Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nadmierne owłosienie u kobiet pojawiające się w obszarach zależnych od androgenów - okolica wargi górnej, klatki piersiowej, brzucha, pleców lub wewnętrznych powierzchni ud.¹
• Zaburzenie to jest oznaką zwiększonej stymulacji androgenowej mieszków włosowych, zwykle spowodowanej zwiększonym poziomem krążących androgenów (endogennych lub egzogennych) lub innymi zmianami w biologii włosów, takimi jak zwiększona wrażliwość mieszków włosowych na androgeny.²
• Granica między prawidłowym a nadmiernym owłosieniem jest płynna.
  • tylko połowa przypadków łagodnego hirsutyzmu przy współistniejącym prawidłowym miesiączkowaniu wynika z hiperandrogenizmu.²
  • nie jest jednak jasne, jak często u drugiej połowy kobiet występuje subkliniczny hiperandrogenizm, na przykład z powodu wcześniej nierozpoznanego zespołu policystycznych jajników.²
• Hirsutyzm jest tylko jednym z wielu objawów hiperandrogenizmu.
  • inne objawy to między innymi:
    • trądzik
    • łysienie androgenowe
    • otyłość
    • nieprawidłowa tolerancja glukozy/insulinooporność
    • nadciśnienie
    • zaburzenia płodności
    • zaburzenia miesiączkowania
    • obniżenie głosu
    • powiększenie łechtaczki
• Nadmierne owłosienie to termin określający ogólnie zwiększone owłosienie ciała u mężczyzn lub kobiet. Chociaż zgodnie z klasyfikacją ICD-10 hirsutyzm (L68.0) jest podtypem nadmiernego owłosienia (L68.-), na całym świecie powszechne jest stosowanie terminu nadmierne owłosienie u kobiet tylko w odniesieniu do niezależnego od androgenów zwiększonego owłosienia ciała.¹

Częstość występowania

• Współczynnik chorobowości w odniesieniu do hirsutyzmu szacowany jest u kobiet w wieku rozrodczym na ok. 5-15%.^3-5 Jednak wiarygodne szacunki oparte na rzetelnych danych dotyczących chorobowości nie były dotychczas możliwe.⁶
• Hirsutyzm rozwija się u 70-80% kobiet z podwyższonym poziomem androgenów.⁴

Przyczyny

• U ponad 80% pacjentek hirsutyzm jest wywołany zwiększonym poziomem androgenów
  • stany przebiegające z hiperandrogenizacją:
    • zespół policystycznych jajników (70-80% przypadków)
    • hiperprolaktynemia
    • zespół Cushinga
    • przyjmowanie leków o działaniu androgennym
      • steroidy anaboliczne
      • antykoncepcja hormonalna zawierająca gestagen o działaniu androgennym
      • danazol
      • androgeny
    • guz jajnika produkujący androgeny
    • hipertekoza jajników (przerost komórek tekalnych)
• Około 5-20% wszystkich pacjentek z hirsutyzmem i około połowa prawidłowo miesiączkujących kobiet z jedynie łagodnym nasileniem hirsutyzmu ma idiopatyczny hirsutyzm (patrz sekcja Diagnostyka różnicowa).
  • nie jest jasne, czy hirsutyzm idiopatyczny wynika ze zmienionych mechanizmów działania androgenów w mieszkach włosowych (hiperandrogenizm skórny), czy z innych zmian w biologii włosów.
  • wzrost owłosienia o niewielkim nasileniu w okresie menopauzy jest normalny i związany ze spadkiem produkcji endogennego estrogenu.

Czynności diagnostyczne

Zadania diagnostyczne

• Należy rozróżnić:
  • hirsutyzm o łagodnym nasileniu
    • zespół policystycznych jajników
    • hirsutyzm idiopatyczny
  • hirsutyzm spowodowany nowotworami wytwarzającymi androgeny
• Diagnostyka przyczyn wskazana jest zawsze w przypadku:
  • szybkiego rozwoju zaburzeń, trwającego zwykle krócej niż 1 rok
  • szybkiego nasilania się stopnia hirsutyzmu i rozwoju innych objawów wirylizacji
  • początek po 20. roku życia, tj. poza okresem dojrzewania

Ocena konieczności diagnostyki

• Stopień nasilenia hirsutyzmu w skali Ferrimana-Gallweya
  • skala ocenia nasilenie owłosienia w każdym z 9 regionów ciała wrażliwych na androgeny
    • każdą z okolic można ocenić od 0 (brak owłosienia) do 4 (owłosienie wyraźnie męskie) punktów
    • wartości punktowe sumowane są do wyniku całkowitego
  • wartości prawidłowe:²
    • u kobiet pochodzenia europejskiego lub afrykańskiego: < 8
    • u kobiet z basenu Morza Śródziemnego i Środkowego Wschodu: < 9–10
    • u kobiet z Ameryki Południowej: < 6
    • u kobiet z Azji między < 2 i < 7
• Wiek w momencie wystąpienia choroby
• Dolegliwości pacjentek w związku ze zwiększonym owłosieniem

Patofizjologia

• Podwyższony poziom testosteronu u kobiet z hirsutyzmem jest zwykle spowodowany zwiększonym wydzielaniem LH w przysadce mózgowej. Stymuluje to miejscową produkcję androgenów w jajnikach.
• Prawie cały krążący testosteron jest związany z globuliną wiążącą hormony płciowe (SHBG) i albuminami, podczas gdy najbardziej aktywną biologicznie formą jest wolny testosteron.⁷
• W okresie dojrzewania wzrasta produkcja androgenów, co wyjaśnia wzrost włosów w okolicy pach i narządów płciowych. Jednak u dziewcząt wzrost androgenów nie jest na tyle wysoki, aby np. doszło do stymulacji owłosienia brody.
• 80-90% wszystkich kobiet z hirsutyzmem ma mierzalną hiperandrogenemię, a większość kobiet z poziomem androgenów w surowicy powyżej dwukrotności normy ma hirsutyzm w mniejszym lub większym stopniu. Jednak w przeciwieństwie do innych objawów wirylizacji, stopień hirsutyzmu nie wykazuje wyraźnie potwierdzalnej korelacji z poziomem androgenów.⁵
• Siarczan dehydroepiandrosteronu (DHEAS) to męski hormon płciowy, który jest wytwarzany prawie wyłącznie w nadnerczach i rzadko stanowi przyczynę hirsutyzmu.

Przyczyna konsultacji

• Nadmierne owłosienie ciała
  • objaw ten może stanowić ogromne obciążenie psychiczne i mieć znaczący wpływ na jakość życia.
• Zaniepokojenie przyczynami

Poważne przyczyny wymagające pilnej diagnostyki

• Guzy wydzielające androgeny
  • szczególnie podejrzane w przypadku niedawnego pojawienia się i szybkiego zwiększenia ilości owłosienia!

ICD-10

• L68 Nadmierne owłosienie
  • L68.0 Hirsutyzm

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

Na co należy zwrócić szczególną uwagę? 

Inne przypadki w rodzinie?

• U około połowy kobiet dotkniętych schorzeniem, objawy wystąpują również u innych członków rodziny

Początek dolegliwości?

• Początek w młodym wieku sugeruje zespół policystycznych jajników.¹⁰
• Wystąpienie w wieku 50 lat lub starszym może wskazywać na hipertekozę jajników (przerost warstwy wewnętrznej osłonki pęcherzykowej w jajnikach) lub chorobę nowotworową

Szybki rozwój?

• Szybki rozwój w krótkim okresie czasu może wskazywać na zaburzenia hormonalne lub guz nadnerczy lub jajników

Czas wystąpienia pierwszej miesiączki

• Wczesne pojawienie się owłosienia w stosunku do wystąpienia pierwszej miesiączki wskazuje na zespół policystycznych jajników

Zaburzenia miesiączkowania?

• Nieregularne krwawienia, skąpe miesiączki, zanik miesiączki często występują u kobiet z zespołem policystycznych jajników¹¹

Bezdzietność?

• Kobiety z zespołem policystycznych jajników mają zmniejszoną płodność

Bóle brzucha?

• Objawy procesów patologicznych w jamie brzusznej?

Leki?

• Przyjmowanie leków o działaniu androgennym (patrz wyżej)?

Inne czynniki

• Nadwaga, zespół metaboliczny
  • jako objawy zespołu policystycznych jajników
• Cechy wirylizacji, np. przerost łechtaczki, niski głos i wzrost masy mięśniowej?
  • mogą to być objawy guzów produkujących androgeny, ale większość nowotworów wydziela tylko umiarkowane ilości androgenów.⁹

Badanie fizykalne

Cechy wirylizacji?

• Owłosienie typu męskiego
• Obniżenie tonu głosu
• Wzrost łechtaczki
• Zanik piersi
• Masa mięśniowa typu męskiego
• Trądzik

Objawy zespołu endokrynologicznego?

• Hirsutyzm
• Rozstępy
• Otyłość brzuszna 
• Twarz księżycowata
• Cienka, zanikowa skóra z osłabionym gojeniem ran i słabą odpornością
• Wylewy krwawe
• Miopatia proksymalna
• Osteoporoza: Cechy złamania kompresyjnego
• Zwiększona drażliwość
• Zanik miesiączki (pierwotny, wtórny)
• Zmniejszona odporność na infekcje
• Zmiany psychiczne, przede wszystkim depresja
• Mlekotok

Inne objawy?

• Pomiar BMI i obwodu talii
• Pomiar ciśnienia krwi

Badanie uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

• Podstawowe badania laboratoryjne:
  • TSH
  • w przypadku podejrzenia zespołu policystycznych jajników, zespołu Cushinga i cukrzycy należy oznaczyć poziom glukozy na czczo oraz HbA1c
• W razie potrzeby badanie USG jamy brzusznej/miednicy mniejszej

U specjalisty - endokrynologia/ginekologia

• Badanie ginekologiczne i USG przezpochwowe
• Badanie poziomu androgenów w surowicy
  • łagodny hirsutyzm charakteryzuje się prawidłowym lub nieznacznie podwyższonym poziomem androgenów
  • zespół policystycznych jajników
    • 60-80% kobiet z PCOS ma podwyższony poziom testosteronu
  • nowotwory charakteryzują się wysokim poziomem:
    • testosteronu > 7 nmol/l - przy czym wartości referencyjne różnią się w zależności od laboratorium
    • siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) > 19 µmol/l, co wskazuje na przyczyny nadnerczowe⁶, ale jest to niewiarygodne badanie, którego wynik jest często nieco za wysoki
  • globulina wiążąca hormony płciowe (SHBG)
    • w hiperandrogenizmie jest często niska
  • stopień hirsutyzmu koreluje tylko warunkowo z poziomem androgenów
• Inne hormony
  • prolaktyna jest podwyższona w przypadku obecności guza prolaktynowego
  • 17-OH progesteron jest podwyższony w przypadku niedoboru 21-hydroksylazy
  • kortyzol w surowicy jest podwyższony w zespole Cushinga
  • LH/FSH są oznaczane przy podejrzeniu zespołu policystycznych jajników, ale równie dobrze mogą być prawidłowe w PCOS
• Inne badania obrazowe
  • TK lub MRI jamy brzusznej
    • TK lub MRI nadnerczy mogą być pomocne w różnicowaniu zmian ogniskowych - gruczolaków i raków
  • TK/MRI mózgowia i przysadki mózgowej
  • laparoskopia zwiadowcza
  • angiografia

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeżeli kobieta z hirsutyzmem chce się poddać leczeniu, należy w większości przypadków w pierwszej kolejności przeprowadzić diagnostykę przyczyn zaburzeń, w szczególności wykluczyć stany pilne takie jak nowotwory
• Cechy podejrzane o proces nowotworowy:
• szybko postępujący hirsutyzm
• nagłe wystąpienie objawów
• cechy wirylizacji
• Oznaczenie poziomu androgenów jest wskazane u kobiet z podwyższonym wynikiem w skali Ferrimana-Gallweya (patrz wyżej) i u kobiet z niepożądanym miejscowym wzrostem włosów - nawet przy prawidłowym całkowitym wyniku w skali Ferrimana-Gallweya²
• Pacjentki, u których podejrzewa się występowanie guza produkującego androgeny, powinny zostać skierowane do endokrynologa i/lub ginekologa
• Pacjentki z podejrzeniem choroby endokrynologicznej powinni być kierowane do poradni endokrynologicznej, np. w podejrzeniu:
  
  • zespół Cushinga
  • akromegalii
  • przerostu kory nadnerczy
• Pacjentki z zespołem PCOS powinny zostać skierowane do gabinetu ginekologicznego

Postępowanie

Informacje ogólne

• Redukcja masy ciała
  • zalecana pacjentkom z nadmiarem masy ciała, ponieważ nadwaga i otyłość prowadzi do zwiększonego poziomu androgenów, zwiększonego ryzyka cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych
• Hirsutyzm polekowy jest leczony poprzez zmniejszenie dawki lub odstawienie leku

Leczenie objawowe

• Jeśli podstawowa przyczyna hirsutyzmu nie jest możliwa do wyeliminowania, stosuje się leczenie objawowe
• Miejscowe usuwanie owłosienia⁴
  • golenie
  • krem do depilacji
  • zabiegi laserowe
  • fotoepilacja
  • epilacja mechaniczna
  • elektroepilacja
• Żaden z powyższych zabiegów nie prowadzi do zwiększonego wzrostu włosów po zakończeniu leczenia

Leczenie farmakologiczne

• Leki w przypadku umiarkowanych lub ciężkich dolegliwości
  • działają poprzez hamowanie produkcji androgenów lub poprzez blokowanie działania androgenów na mieszki włosowe
  • maksymalny sukces terapeutyczny wymaga od 9 do 12 miesięcy leczenia
  • lekiem pierwszego wyboru u kobiet przed menopauzą są dosutne leki antykoncepcyjne, obniżające poziom testosteronu (połączenie estrogenu i progesteronu)²
    • hamują produkcję LH i wzrost włosów w obszarach skóry wrażliwych na androgeny
    • należy stosować preparaty z antyandrogennymi progestagenami, takimi jak drospirenon lub octan cyproteronu
    • u kobiet z podwyższonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym: należy wybrać preparaty z możliwie najniższą dawką etynyloestradiolu (zwykle 20 μg) i progestagenem o niskim ryzyku choroby zakrzepowo-zatorowej, np. lewonorgestrelem
    • więcej informacji znajduje się w artykule: Wybór środka antykoncepcyjnego
• Po 6 miesiącach leczenia bez dostatecznej odpowiedzi: ewentualnie dodanie antyandrogenu²
  • metaanaliza wykazała, że antyandrogeny są skuteczne w leczeniu hirsutyzmu u kobiet przed menopauzą (NNT = 3)
  • jednakże ze względu na ich potencjał teratogenny nie powinny być stosowane u kobiet w ciąży lub kobiet, które mogą zajść w ciążę²
  • substancje do rozważenia:²
    
    • octan cyproteronu
    • spironolakton
    • finasteryd
• Skuteczność terapeutyczna leczenia farmakologicznego w odniesieniu do wzrostu włosów jest raczej niska, ale długotrwałe leczenie może opóźnić wzrost włosów w przyszłości
• Stosowanie octanu cyproteronu w dawkach powyżej 25 mg na dobę wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia oponiaka

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Hirsutyzm
• Nadwaga