Informacje ogólne

Definicja

• Termin rak tarczycy jest używany do opisania grupy heterogennych, złośliwych nowotworów, które mogą powstać z różnych typów komórek tarczycy.
• Zróżnicowane raki tarczycy powstają z nabłonka komórek pęcherzykowych tarczycy i stanowią większość (>90%) wszystkich przypadków raka tarczycy.
  • Są to raki brodawkowate lub pęcherzykowe.
  • Tendencja do rozrostu i przerzutów jest niska.
• Raki rdzeniaste należą do grupy guzów neuroendokrynnych.¹
  • Pochodzą z komórek okołopęcherzykowych C tarczycy.
  • Występują w 75% w postaci sporadycznej oraz w 25% w postaci dziedzicznej (może być izolowana lub wchodzić w skład zespołu MEN (mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza) typu 2A lub 2B.
• Raki anaplastyczne występują rzadko, ale wykazują silną tendencję do rozrostu i są jednymi z najbardziej agresywnych typów ludzkiego raka.²
  • Pochodzą z komórek pęcherzykowych.
  • Prawie nie przypominają oryginalnych komórek, nie wchłaniają jodu i nie wytwarzają już tyreoglobuliny.
• Stopień zaawansowania raka tarczycy określa się zgodnie z systemem klasyfikacji TNM:
  • T: wielkość i rozprzestrzenienie/naciekanie guza pierwotnego
  • N: występowanie przerzutów do węzłów chłonnych
  • M: ewentualne przerzuty odległe.

Klasyfikacja

• Rak brodawkowaty (zróżnicowany).
• Rak pęcherzykowy (zróżnicowany).
• Rak rdzeniasty (komórki C, wytwarzające kalcytoninę).
• Rak anaplastyczny (niezróżnicowany).

Epidemiologia

• Guzki tarczycy (wyczuwalne palpacyjnie oraz zmiany ogniskowe niewyczuwalne palpacyjnie) w tarczycy są powszechne, nawet 70% populacji ma zmiany ogniskowe tarczycy uwidocznione w badaniu USG, częściej na obszarach z niedoborem jodu, u kobiet i coraz częściej w starszym wieku.³
• Niewielki odsetek zmian ogniskowych wykazuje rozrost komórek złośliwych, głównie zróżnicowanych raków brodawkowatych.
  • Większość tzw. mikroraków (≤1 cm w największym wymiarze) nie będzie miało znaczenia klinicznego dla pacjentów w ciągu ich życia.⁴
• Rak tarczycy jest najczęstszym nowotworem endokrynnym i stanowi około 2,5% wszystkich nowotworów złośliwych u ludzi.²
• W Polsce w ciągu roku rozpoznaje się 1500–1800 nowych zachorowań na raka tarczycy.
• Stosunek kobiet do mężczyzn: 3–4:1
• Mediana wieku w momencie rozpoznania raka zróżnicowanego wynosi 45 lat.
• Rokowanie w zróżnicowanym raku tarczycy jest bardzo dobre. Dziesięcioletnie przeżycie w raku brodawkowatym osiąga 90% pacjentów, a w raku pęcherzykowym 85–90%. Ryzyko nawrotu jest największe w ciągu pierwszych 5 lat od rozpoznania.⁵
• W przypadku raków anaplastycznych przeżycie całkowite to zazwyczaj 6–12 miesięcy. Mniej niż 10% chorych przeżywa rok.⁵

Częstość występowania²

• Raki brodawkowate (raki zróżnicowane)
  • Są najczęstsze i stanowią 80–90% przypadków.
• Raki pęcherzykowe (raki zróżnicowane)
  • Stanowią 10–15% przypadków.
• Raki rdzeniaste (raki z komórek C)
  • Wywodzą się z komórek C i stanowią około 5% wszystkich raków tarczycy.²
• Raki anaplastyczne (niezróżnicowane)
  • Stanowią około <2% przypadków i występują prawie wyłącznie u starszych pacjentów (średni wiek zachorowania 55–65 lat).²
  • Około połowa przypadków to raki wtórnie zróżnicowane.

Wzrost zachorowań na raki tarczycy²

• W ostatnich latach na całym świecie odnotowano wzrost częstości występowania raka tarczycy.
• Dotyczy to głównie mikroraków brodawkowatych.
  • Nie wykryto większej liczby innych typów histologicznych.
• Wzrost wynika prawdopodobnie z dokładniejszych metod diagnostycznych (USG, biopsja aspiracyjna cienkoigłowa), a nie z rzeczywistego wzrostu zapadalności.
• Obecnie 60–80% wszystkich przypadków raka tarczycy to tak zwane mikrobrodawkowate raki tarczycy, które w większości przypadków nie staną się klinicznie istotne za życia pacjenta.⁴
• Jedynym pewnym, choć stosunkowo rzadko występującym, środowiskowym czynnikiem ryzyka powstania raka tarczycy, jest narażenie na promieniowanie jonizujące, zwłaszcza w dzieciństwie.
  • Narażenie na jod radioaktywny, np. po katastrofie reaktora jądrowego w Czarnobylu, spowodowało wzrost ryzyka zachorowania na raka tarczycy wśród mieszkańców ówczesnych republik radzieckich.
  • Ryzyko zwiększa też przebyta radioterapia w przypadku, gdy tarczyca znajdowała się w obszarze oddziaływania promieni.

Czynniki predysponujące

• Wcześniejsze naświetlanie szyi i głowy, np. podczas leczenia nowotworu złośliwego w dzieciństwie.⁶
• Promieniowanie jonizujące, np. podczas awarii reaktorów²
  • Znaczący wzrost zachorowań na raka brodawkowatego tarczycy, zwłaszcza u dzieci w okolicach Czarnobyla po awarii reaktora w 1986 r. z powodu narażenia na jod radioaktywny.
  • Profilaktyczne przyjmowanie tabletek jodu może w pewnym stopniu mieć działanie ochronne.
• Czynniki genetyczne w rozwoju raka rdzeniastego tarczycy
• Wykrywalna jest mutacja w genie RET (protoonkogen).
• Mutacje są dziedziczone w sposób autosomalny dominujący i prowadzą do powstania nowotworu złośliwego o współczynniku zachorowalności wynoszącym prawie 100%.
• W rodzinach, w których wystąpiła choroba, zaleca się wykonywanie badań przesiewowych od wczesnego dzieciństwa.⁷

ICD–10

• C73 Nowotwór złośliwy tarczycy.
• C75 Nowotwór złośliwy innych gruczołów wydzielania wewnętrznego i struktur pokrewnych.
  • C75.0 Przytarczyce.
  • C75.8 Zajęcie wielu gruczołów wydzielania wewnętrznego, umiejscowienie nieokreślone.
  • C75.9 Gruczoł wydzielania wewnętrznego, nieokreślony.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Badanie fizykalne szyi, tarczycy i węzłów chłonnych
  • Rak tarczycy objawia się jako twardy guz w okolicy tarczycy, który może być wyczuwalny palpacyjnie.
  • Podstawowym badaniem diagnostycznym jest badanie USG.
• Zmiany ogniskowe w tarczycy są częste (do 50–70% populacji, w zależności od wieku), ale ze wszystkich guzków tarczycy tylko około 5% stanowią komórki złośliwe. Spośród nich do 80% to klinicznie nieistotne mikroraki.
  • Inne metody diagnostyczne: scyntygrafia, cytologia aspiracyjna, biopsja cienkoigłowa.
• Czasami przypadkowo znalezione podczas innego badania w tym obszarze (TK/RM szyi lub karku, USG tętnic szyjnych) wymagają wykonania celowanego badania USG gruczołu tarczowego.
• Anaplastyczny rak tarczycy jest guzem szybko rosnącym i zwykle od momentu rozpoznania objawia się jako duży, wyczuwalny palpacyjnie guz lub obrzęk w okolicy szyi.²
  • Często występują powikłania już w momencie rozpoznania (30–50% pacjentów): zespoły uciskowe, porażenie nerwu krtaniowego, pakiety przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych szyjnych oraz przerzuty odległe.

Problem diagnostyczny z guzkami tarczycy/niebezpieczeństwo nadmiernej wykrywalności 

• USG, scyntygrafia ani cytologia/biopsja cienkoigłowa nie są w stanie z całą pewnością wykryć raka tarczycy w zmianie ogniskowej/guzku tarczycy i mogą co najwyżej zasygnalizować jego obecność.
• Z punktu widzenia lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej ważny jest wywiad lekarski (Tendencja do wzrostu? Dolegliwości? Przypadki choroby w rodzinie? Ekspozycja na promieniowanie?) oraz badanie fizykalne (Węzły chłonne? Jednorodność? Ruchomość?).
• Zdecydowana większość guzków tarczycy to zmiany łagodne lub nieistotne pod względem klinicznym mikroraki brodawkowate, które nie mają wpływu na zwiększoną śmiertelność. Częstość ich wykrywania istotnie zwiększyła się w ostatnich latach ze względu na łatwy dostęp do diagnostyki ultrasonograficznej.⁴
• Dyskusyjne jest, czy należy wykonywać badanie przesiewowe USG tarczycy osobom bez rodzinnego wywiadu w kierunku raka tarczycy, historii napromieniania głowy i szyi w przeszłości oraz bez współwystępowania innych chorób tarczycy.
• Tylko nieliczne zmiany ogniskowe wykryte w badaniu USG tarczycy wymagają dalszej diagnostyki – biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej celowanej (BACC) ewentualnie scyntygrafii.
• W przypadku wykrycia zmiany ogniskowej w tarczycy, wykonywanie kontrolnych badań USG (początkowo raz na pół roku, następnie co roku, a później w odstępach od 2 do 5 lat) może uspokoić pacjenta oraz osobę badającą.
• Po odpowiednim przyporządkowaniu zmiany ogniskowej według klasyfikacji EU–TIRADS–PL, należy podjąć decyzję co do zasadności dalszej diagnostyki.

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie tarczycy.
• Wole guzkowe.

Wywiad 

• Raki zróżnicowane
  • Mogą być wyczuwalne palpacyjnie w postaci niebolesnego guzka w okolicy tarczycy.
• Raki rdzeniaste
  • Ze względu na wytwarzanie serotoniny, katecholamin i innych hormonalnie aktywnych peptydów, mogą powodować biegunkę, zmęczenie i inne objawy.⁸
• Raki anaplastyczne
  • Szybki miejscowy wzrost guzka tarczycy. 
  • Wykrywalne powiększenie pakietów węzłów chłonnych na szyi, obecność przerzutów odległych.
  • Zespoły uciskowe, zespół żyły głównej górnej, duszność.
  • Porażenie nerwu krtaniowego, chrypka, zmiana barwy głosu.

Badanie fizykalne

• Lity, niebolesny guz.
• Możliwe miejscowe powiększenie węzłów chłonnych.

Badania w gabinecie lekarza rodzinnego

• Badanie fizykalne tarczycy i szyi.
• Badanie USG.
• Badania laboaratoryjne: TSH, fT3, fT4.
• Badania dodatkowe dostępne w ramach ścieżki endokrynologicznej Opieki Koordynowanej: anty–TPO, anty–TG, TRAb oraz BACC – biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana.

USG

• Badanie USG powinno zawierać opis miąższu tarczycy – jego echogeniczność, echostrukturę, unaczynienie, wielkość gruczołu tarczowego oraz obecność (lub brak) zmian ogniskowych.
• Ocena okolicznych węzłów chłonnych oraz ich charakteru i określenie zmian „podejrzanych o złośliwość”, wymagających dalszych badań w postaci biopsji cienkoigłowej lub badań histologicznych.
• Każda wykryta zmiana ogniskowa wykryta w USG powinna być poddana ocenie ryzyka złośliwości według klasyfikacji EU–TIRADS–PL.

Klasyfikacja EU–TIRADS–PL

• Ryzyko raka tarczycy jest zbliżone u osób z mnogimi ogniskami w tarczycy i u chorych z pojedynczą zmianą ogniskową.
• Oprócz USG tarczycy i kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej w ostatnich latach w ramach diagnostyki różnicowej wola guzkowego coraz częściej wykorzystuje się elastografię.⁹
  
  • Nowotwory złośliwe tarczycy wyróżniają się odmienną konsystencją tkanki, której zmniejszoną spoistość można stwierdzić w toku badania elastograficznego.¹⁰

BACC

• Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana (BACC) – jest dostępna w POZ w ramach ścieżki endokrynologicznej Opieki Koordynowanej.
• Zmiany ogniskowe tarczycy powinny być kwalifikowane na podstawie skali EU–TIRADS–PL.
• Jeżeli ogniska są mnogie, należy każde osobno poddać ocenie ryzyka zgodnie ze skalą EU–TIRADS–PL. Zaleca się dokonywanie wyboru zmian do BACC zgodnie z najwyższym ryzykiem złośliwości według wyżej wymienionej skali, a nie według kryterium wielkości.
• Jeżeli zmiany są mnogie i podobne ultrasonograficznie oraz nie wykazują cech kwalifikujących do grupy wysokiego ryzyka złośliwości (EU–TIRADS–PL 5), dopuszcza się wykonanie biopsji tylko największej zmiany.
• Klasyfikację cytologiczną zmian bioptatowych należy przeprowadzać według klasyfikacji Bethesda z 2017 roku.¹⁰

Proponowana terminologia rozpoznań w BACC oparta na 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology.¹⁰

Badania laboratoryjne

Dostępne w POZ

• TSH, ewentualnie fT4.
• Przeciwciała przeciwtarczycowe (TRAb, anty–TPO i anty–TG) w celu wykluczenia zapalenia tarczycy (dostępne w ramach ścieżki endokrynologicznej Opieki Koordynowanej).

Dostępne w poradniach specjalistycznych

• Tyreoglobulina (TG) przy raku brodawkowatym i pęcherzykowym tarczycy
  • Również podwyższona w łagodnych zaburzeniach tarczycy.
  • Nadaje się do monitorowania przebiegu/nawrotu raka po całkowitej tyreoidektomii.
  • 10% raków tarczycy wytwarza przeciwciała anty–TG: oznaczanie prowadzi do fałszywie niskich wartości tyreoglobuliny, dlatego zawsze należy określić także przeciwciała przeciw tyreoglobulinie (anty–TG).
  • W przypadku przerzutów należy spodziewać się silnie podwyższonych wartości.
  • Po skutecznym leczeniu spodziewana jest normalizacja stężeń TG.
  • Brak normalizacji w przypadku przerzutów, które nie zostały usunięte.
  • Ponowny wzrost w przypadku nawrotów.
• Podwyższony poziom kalcytoniny w raku rdzeniastym tarczycy
  • Stężenie kalcytoniny >100 ng/l niemal jednoznacznie wskazuje na raka rdzeniastego tarczycy.
  • Należy jednak wykluczyć inne przyczyny podwyższenia poziomu kalcytoniny – rzadkie przypadki raka neuroendokrynnego wydzielającego kalcytoninę, szczególnie raka płuc. 
  • Kontrola pooperacyjna i kontrola nawrotów po operacji raka rdzeniastego.
  • Badania przesiewowe w rodzinie: 25% raków rdzeniastych jest spowodowanych przez MEN typu 2 (mnogą gruczolakowatość wewnątrzwydzielniczą).
  • Przy niejasnym podwyższeniu kalcytoniny pomocna może być ocena CEA (również często podwyższone w przypadku raków rdzeniastych tarczycy).

Diagnostyka nuklearna i radiologiczna 

• Scyntygrafia
  • Aktualnie nie jest standardowo przeprowadzanym badaniem w przypadku podejrzenia raka tarczycy.
  • Może określić, czy guzek jest „zimny” czy „gorący”.
  • Nowotwory złośliwe tarczycy mają zwykle obniżoną echogeniczność w badaniu USG (nie dotyczy to torbieli!) i są scyntygraficznie „zimne”.
  • Jeżeli zmiana kategorii IV według Bethesda w scyntygrafii okazuje się guzkiem autonomicznym („gorącym") można zastosować leczenie radiojodem ¹³¹I.
  • Zarówno badanie USG, jak i scyntygrafia, nie mogą z całą pewnością potwierdzić lub wykluczyć nowotworu złośliwego.
• Scyntygrafia całego ciała
  
  • Scyntygrafia całego ciała z użyciem jodu–131 (jodu radioaktywnego) służy do wykrycia lub wykluczenia pooperacyjnych pozostałości tkanki tarczycy, nawrotów i/lub przerzutów wychwytujących jod w przypadku raków zróżnicowanych (raku brodawkowatym i raku pęcherzykowym), a także przy słabo zróżnicowanym raku tarczycy.
  • Obecnie pomiar tyreoglobuliny (TG) odgrywa dominującą rolę w obserwacji po leczeniu operacyjnym raka tarczycy, natomiast scyntygrafia całego ciała może być wskazana również przy niezadowalających (podwyższonych) stężeniach Tg.
• TK, RM oraz USG jamy brzusznej
  • Badania te nie są standardowo wykonywane przy podejrzeniu/rozpoznaniu raka tarczycy. Mogą być przydatne do wykrycia rozległości zmiany pierwotnej, obecności przerzutów oraz określenia stopnia zaawansowania choroby.

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• W przypadku wykrycia zmiany ogniskowej zakwalifikowanej po BACC do kategorii IV, V lub VI według Bethesda, należy pacjenta skierować do poradni specjalistycznej endokrynologicznej celem wykonania dalszych badań. Zasadnym postępowaniem jest wystawienie pacjentowi karty DILO.
• W przypadku zmian w BACC z kategorii I lub III według Bethesda, biopsję należy powtórzyć, a w przypadku wątpliwości diagnostycznych skierować pacjenta do poradni endokrynologicznej.
• W przypadku podejrzenia raka anaplastycznego (szybki wzrost guzka, pakiety powiększonych okolicznych węzłów chłonnych), należy pacjenta skierować na pilną hospitalizację do ośrodka referencyjnego.

Leczenie

Cele leczenia

• Całkowita resekcja guza.
• Zniszczenie przerzutów.
• Unikanie nawrotów.

Raki zróżnicowane

• Wzrost guza ograniczony do tarczycy jest leczony kombinacją operacji i terapii jodem radioaktywnym.²
  
  • Napromienianie wiązkami zewnętrznymi jest stosowane tylko wtedy, gdy całkowite wycięcie chirurgiczne nie jest możliwe lub gdy guz ma jedynie niski wychwyt jodu radioaktywnego.³

Leczenie chirurgiczne

• U pacjentów z rakiem zróżnicowanym preferowaną metodą jest całkowita lub prawie całkowita tyreoidektomia.^2,8
• Aby zmniejszyć ryzyka powikłań pooperacyjnych preferuje się stosowanie w trakcie zabiegu neuromonitoringu celem identyfikacji nerwu krtaniowego wstecznego. Można korzystać również z metod detekcji przytarczyc w podczerwieni celem ich zachowania.¹⁰ 
• Całkowite usunięcie 1 płata z cieśnią jest dopuszczalnym postępowaniem u chorych z rakiem brodawkowatym w pojedynczej zmianie ogniskowej o średnicy ≤2 cm w stadium N0 oraz po uzyskaniu zgody pacjenta na takie postępowanie.
• Całkowite wtórne usunięcie tarczycy należy rozważyć, gdy rozpoznanie raka postawiono pooperacyjnie, a zakres operacji był mniejszy niż całkowite lub prawie całkowite wycięcie tarczycy. W indywidualnych przypadkach można odstąpić od takiego postępowania.
• Do najczęstszych powikłań po leczeniu operacyjnym należą niedoczynność przytarczyc oraz porażenie nerwu krtaniowego wstecznego. Oba powikłania mogą mieć charakter przemijający lub trwały.
• Badanie laryngologiczne powinno być wykonane przed i po każdej operacji tarczycy celem oceny fałdów głosowych i wskazań do leczenia ewentualnych powikłań.
• Bezpośrednio po operacji należy oznaczyć stężenie parathormonu celem prognozowania ryzyka niedoczynności przytarczyc.¹⁰

Leczenie pooperacyjne izotopem jodu promieniotwórczego (¹³¹I)

• Leczenie uzupełniające radiojodem stosuje się do leczenia raków zróżnicowanych tarczycy, zmniejsza ryzyko nawrotu oraz umożliwia długoterminową kontrolę leczenia za pomocą oznaczania tyreoglobuliny. Leczenie powinno być przeprowadzone do 12 miesięcy po leczeniu operacyjnym (optymalnie do 3 miesięcy).
• Celem leczenia jest zniszczenie resztek tkanki tarczycowej pozostałej po leczeniu operacyjnym (ablacja resztkowej tarczycy) oraz sterylizacja pozostałych ewentualnych mikroognisk raka w loży tarczycy, węzłach chłonnych oraz mikroprzerzutów odległych (leczenie uzupełniające).¹⁰
• Jest wskazane szczególnie dla pacjentów wysokiego ryzyka.²
  
  • Po tyreoidektomii terapię jodem radioaktywnym można również przeprowadzić w przypadku małych raków brodawkowatych tarczycy.
  • Jedynie po całkowitej tyreoidektomii można przeprowadzić terapię jodem radioaktywnym w przypadku minimalnie inwazyjnego raka pęcherzykowego tarczycy bez angioinwazji.
• W celu osiągnięcia maksymalnego wychwytu jodu radioaktywnego pożądane jest obniżenie stężenia hormonów tarczycy w takim stopniu, aby TSH wzrosło do >30 mU/l. Można to osiągnąć poprzez podanie rhTSH lub (rozwiązanie drugiego wyboru) miesięczną przerwę w przyjmowaniu L–tyroksyny.
• Każdorazowo po leczeniu radiojodem należy przeprowadzić scyntygrafię poterapeutyczną w celu stwierdzenia ognisk jodochwytnych w organizmie chorego.
• Po leczeniu radiojodem zalecane jest unikanie kobiet ciężarnych i dzieci przez okres zależny od podanej dawki ¹³¹I.
• Po terapii ¹³¹I wskazana jest antykoncepcja przez 6–12 miesięcy u kobiet i przez 4–6 miesięcy u mężczyzn.

Leczenie L–tyroksyną

• Po całkowitej lub prawie całkowitej tyreoidektomii konieczne jest wdrożenie dożywotniego leczenia substytucyjnego tyroksyną.
• Celem leczenia L–tyroksyną jest uzupełnienie brakujących hormonów (leczenie substytucyjne, TSH 0,5–2,0 mU/l) oraz zmniejszenie ryzyka nawrotu raka (leczenie supresyjne) ze względu na fakt, że TSH jest czynnikiem wzrostowym dla komórek raka tarczycy.
• Leczenie supresyjne (pełna supresja – stężenie TSH <0,1 mU/l; niepełna supresja – stężenie TSH w granicach 0,1–0,5 mU/l) wskazana jest u chorych z grup wysokiego ryzyka, lub gdy nie uzyskano doskonałej odpowiedzi na leczenie:
  
  • stymulowane stężenie TG >10ng/ml
  • stężenie TG podczas leczenia supresyjnego >1 ng/ml
  • wzrasta stężenie przeciwciał anty–TG.
• U wszystkich chorych po leczeniu raka tarczycy należy unikać wzrostu TSH >2,0 mU/l (za wyjątkiem sytuacji koniecznych do przeprowadzenia diagnostyki).¹⁰

Przy przerzutach

• Leczenie przerzutów zależy od rozległości i lokalizacji i obejmuje terapię jodem radioaktywnym oraz naświetlanie wiązką zewnętrzną.²

Chemioterapia

• Nie ma udowodnionych danych naukowych wskazujących na korzyści z zastosowania chemioterapii w rakach zróżnicowanych tarczycy.
• U chorych z zaawansowaną nieresekcyjną chorobą lub w przypadku mnogich przerzutów opornych na leczenie radiojodem możliwe jest zastosowanie terapii przy pomocy leków celowanych molekularnie (np. sorafenib lub lenwatynib). Decyzja o włączeniu takiego leczenia powinna być podejmowana przez zespół wielodyscyplinarny.

Inne raki

• Raki rdzeniaste
  • Przedoperacyjnie należy wykluczyć współistnienie guza chromochłonnego nadnerczy.¹⁰
  • Leczenie polega na całkowitej tyreoidektomii, zwłaszcza w przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku zespołów MEN.
  • Poza niewielkimi wyjątkami, w raku rdzeniastym standardowo przeprowadza się limfadenektomię centralną. W zaawansowanym raku z wysokim stężeniem kalcytoniny należy rozważyć obustronną limfadenektomię szyjną boczną.¹⁰ 
  • Teleradioterapia powinna być rozważona po operacjach nieradykalnych. Nie udowodniono natomiast skuteczności teleradioterapii po operacji radykalnej.¹⁰
  • Ponieważ komórki nowotworowe nie magazynują jodu, leczenie jodem radioaktywnym jest nieskuteczne.
  • Chemoterapia przynosi jedynie niewielkie korzyści.²
  • Chorzy wymagają jedynie substytucyjnych dawek L–tyroksyny.¹⁰
• Raki anaplastyczne
  • Leczenie ma głównie charakter paliatywny.
  • Rak anaplastyczny jest nowotworem rzadkim, przez to brak wystandaryzowanego leczenia.
  • Leczenie polega na połączeniu terapii radiacyjnej wiązką zewnętrzną, leczenia cytostatykami i chirurgii łagodzącej – zależy głównie od doświadczenia danego ośrodka.
  • Początkowo 40% pacjentów reaguje na leczenie, ale u większości dochodzi do miejscowych nawrotów.¹¹
  • Spośród różnych leków najskuteczniejsze wydaje się leczenie antracykliną i związkami platyny.¹⁰
  • Chorzy wymagają jedynie substytucyjnych dawek L–tyroksyny.¹⁰

Opieka paliatywna

• Ulga w zakresie:
  • bólu
  • nocnego niepokoju
  • zespołu przewlekłego zmęczenia
  • nudności i wymiotów
  • zaparć
  • złośliwej niedrożności przewodu pokarmowego
  • dolegliwości jamy ustnej
  • kacheksji i odwodnienia
  • trudności w oddychaniu
  • depresji
  • lęku
  • majaczenia.

Zapobieganie

• Unikanie promieniowania jonizującego, ewentualnie profilaktyka jodowa w przypadku naświetlania regionu głowy i szyi lub po awariach reaktora.
• U członków rodziny będących nosicielami mutacji raka rdzeniastego zaleca się wczesną profilaktyczną tyreoidektomię.⁸
  • Po zabiegu chirurgicznym należy nadal obserwować tych pacjentów i wykluczyć powstanie guza chromochłonnego.²
• Przesiewowe badanie USG tarczycy nie jest zalecane u osób starszych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Raki brodawkowate często tworzą przerzuty w miejscowych węzłach chłonnych, ale rzadko tworzą przerzuty odległe.
• Raki pęcherzykowe częściej tworzą przerzuty odległe.
• Raki rdzeniaste tworzą przerzuty miejscowe i uogólnione.
  • W momencie rozpoznania przerzuty są obecne już w 50% przypadków.
• W przypadku raka anaplastycznego śmiertelność wynosi blisko 100%.¹¹
  • Wskaźnik 5–letniego przeżycia wynosi zaledwie 10%.
  • Często dochodzi do rozległej inwazji miejscowej, a odległe przerzuty często tworzą się w płucach, opłucnej, kościach i mózgu.

Powikłania

• Ryzyko powikłań tyreotoksycznych
  • Nadmierne leczenie tyroksyną hamujące TSH może przyspieszyć rozwój osteoporozy, wywołać migotanie przedsionków i prowadzić do dysfunkcji serca (należy rozważyć dołączenie beta–blokera lub inhibitora konwertazy angiotensyny) i obniżonej jakości życia.
  • Zobacz także artykuł subkliniczna nadczynność tarczycy.
• Przerzuty lub nawroty mogą występować po długim czasie (>10–20 lat).

Rokowanie

• Dla raków zróżnicowanych
  • Względny wskaźnik 5–letniego przeżycia: mężczyźni 87%, kobiety 94%.
• Wskaźnik 5–letniego przeżycia dla raka anaplastycznego: 10%.¹⁰

Dalsze postępowanie

Raki zróżnicowane

• Krótkoterminowe monitorowanie przebiegu w przypadku raków zróżnicowanych²
  • W celu wykrycia i leczenia wczesnych nawrotów.
  • Zdecydowana większość miejscowych nawrotów rozwija się w ciągu 5 lat.
  • W rzadkich przypadkach miejscowe nawroty lub przerzuty występowały 20 lat po pierwszym leczeniu.
  • Po 3 miesiącach pomiar fT4, fT3 i TSH w celu oszacowania skuteczności leczenia supresyjnego TSH.
  • Po 6–12 miesiącach:
    • badanie fizykalne
    • USG szyi
    • podstawowa wartość TG
    • przeciwciała anty–TG
    • poziom TG stymulowany przez rhTSH (rekombinowany ludzki TSH stymuluje syntezę tyreoglobuliny w pozostałych tyreocytach)
    • scyntygrafia całego ciała.
  • 80% wszystkich pacjentów wykazuje całkowitą remisję na tym etapie i ma niskie ryzyko nawrotu (<1% w ciągu 10 lat).
  • Scyntygrafia: jeśli wyniki są prawidłowe, wartość predykcyjna dla braku nawrotów w ciągu kolejnych 10 lat wynosi około 90%. Jeśli 2 kolejne badania również dadzą wynik ujemny, wartość predykcyjna wzrasta do ponad 95%.¹²
• Długoterminowe monitorowanie przebiegu²
  • W przypadku pacjentów, u których osiągnięto remisję (po całkowitym wycięciu tarczycy i pooperacyjnym leczeniu ¹³¹I, u których występuje doskonała odpowiedź na leczenie), badanie potwierdzające uzyskanie remisji powinno wykonać się nie później niż po 3–5 latach od pierwszego potwierdzenia remisji.
  • Kryteria utrzymania remisji:
    
    • Badanie fizykalne nie wykazuje cech przetrwałej lub nawrotowej choroby.
    • Stężenie stymulowanego TG ≤1 ng/ml przy nieobecności anty–TG. 
    • Ujemny wynik USG szyi.
  • Inne badania nie są konieczne, o ile nie ma podejrzenia nawrotu choroby.
• Pacjenci, u których podejrzewa się przetrwałą chorobę (nie uzyskano pełnej biochemicznej odpowiedzi na leczenie), należy przeprowadzić badania kontrolne:
  • • co 6 miesięcy ocena dynamiki stężenia TG oraz USG szyi
    • w razie wzrostu TG: badania obrazowe – USG szyi oraz TK klatki piersiowej
    • rozważyć leczenie radiojodem przy wzroście stymulowanego TG >100 ng/ml.
• W przypadku raka zróżnicowanego z przerzutami²
  • Obrazowanie przy użyciu pozytonowej tomografii emisyjnej z użyciem radioznacznika 18F–fluorodeoksyglukozy (FDG–PET) może być przydatne diagnostycznie i prognostycznie, zwłaszcza gdy wzrostowi stężenia TG nie towarzyszy wykrycie zmian ogniskowych w scyntygrafii całego ciała, RM i TK.

Rak rdzeniasty

• Kalcytonina jest markerem przerzutów lub nawrotów.
  • Niskie poziomy kalcytoniny (poniżej granicy wykrywalności) są związane z lepszym przebiegiem choroby.²
  • Kalcytoninę należy oznaczyć w surowicy 2–3 miesiące po leczeniu chirurgicznym.¹³
  • Jeśli marker ten jest w normie, nawrót można wykryć z wysoką czułością poprzez pomiar kalcytoniny po stymulacji wapniem lub pentagastryną.^7,13
  • Przez pierwsze 2–3 lata kalcytoninę należy oznaczać co 6 miesięcy, a następnie co roku.²
  • Badanie USG szyi należy wykonywać co 6–12 miesięcy.²
  • Jeśli wartość kalcytoniny jest poniżej granicy wykrywalności, dalsza diagnostyka nie jest konieczna.²

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Rak tarczycy.

Ilustracje

Rak tarczycy w USG: guzek hipoechogeniczny, brak halo, mikrozwapnienia, niejednorodność (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Źródła

Wytyczne

• Jarząb B., Dedecjus M., Lewiński A. et al. Diagnostyka i leczenie raka tarczycy u chorych dorosłych - Rekomendacje Polskich Towarzystw Naukowych oraz Narodowej Strategii Onkologicznej, Aktualizacja na rok 2022, Endokrynol Pol. 2022, 73(2): 173–300, journals.viamedica.pl

Piśmiennictwo

1. National Comprehensive Cancer Network. NCCN practice guidelines for thyroid cancer, Stand 2014, www.nccn.org
2. European Society for Medical Oncology. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Stand 2012, www.esmo.org
3. American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, 2015 www.ncbi.nlm.nih.gov
4. Vaccarella S. et al. Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis, N Engl J Med 2016, 375: 614-7, DOI: 10.1056/NEJMp1604412, www.nejm.org
5. Syrenicz A. Zarys Endokrynologii Klinicznej Wyd. 1. Wydaw. Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, 2017, ISBN 978-83-64906-13-8.
6. Sigurdson A.J., Ronckers C.M., Mertens A.C. et al. Primary thyroid cancer after a first tumour in childhood (the Childhood Cancer Survivor Study): a nested case-control study, Lancet 2005; 365: 2014-23, PubMed
7. Brandi M.L., Gagel R.F., Angeli A., et al. Jr., Marx S.J. Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2, J Clin Endocrinol Metab 2001, 86: 5658-71, PubMed
8. Sherman S.I. Thyroid carcinoma, Lancet 2003, 361: 501-11, PubMed
9. Führer D., Bockisch A., Schmid K.W.: Euthyroid goiter with and without nodules—diagnosis and treatment, Dtsch Arztebl Int 2012, 109(29-30): 506-16, DOI: 10.3238/arztebl.2012.0506, www.aerzteblatt.de
10. Jarząb B., Dedecjus M., Lewiński A. et al. Diagnostyka i leczenie raka tarczycy u chorych dorosłych - Rekomendacje Polskich Towarzystw Naukowych oraz Narodowej Strategii Onkologicznej, Aktualizacja na rok 2022, Endokrynol Pol. 2022, 73(2): 173-300, journals.viamedica.pl
11. Pierie J.P., Muzikansky A., Gaz R.D., Faquin W.C., Ott MJ. The effect of surgery and radiotherapy on outcome of anaplastic thyroid carcinoma, Ann Surg Oncol 2002, 9: 57-64, PubMed
12. Grigsby P.W., Baglan K., Siegel B.A. Surveillance of patients to detect recurrent thyroid carcinoma, Cancer 1999; 85: 945-51, PubMed
13. Orlandi F., Caraci P., Mussa A., Saggiorato E., Pancani G., Angeli A. Treatment of medullary thyroid carcinoma: an update. Endocr Relat Cancer 2001, 8: 135-47, PubMed
14. Schlumberger M., Tahara M., Wirth L.J., et al. Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer, N Engl J Med. 12.02.2015, 372(7): 621-30, doi:10.1056/NEJMoa1406470, DOI

Opracowanie

• Anna Fabian–Danielewska (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Caroline Beier (redaktor/recenzent)
• Dirk Nonhoff (redaktor/recenzent)