Hirsutyzm

Informacje ogólne

Definicja

• Zwiększone owłosienie u kobiet na innych częściach ciała niż np. na głowie, pod pachami lub w okolicy narządów płciowych, tj. w obszarach zależnych od androgenów.¹
• Zaburzenie to jest oznaką zwiększonej stymulacji androgenowej mieszków włosowych, zwykle spowodowanej zwiększonym poziomem krążących androgenów (endogennych lub egzogennych) lub innymi zmianami w biologii włosów, takimi jak zwiększona wrażliwość mieszków włosowych na androgeny.²
• Granica między prawidłowym a nadmiernym owłosieniem jest płynna.
  • Tylko połowa przypadków łagodnego hirsutyzmu przy prawidłowym miesiączkowaniu wynika z hiperandrogenizmu.²
  • Nie jest jednak jasne, jak często u drugiej połowy kobiet występuje subkliniczny – łagodny lub poprzedzający – hiperandrogenizm, na przykład z powodu wcześniej nierozpoznanego zespołu policystycznych jajników.²
• Hirsutyzm jest tylko jednym z wielu objawów hiperandrogenizmu. Inne objawy to:
  • trądzik
  • łysienie androgenowe
  • otyłość trzewna
  • choroby sercowo-naczyniowe
  • nietolerancja glukozy/insulinooporność
  • nadciśnienie
  • Bezpłodność
  • zaburzenia miesiączkowania
• Nadmierne owłosienie to termin określający ogólnie zwiększone owłosienie ciała u mężczyzn lub kobiet. Chociaż zgodnie z ICD-10 hirsutyzm (L68.0) jest podtypem nadmiernego owłosienia (L68.-), na całym świecie powszechne jest stosowanie terminu nadmierne owłosienie u kobiet tylko w odniesieniu do niezależnego od androgenów zwiększonego owłosienia ciała.¹

Częstość występowania

• Współczynnik chorobowości w odniesieniu do hirsutyzmu szacowany jest u kobiet w wieku rozrodczym na ok. 5-15%.^3-5 Jednak wiarygodne szacunki oparte na rzetelnych danych dotyczących chorobowości nie były dotychczas możliwe.⁶
• Hirsutyzm rozwija się u 70-80% kobiet z podwyższonym poziomem androgenów.⁴

przyczyny

• Sekcję opracowano na postawie tego źródła².
• U ponad 80% osób dotkniętych hirsutyzmem jest on spowodowany podwyższonym poziomem androgenów, np. w przypadku:
  
  • zespołu policystycznych jajników (70-80% przypadków)
  • hiperprolaktynemia
  • zespołu Cushinga
  • przyjmowania leków androgennych
  • guza jajnika produkującego androgeny
  • hipertekozy jajników (przerost komórek tekalnych).
• Około 5-20% wszystkich dotkniętych hirsutyzmem i około połowa prawidłowo miesiączkujących kobiet z jedynie łagodnym hirsutyzmem ma idiopatyczny hirsutyzm (patrz sekcja Diagnostyka różnicowa).
  • Nie jest jasne, czy hirsutyzm idiopatyczny wynika ze zmienionych mechanizmów działania androgenów w mieszkach włosowych (hiperandrogenizm skórny), czy z innych zmian w biologii włosów.
  • Nieznaczny wzrost owłosienia w okresie menopauzy jest normalny i związany ze spadkiem produkcji endogennego estrogenu.

Czynności diagnostyczne

Zadania diagnostyczne

• Należy rozróżnić:
  • łagodny hirsutyzm
    • zespół policystycznych jajników
    • hirsutyzm idiopatyczny
  • hirsutyzm spowodowany nowotworami wytwarzającymi androgeny.
• Diagnostyka zawsze w przypadku:
  • szybkiego rozwoju, zwykle krótszego niż 1 rok
  • szybkiego zwiększania się hirsutyzmu i (innych) objawów wirylizacji
  • Początek po 20. roku życia, tj. poza okresem dojrzewania.

Ocena konieczności diagnostyki

• Stopień hirsutyzmu w skali Ferrimana-Gallweya
  • Każdy z 9 regionów ciała wrażliwych na androgeny ma przypisany wynik od 0 (nieowłosiony) do 4 (owłosienie wyraźnie męskie). 9 wartości punktowych jest sumowanych do wyniku całkowitego. U kobiet pochodzenia środkowoeuropejskiego łączny wynik do 8 jest prawidłowy.²
  • Wartości prawidłowe:²
    • u kobiet pochodzenia europejskiego lub czarnego afrykańskiego: < 8
    • u kobiet z basenu Morza Śródziemnego i Środkowego Wschodu: < 9–10
    • u kobiet z Ameryki Południowej: < 6
    • u kobiet z Azji między < 2 (np. chińskie kobiety Han) i < 7 (np. kobiety z południowych Chin).
• Wiek w momencie wystąpienia choroby
• Dolegliwości osób dotkniętych chorobą w związku ze zwiększonym owłosieniem

Patologie

• Podwyższony poziom testosteronu u kobiet z hirsutyzmem jest zwykle spowodowany zwiększonym wydzielaniem LH w przysadce mózgowej. Stymuluje to miejscową produkcję androgenów w jajnikach.
• Siarczan dehydroepiandrosteronu (DHEAS) to męski hormon płciowy, który jest wytwarzany prawie wyłącznie w nadnerczach i rzadko stanowi przyczynę hirsutyzmu.⁷
• Prawie cały krążący testosteron jest związany z globuliną wiążącą hormony płciowe (SHBG) i albuminami, podczas gdy najbardziej aktywną biologicznie formą jest wolny testosteron.⁸
• W okresie dojrzewania wzrasta produkcja androgenów, co wyjaśnia wzrost włosów w okolicy pach i narządów płciowych. Jednak u dziewcząt wzrost androgenów nie jest na tyle wysoki, aby np. doszło do stymulacji owłosienia brody.
• 80-90% wszystkich kobiet z hirsutyzmem ma mierzalną hiperandrogenemię, a większość kobiet z poziomem androgenów w surowicy powyżej dwukrotności normy ma hirsutyzm w mniejszym lub większym stopniu. Jednak w przeciwieństwie do innych objawów wirylizacji stopień hirsutyzmu nie wykazuje wyraźnie potwierdzalnej korelacji z poziomem androgenów.⁵

Przyczyna konsultacji

• Nadmierne owłosienie ciała
  • Objaw ten może stanowić ogromne obciążenie psychiczne i mieć znaczący wpływ na jakość życia.
• Zaniepokojenie przyczynami

Niebezpieczna choroba wymagająca leczenia

• Guzy wytwarzające androgeny
  • Uwaga przy niedawnym pojawieniu się i szybkim zwiększeniu ilości owłosienia!

ICD-10

• L68 Nadmierne owłosienie
  • L68.0 Hirsutyzm

rozpoznaniach różnicowych

wywiadzie lekarskim

Na co należy zwrócić szczególną uwagę? 

Inne przypadki w rodzinie?

• U około połowy kobiet dotkniętych tą chorobą dotknięci są również inni członkowie rodziny.

Początek dolegliwości?

• Początek w młodym wieku sugeruje zespół policystycznych jajników.¹¹
• Wystąpienie w wieku 50 lat lub starszym może wskazywać na hipertekozę jajników (przerost warstwy wewnętrznej osłonki pęcherzykowej w jajnikach) lub chorobę nowotworową.

Szybki rozwój?

• Szybki rozwój w krótkim okresie czasu może wskazywać na chorobę hormonalną lub guz w nadnerczach lub jajnikach.

Czas wystąpienia pierwszej miesiączki

• Wczesne pojawienie się owłosienia w stosunku do wystąpienia pierwszej miesiączki wskazuje na zespół policystycznych jajników.

Zaburzenia miesiączkowania?

• Nieregularne krwawienia, skąpe miesiączki, zanik miesiączki często występują u kobiet z zespołem policystycznych jajników.¹²

Bezdzietność?

• Kobiety z zespołem policystycznych jajników mają ograniczoną płodność.

Bóle brzucha?

• Objawy procesów patologicznych w jamie brzusznej?

leki?

• Czy kobieta dotknięta chorobą przyjmuje leki androgenne (sterydy anaboliczne, fenytoinę, danazol, minoksydyl, cyklosporynę, doustne środki antykoncepcyjne)?
• Aripiprazol, bimatoprost, bupropion, karbamazepina, klonazepam, glikokortykosteroidy, cyklosporyna, dantrolen, diazoksyd, donepezil, estrogeny, eszopiklon, fluoksetyna, interferon alfa, izotretynoina, lamotrygina, leuprolid, mykofenolan, olanzapina, paroksetyna, pregabalina, progestageny, selegilina, takrolimus, testosteron, tiagabina, trazodon, wenlafaksyna, zonisamid?

Inne czynniki

• Nadwaga, zespół metaboliczny
  • Objawy zespołu policystycznych jajników
• Cechy wirylizacji, np. przerost łechtaczki, niski głos i wzrost masy mięśniowej?
  • Mogą to być objawy guzów produkujących androgeny, ale większość guzów wydziela tylko umiarkowane ilości androgenów.¹⁰

Badanie fizykalne

Cechy wirylizacji?

• Owłosienie typu męskiego
• Powiększona krtań
• Wzrost łechtaczki
• Zanik piersi
• Masa mięśniowa typu męskiego
• trądzik

Objawy zespołu endokrynologicznego?

• Hirsutyzm
• rozstępy
• Otyłość brzuszna - "bawoli garb"
• twarz księżycowata
• Cienka, zanikowa skóra z osłabionym gojeniem ran i słabą odpornością
• wylewy krwawe do skóry
• Miopatia proksymalna
• Osteoporoza: Cechy złamania kompresyjnego
• Zwiększona drażliwość
• Zanik miesiączki (pierwotny, wtórny)
• Zmniejszona odporność na infekcje
• Zmiany psychiczne, przede wszystkim depresja
• Mlekotok

Inne objawy?

• BMI i obwód talii
• ciśnienia krwi

Badanie uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

• podstawowe badania laboratoryjne;
  • TSH
  • W przypadku podejrzenia zespołu policystycznych jajników, zespołu Cushinga i cukrzycy należy oznaczyć poziom glukozy na czczo oraz HbA1c.
• W razie potrzeby Badanie USG jamy brzusznej/ miednicy mniejszej^13-14

U specjalisty - endokrynologia/ginekologia

• Badanie ginekologiczne i USG przezpochwowe
• Androgeny w surowicy
  • Łagodny hirsutyzm charakteryzuje się prawidłowym lub nieznacznie podwyższonym poziomem androgenów.
  • Zespół policystycznych jajników
    • 60-80% kobiet z PCOS ma podwyższony poziom testosteronu.
  • Nowotwory charakteryzują się znacznym podwyższeniem:
    • testosteronu >> 7 nmol/l - przy czym wartości referencyjne różnią się w zależności od laboratorium.
    • siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) >> 19 µmol/l, co wskazuje na przyczyny nadnerczowe⁶, ale jest to niewiarygodne badanie, którego wynik jest często nieco za wysoki.¹⁵
  • globulina wiążąca hormony płciowe (SHBG)
    • W hiperandrogenizmie jest często niska.
  • Stopień hirsutyzmu koreluje tylko warunkowo z poziomem androgenów.
• Inne hormony
  • Prolaktyna jest podwyższona w przypadku występowania guza prolaktynowego.
  • 17-OH progesteron jest podwyższony w przypadku niedoboru 21-hydroksylazy
  • Kortyzol w surowicy jest podwyższony w zespole Cushinga 
  • LH/FSH są oznaczane przy podejrzeniu zespołu policystycznych jajników, ale równie dobrze mogą być prawidłowe w PCOS.
• Ewent. inne badania obrazowe
  • TK lub MRI jamy brzusznej
    • TK lub MRI nadnerczy mogą być pomocne w różnicowaniu między gruczolakiem a rakiem.¹⁶
  • TK/MRI głowy (przysadka mózgowa)
  • Laparoskopia
  • Angiografia

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania

• Jeżeli kobieta z hirsutyzmem chce się poddać leczeniu, może być w większości przypadków leczona przez lekarza rodzinnego.
• Pełna diagnostyka hormonalna przeprowadzona przez specjalistę jest konieczna u pacjentek, u których podejrzewany jest proces nowotworowy w obrębie jajników lub nadnerczy, w następujących przypadkach:  
• szybko postępujący hirsutyzm
• nagłe wystąpienie objawów
• wirylizacja.
• Oznaczenie poziomu androgenów jest wskazane u kobiet z podwyższonym wynikiem w skali Ferrimana-Gallweya (patrz wyżej) i u kobiet z niepożądanym miejscowym wzrostem włosów - nawet przy prawidłowym całkowitym wyniku w skali Ferrimana-Gallweya.²
• Pacjentki, u których podejrzewa się występowanie guza wytwarzającego androgeny, powinny zostać skierowane do endokrynologa i/lub ginekologa.
• Pacjentki z podejrzeniem choroby endokrynologicznej powinni być kierowane do przychodni endokrynologii internistycznej lub ginekologicznej, np. w podejrzeniu:
  
  • Zespół Cushinga
  • Akromegalia
  • przerostu kory nadnerczy.
• Pacjentki z zespołem PCO powinny zostać skierowane do gabinetu ginekologicznego.

Działania

Informacje ogólne

• Redukcja masy ciała
  • Zalecana osobom z nadwagą, ponieważ nadwaga prowadzi do zwiększonego poziomu androgenów, zwiększonego ryzyka cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych.¹⁷
• Hirsutyzm polekowy jest leczony poprzez zmniejszenie dawki lub odstawienie leku.

Leczenie objawowe

• Jeśli podstawowa przyczyna hirsutyzmu nie jest uleczalna, stosuje się leczenie objawowe.
• Miejscowe usuwanie owłosienia⁴
  • golenie
  • krem do depilacji¹⁸
  • zabiegi laserowe^19-20
  • fotoepilacja
  • epilacja mechaniczna
  • elektroepilacja
• Żaden z powyższych zabiegów nie prowadzi do zwiększonego wzrostu włosów po zakończeniu leczenia.¹⁵

Leczenie farmakologiczne

• Leki w przypadku umiarkowanych lub ciężkich dolegliwości
  • Działają poprzez hamowanie produkcji androgenów lub poprzez blokowanie działania androgenów na mieszki włosowe.⁷Maksymalny sukces terapeutyczny wymaga od 9 do 12 miesięcy leczenia.
  • Lekiem pierwszego wyboru u kobiet przed menopauzą jest inhibitor owulacji obniżający poziom testosteronu (połączenie estrogenu i progesteronu).^2,7
    • Hamuje produkcję LH i wzrost włosów w obszarach skóry wrażliwych na androgeny.
    • Należy stosować preparaty z antyandrogennymi progestagenami, takimi jak drospirenon lub octan cyproteronu.
    • U kobiet z podwyższonym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym: Należy wybrać inhibitor owulacji z możliwie najniższą dawką etynyloestradiolu (zwykle 20 μg) i progestagenem o niskim ryzyku choroby zakrzepowo-zatorowej, np. lewonorgestrel. Więcej informacji znajduje się w artykule Wybór środka antykoncepcyjnego.
• Po 6 miesiącach bez dostatecznej odpowiedzi: ew. dodatkowe podanie antyandrogenu²
  • Metaanaliza wykazała, że antyandrogeny są skuteczne w leczeniu hirsutyzmu u kobiet przed menopauzą (NNT = 3).²¹
  • Jednakże ze względu na ich potencjał teratogenny nie powinny być stosowane u kobiet w ciąży lub kobiet, które mogą zajść w ciążę.^2,21
  • substancje do rozważenia:²
    
    • octan cyproteronu
    • spironolakton
    • finasteryd
• Skuteczność terapeutyczna leczenia farmakologicznego w odniesieniu do wzrostu włosów jest raczej niska, ale długotrwałe leczenie może opóźnić wzrost włosów w przyszłości.
• Stosowanie octanu cyproteronu w dawkach powyżej 25 mg na dobę wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia oponiaka.