Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Jawna nadczynność tarczycy (hipertyreoza)
  • obniżony poziom TSH i podwyższony poziom fT4 i/lub fT3.
• Subkliniczna nadczynność tarczycy
  • obniżony poziom TSH przy fT3 i fT4 w zakresie normy
  • klasyfikacja według stopnia ciężkości¹
    • stopień 1: niski, ale wciąż wykrywalny poziom TSH (TSH 0,1–0,39 mIU/l)
    • stopień 2: obniżenie TSH poniżej poziomu wykrywalności (<0,1 mIU/l).
• Rozpoznanie subklinicznej nadczynności tarczycy opiera się głównie na wynikach badań laboratoryjnych, ale ich znaczenie jest kontrowersyjne. Choroba tarczycy nie musi występować u wszystkich pacjentów z nieprawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych², a klinicznie jawna nadczynność tarczycy rozwija się tylko u niewielkiego odsetka tych pacjentów.

Epidemiologia

• Dane dotyczące populacji w Europie pochodzące z metaanalizy (obejmującej przypadki subklinicznej i jawnej nadczynności tarczycy):³
• zapadalność roczna: 51 przypadków na 100 000 osób 
• częstość występowania: 0,75–1,72%.
• Dane z populacji 3941 osób bezobjawowych w Niemczech:⁴
  • współczynnik chorobowości jawnej nadczynności tarczycy: 0,4%
  • współczynnik chorobowości subklinicznej nadczynności tarczycy: 1,8%.

Etiologia i patogeneza

Przyczyny endogenne

• 2 główne tarczycowe przyczyny subklinicznej nadczynności tarczycy to autonomiczne zaburzenia czynności tarczycy oraz choroba Gravesa–Basedowa.
• Przebieg (subklinicznej) nadczynności tarczycy w chorobie Gravesa–Basedowa lub zapaleniu tarczycy jest często ostry lub podostry; w przypadku gruczolaka autonomicznego choroba rozwija się wolniej i zwykle przebiega łagodniej.
• Subkliniczna nadczynność tarczycy jest stanem fizjologicznym w I trymestrze ciąży.
  • HCG (ludzka gonadotropina kosmówkowa) wykazuje słabe działanie podobne do TSH na tarczycę, co prowadzi do zwiększonego wytwarzania T4 i obniżenia wytwarzania TSH.
  • Z tego powodu poziom TSH uznawany za prawidłowy jest w pierwszym trymestrze niższy niż w dalszym przebiegu ciąży.
• Fazy subklinicznej nadczynności tarczycy mogą również wystąpić w przebiegu zapalenia tarczycy.

Przyczyny egzogenne

• Najczęstszą przyczyną subklinicznej nadczynności tarczycy jest przyjmowanie zbyt wysokich dawek hormonów tarczycy.
• Przyjmowanie dużych dawek jodu wraz z dietą, suplementów diety lub leków zawierających jod, takich jak amiodaron.

ICD–10

• E05.8 Inne tyreotoksykozy.
• E05.9 Tyreotoksykoza, nieokreślona.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie stawiane jest w przypadku niskiego lub niewykrywalnego TSH i jednocześnie prawidłowych wartości wolnych hormonów tarczycy: wolnej trójjodotyroniny (fT3) i wolnej tyroksyny (fT4).
• Najczęstszą przyczyną jest przedawkowanie hormonów tarczycy – istotne znaczenie wywiadu dotyczącego przyjmowania leków.

Diagnostyka różnicowa

• Leki, które mogą obniżyć wydzielanie TSH (przy początkowo prawidłowym stężeniu hormonów obwodowych) i w ten sposób wywoływać pozorną nadczynność tarczycy, to m.in.: 
  
  • dopamina i agoniści dopaminy
  • antagoniści serotoniny
  • somatostatyna, oktreotyd
  • morfina i pochodne morfiny
  • glikokortykosteroidy
  • heparyna.
• U pacjentów przyjmujących leki tyreostatyczne z powodu nadczynności tarczycy, nadal może występować obniżony poziom TSH.⁵
  • W szczególności w chorobie Gravesa–Basedowa wartości TSH są znacznie obniżone przez długi czas. W tym przypadku terapię monitoruje się poprzez oznaczanie fT4 i TRAb.

Wywiad 

• U niektórych pacjentów objawy nadczynności tarczycy mogą występować nawet jeżeli wartości hormonów tarczycy mieszczą się w zakresie normy.
  • Możliwe objawy to: kołatanie serca, przyspieszone tętno, wzmożone pocenie się, nerwowość i nietolerancja ciepła.
• Szczegółowy wywiad lekowy z pytaniami o przyjmowanie:
  • leków zawierających jod, np. amiodaronu lub środków kontrastowych 
  • leków mogących hamować TSH
  • hormonów tarczycy.

Badanie fizykalne

• Badanie tarczycy
  • wole, ewentualnie wole guzkowe.
• Badanie pod kątem typowych objawów nadczynności tarczycy:
  • pobudzenie, szybka mowa
  • drżenie
  • tachykardia
  • ciepła i wilgotna skóra, ciepłe dłonie, cienkie włosy
  • migotanie przedsionków
  • nadciśnienie tętnicze
  • miopatie.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Oznaczenie stężeń TSH i fT4
  • diagnostyka laboratoryjna subklinicznej nadczynności tarczycy.
• W razie potrzeby dalsza diagnostyka różnicowa.
• Oznaczenie OB, CRP, leukocytów
  • przy podejrzeniu zakaźnego zapalenia tarczycy.
• Oznaczenie przeciwciał przeciwtarczycowych (dostępne w ramach ścieżki endokrynologicznej Opieki Koordynowanej)
  • przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (anty–TSHR, TRAb): obecność wskazuje na chorobę Gravesa–Basedowa
  • przeciwciał anty–TPO i anty–TG: obecność wskazuje na chorobę Hashimoto.
• USG tarczycy
  • obecność guzków
  • wzmożone unaczynienie i hipoechogeniczność miąższu są typowe w chorobie Gravesa–Basedowa
  • heterogeniczność miąższu, a także rozproszona hipoechogeniczność występują w chorobie Hashimoto.

Diagnostyka specjalistyczna

Scyntygrafia

• Scyntygrafia może służyć do określenia zdolności wychwytu jodu z krwi przez gruczoł tarczycowy lub jego określone obszary.
  • Pomiar wychwytu radioaktywnego jodu i Tc–99m, które uznaje się za markery klirensu jodków.
• Wskazania do wykonania scyntygrafii
  • Guzek ≥1 cm.
  • Podejrzenie autonomii ogniskowej lub rozproszonej w nadczynności tarczycy.
  • Diagnostycznie niejasne przypadki w podejrzeniu choroby Gravesa–Basedowa (diagnostyka różnicowa limfocytowego zapalenia tarczycy lub zespołu Marine–Lenharta: choroba Gravesa–Basedowa i współwystępowanie gruczolaka autonomicznego).
    • Szczególnie pomocne przy TRAb–ujemnej chorobie Gravesa–Basedowa.
  • Celem potwierdzenia skuteczności terapii radykalnej (tyreoidektomia, leczenie jodem radioaktywnym).
  • Ektopowo położona tkanka tarczycy.
  • Wrodzona niedoczynność tarczycy.

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie powikłaniom u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem.
• Nie przeoczyć rozwoju jawnej nadczynności tarczycy.

Ogólne informacje o leczeniu

• W przypadku nadmiernej substytucji tyroksyny zmniejsza się dawkę (wyjątek: stan po zróżnicowanym raku tarczycy – wówczas należy hamować wszelką aktywność resztkowej tkanki tarczycy).
• U pacjentów ze zróżnicowanym rakiem tarczycy i leczeniem supresyjnym lewotyroksyną z objawową subkliniczną nadczynnością tarczycy, można zastosować leczenie beta–blokerami.⁶
• Przy podejrzeniu podstawowej przyczyny endogennej, ale bez objawów ani oznak jawnej nadczynności tarczycy, leczenie jest zalecane tylko po rozważeniu indywidualnej sytuacji pacjenta.
• Należy jednak uważnie rozważyć wskazanie do leczenia, jeśli poziom TSH jest niższy niż 0,1 mIU/l, ponieważ w tej grupie pacjentów uzyskano najwięcej danych wskazujących na niekorzystne skutki zdrowotne.
• Nie należy leczyć subklinicznej nadczynności tarczycy u kobiet w ciąży, szczególnie do 20. tygodnia, należy ją natomiast monitorować.⁶
• Zalecenia wg amerykańskich wytycznych (ATA/AACE Guidelines)⁷
  • Aby zapobiec migotaniu przedsionków i osteoporozie przy wyhamowanym (niewykrywalnym) poziomie TSH, zaleca się leczenie u:
    • pacjentów z objawami
    • osób w wieku >65 lat
    • kobiet w okresie pomenopauzalnym 
    • pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo–naczyniowego, chorobą serca lub osteoporozą.
  • W ramach profilaktyki migotania przedsionków przy niskim, ale wykrywalnym TSH, zaleca się stosować leczenie u:
    • pacjentów z objawami
    • osób w wieku >65 lat
    • kobiet w okresie pomenopauzalnym
    • pacjentów z współistniejącymi chorobami serca.
• Migotanie przedsionków
  
  • W przypadku terapii tyreostatycznej wskaźnik NNT wynosi 4,2, czyli aby zapobiec rozwojowi migotania przedsionków u 1 pacjenta w okresie 10 lat, leczenie musiałoby przyjmować 4,2 pacjentów z subkliniczną nadczynnością tarczycy.⁸
• Osteoporoza
  
  • W długotrwałej subklinicznej nadczynności tarczycy zmniejsza się gęstość kości i zwiększa się ryzyko złamań związanych z osteoporozą.

Możliwości leczenia

• Opcje leczenia odpowiadają dostępnym możliwościom terapii jawnej nadczynności tarczycy
  • terapia tyreostatykami
  • terapia jodem radioaktywnym
  • (częściowa) tyreoidektomia. 

Farmakoterapia

• Egzogenna subkliniczna nadczynność tarczycy
  • Należy zmniejszyć dawkę L–tyroksyny i kontrolować badania laboratoryjne.
• Endogenna subkliniczna nadczynność tarczycy
  • Jeśli leczenie jest wskazane, należy przestrzegać zasad leczenia obowiązujących w przypadku klinicznej nadczynności tarczycy.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Subkliniczna nadczynność tarczycy przechodzi w jawną nadczynność tarczycy u 1–5% pacjentów rocznie.
  • Ryzyko wystąpienia jawnej nadczynności tarczycy w dalszym przebiegu tej choroby zwiększa się szczególnie w przypadku starszych pacjentów i chorych z wolem wieloguzkowym.
  • Może być indukowana ekspozycją na jod.⁶
  • Ponadto, ryzyko jest większe u pacjentów z całkowicie wyhamowanym (niewykrywalnym) TSH niż u pacjentów, u których TSH jest nadal wykrywalne.⁹
    • Występuje to częściej w chorobie Gravesa–Basedowa niż przy gruczolakach autonomicznych.
• W badaniu, w którym przez 7 lat obserwowano 2024 pacjentów z subkliniczną nadczynnością tarczycy (TSH poniżej zakresu referencyjnego):¹⁰
  • U większości pacjentów (63%) subkliniczna nadczynność tarczycy pozostawała stabilna bez leczenia, u niektórych czynność tarczycy wróciła do normy (36%), a jawna postać nadczynności tarczycy rozwinęła się u bardzo niewielu (0,7%) z nich.

Powikłania

• Rozwój jawnej nadczynności tarczycy.
• Migotanie przedsionków
  
  • U pacjentów powyżej 60. roku życia z subkliniczną nadczynnością tarczycy stwierdzono 3–krotnie zwiększone ryzyko rozwoju migotania przedsionków w okresie 10 lat.
  • Skumulowana częstość występowania migotania przedsionków po 10 latach wynosiła 28% u pacjentów z obniżonym TSH i 11% w grupie z prawidłowym poziomem TSH.¹¹
•  Osteoporoza
  • W metaanalizie prospektywnych badań kohortowych stwierdzono związek pomiędzy subkliniczną nadczynnością tarczycy a zwiększonym ryzykiem złamań stawu biodrowego i innych złamań (w porównaniu z pacjentami z eutyreozą ryzyko względne (hazard ratio – HR) wynosi 1,6 dla złamań stawu biodrowego).¹²
  • Związek ten był najbardziej znamienny u pacjentów z niewykrywalnym TSH.
• Śmiertelność
  • Dotychczasowe badania wykazały niejednoznaczne wnioski dotyczące zwiększonej śmiertelności w subklinicznej nadczynności tarczycy.
  • W największym dotychczas przeprowadzonym badaniu z udziałem ponad 50 000 osób wykazano zwiększoną śmiertelność (HR 1,24), zwłaszcza z powodu zdarzeń sercowo-naczyniowych.¹³

Rokowanie

• U niewielkiego odsetka osób z subkliniczną nadczynnością rozwija się jawna nadczynność tarczycy wymagająca leczenia.
• W porównaniu z kontrolną grupą pacjentów z eutyreozą, pacjenci z subkliniczną nadczynnością tarczycy są narażeni na zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i osteoporozy.

Dalsze postępowanie

• Przy normalizacji poziomu TSH nie podejmuje się żadnych dalszych działań.
• Jeśli subkliniczna nadczynność tarczycy utrzymuje się w badaniach kontrolnych, w zależności od dolegliwości pacjenta, chorób współistniejących, oraz stopnia obniżenia TSH, stosuje się próbę leczenia lub podejście wyczekujące z monitorowaniem laboratoryjnym.