania laboratoryjne

  • Zmniejszone stężenie TSH, zwiększone stężenie wolnej tyroksyny (fT4), zwiększone stężenie wolnej trijodotyroniny (fT3).
    • Uwaga: stężenia hormonów tarczycy nie muszą być bardzo zwiększone!
  • Inne nieprawidłowe, ale niespecyficzne wyniki badań laboratoryjnych mogą obejmować łagodną hiperglikemię, hiperkalcemię, podwyższony poziom transaminaz, leukocytozę lub leukopenię.5

Wskazanie do skierowania do hospitalizacji

  • Przy podejrzeniu przełomu tarczycowego pacjenci powinni zostać natychmiast przyjęci do szpitala, często mogą wymagać hospitalizacji w oddziale intensywnego nadzoru i terapii.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

  • Przełom tarczycowy jest stanem zagrożenia życia. Należy niezwłocznie rozpocząć leczenie. Chory wymaga leczenia w warunkach szpitalnych na oddziale intensywnej opieki medycznej.
  • Agresywne leczenie przełomu tarczycowego, oprócz intensywnego leczenia wspomagającego i leczenia przyczyny/choroby podstawowej, polega na hamowaniu każdego farmakologicznie dostępnego etapu wytwarzania i działania hormonów tarczycy.

Leczenie farmakologiczne

1. Blokada syntezy i wydzielania hormonów tarczycy

  • Hamowanie syntezy hormonów tarczycy przez leki przeciwtarczycowe
    • tiamazol dożylnie (40–80 mg 3 x dziennie) lub doustnie lub przez zgłębnik dożołądkowy 30 mg 4 x dziennie (niektórzy eksperci zalecają stosowanie mniejszych dawek – dożylnie 30 mg/d lub doustnie 60 mg/d) lub zamiennie
    • propylotiouracyl doustnie lub przez zgłębnik dożołądkowy.
  • Hamowanie wychwytu jodków w tarczycy (w indukowanej jodem nadczynności tarczycy)
    • nadchloran sodu (irenat).
  • Hamowanie uwalniania hormonów tarczycy (jeżeli przełom nie jest spowodowany ekspozycją na jod)
    • roztwór Lugola (5% roztwór jodku potasu) 
      • podanie co najmniej 1 godzinę po pierwszym podaniu leku tyreostatycznego.
  • Tyroidektomia w stanie nagłym
    • w ciężkich przebiegach przy niepowodzeniu leczenia zachowawczego.

2. Leczenie objawów ogólnych (postępowanie wspomagające)

  • Obniżanie temperatury ciała
    • leki przeciwgorączkowe – paracetamol (nie należy stosować salicylanów)
    • ochładzanie metodami fizycznymi (zimne okłady).
  • Monitorowanie parametrów życiowych i diurezy.
  • Odpowiednia podaż kalorii (ewentualnie wysokokaloryczne żywienie pozajelitowe).
  • Wyrównanie zaburzeń wodno-–elektrolitowych
    • dożylne podawanie płynów, szczególnie w przypadku wysokiej gorączki.
  • Tlenoterapia, wspomaganie oddychania na oddziale intensywnej terapii.
  • Profilaktyka choroby zakrzepowo–zatorowej.
  • Leki sedatywne i przeciwdrgawkowe – w razie potrzeby.
  • Glikokortykosteroidy (np. hydrokortyzon dożylnie, początkowo 300 mg, potem 100 mg 3 x dziennie).
  • Beta blokery – w przypadku tachykardii (np. propranolol dożylnie lub doustnie).

3. Blokowanie obwodowego działania hormonów tarczycy

  •  Propylotiouracyl, glikokortykosteroidy, propranolol (w dawce >160 mg/d).

4. Leczenie choroby, która była przyczyną wystąpienia przełomu tarczycowego

  • Przyczyna ryzyka powinna zostać rozpoznana i odpowiednio leczona.
  • Antybiotykoterapia dożylna (przy podejrzeniu zakażenia/zapobiegawczo).

5. Dalsze postępowanie

  • Przebyty przełom tarczycowy jest wskazaniem do kwalifikacji chorego do radykalnego leczenia nadczynności tarczycy
    • leczenie jodem radioaktywnym
    • operacja usunięcia tarczycy.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Często dramatyczny przebieg.
  • Większość pacjentów, którzy przeżyli przełom tarczycowy, wykazuje przy odpowiednim leczeniu stabilizację w ciągu pierwszych 24 godzin.

Powikłania

  • Powikłania zakrzepowo-–zatorowe są częste i przyczyniają się do wysokiej śmiertelności w przebiegu przełomu tarczycowego.
  • Zawał mięśnia–sercowego z powodu zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen w przypadku tachykardii.

Rokowanie

  • Śmiertelność jest wysoka i wynosi 10–30%.6

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Lee S.L. Hyperthyroidism. Medscape, 19.10.2020, emedicine.medscape.com
  2. Burch H.B., Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm, Endocrinol Metab Clin North Am 1993, 22: 263-77, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Gajewski P., Jaeschke R.(Red) Interna Szczeklika 2023. Medycyna Praktyczna 2023.
  4. Ngo S.Y., Chew H.C. When the storm passes unnoticed--a case series of thyroid storm. Resuscitation 2007, 73(3): 485, PubMed
  5. Nayak B., Burman K. Thyrotoxicosis and thyroid storm, Endocrinol Metab Clin North Am 2006, 35(4): 663, PubMed
  6. Akamizu T., Satoh T., Isozaki O., et al. Diagnostic criteria, clinical features, and incidence of thyroid storm based on nationwide surveys, Thyroid 2012, 22(7):661, PubMed

Opracowanie

  • Aleksandra Gilis–Januszewska (recenzent)
  • Adam Windak (redaktor)
  • Lino Witte (recenzent/redaktor)
  • Caroline Beier (recenzent/redaktor)
Thyreotoxische Krise
Brak równowagi metabolicznej; Nadczynność tarczycy; Leki przeciwtarczycowe; Przełom tarczycowy; Nadmiar jodu; Środek kontrastowy; Basedow; Gruczolak autonomiczny; Tyreotoksykoza
Przełom tarczycowy
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zagrażające życiu zaburzenie metaboliczne spowodowane nierozpoznaną lub niewystarczająco leczoną nadczynnością tarczycy, w przebiegu którego po zadziałaniu dodatkowego czynnika wyzwalającego dochodzi do gwałtownego nasilenia objawów nadczynności tarczycy, załamania homeostazy ustrojowej i niewydolności wielonarządowej.
Endokrynologia/Diabetologia
Przełom tarczycowy
/link/8925ecdc165440bbab93353a17a7e774.aspx
/link/8925ecdc165440bbab93353a17a7e774.aspx
przelom-tarczycowy
SiteDisease
Przełom tarczycowy
K.Reinhardt@gesinform.de
m.parol@konsylium24.pl
pl
pl
pl