Informacje ogólne

• Badanie fizykalne następuje po wywiadzie i obejmuje kontrolę wzrokową (oglądanie), badanie palpacyjne, badanie czynnego i biernego zakresu ruchów, a następnie określone testy związane z objawami.
• Badanie fizykalne przeprowadza się po zdjęciu przez pacjenta odzieży z górnej części ciała.
• Zobacz także:
  • badanie lekarskie aparatu ruchu
  • anatomia kliniczna barku.

Wywiad lekarski

• Umiejscowienie bólu
  • wskazywanie palcem: typowe dla patologii w stawie barkowo–obojczykowym
  • wskazywanie wewnętrzną powierzchnią dłoni: typowe dla patologii stawu ramiennego i przestrzeni podbarkowej.
• Charakter bólu 
  • ból w spoczynku
  • bóle rozruchowe
    • typowe dla choroby zwyrodnieniowej stawów
  • bóle nocne
    • jeśli pacjent może leżeć na dotkniętym ramieniu, zwykle przemawia to przeciwko chorobie barku, ale raczej za problemami z odcinkiem szyjnym kręgosłupa
  • promieniowanie
    • promieniowanie związane z dermatomem wskazuje na dyskopatię szyjną.
• Uczucie niestabilności
  • (podwichnięcie) zwichnięcie w wywiadzie.
• Przebieg dolegliwości
  • początek nagły związany z urazem
    • w razie potrzeby mechanizm wypadkowy
  • stopniowy w chorobach zwyrodnieniowych.
• Ruchy wywołujące ból
  • klasyczne objawy dla patologii barku: ból podczas wykonywania prac z rękami uniesionymi nad głową.
• Bolesność innych stawów
  • wskazanie na chorobę reumatyczną.
• Wywiad społeczny i zawodowy
  
  • strona dominująca: osoba lewo– lub praworęczna
  • aktywność sportowa
  • obciążenie fizyczne w pracy
  • ograniczenie codziennej aktywności w wyniku bolesności barku.
• Wcześniejsze choroby / zabiegi chirurgiczne
  • uwaga: guz Pancoasta jest rzadką przyczyną bólu barku, należy o nim pamiętać w przypadku intensywnego palenia tytoniu w wywiadzie!
• Dotychczas przeprowadzone leczenie i jego powodzenie.

Ocena

• Symetria obręczy barkowej w porównaniu stron
  • Obniżenie barku wskazuje na skoliozę lub wadę postawy spowodowaną dolegliwościami bólowymi.
  • Zaburzenia równowagi mięśniowej mogą wskazywać na problem czynnościowy.
• Skóra
  • Blizny: na skutek zwiększonego napięcia skóry mogą prowadzić do nieprawidłowej postawy ciała lub zwiększonego napięcia mięśni.
  • Zaczerwienienie: może wskazywać na stan zapalny.
• Rysunek mięśni
  • Zaniki w dole nadgrzebieniowym (mięsień nadgrzebieniowy) lub podgrzebieniowym (mięsień podgrzebieniowy)
    • w przypadku długotrwałego zerwania ścięgna lub ucisku nerwu nadłopatkowego.
  • Zanik mięśnia naramiennego
    • w uszkodzeniu nerwu pachowego, np. na skutek złamania kości ramiennej
    • w układowych schorzeniach mięśni, np. neuralgicznej amiotrofii barku.
• Łopatka skrzydlata (scapula alata)
  
  • Wystająca łopatka, np. w przypadku uszkodzenia nerwu piersiowego długiego lub neuralgicznej amiotrofii barku.

Palpacja

• Badanie palpacyjne z porównaniem stron, aby pacjent wiedział, jakie odczucia występują po zdrowej stronie.
• Prowokowany ból przy nacisku daje wskazówki dotyczące zajętych struktur.
• Palpacja rozpoczyna się przyśrodkowo od stawu mostkowo–obojczykowego
  • Następnie obojczyk
    • złamanie obojczyka zazwyczaj dobrze wyczuwalne z uskokiem kostnym w badaniu palpacyjnym.
  • Staw barkowo–obojczykowy
    • choroba zwyrodnieniowa stawu barkowo–obojczykowego.
  • Boczna dolna krawędź wyrostka barkowego
    • kaletka maziowa podbarkowa (bursa subacromialis), kaletka maziowa podnaramienna (bursa subdeltoidea), ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego.
  • Wyrostek kruczy (processus coracoideus)
    • początkowy odcinek mięśnia kruczo–ramiennego (musculus coracobrachialis) i głowy krótkiej mięśnia dwugłowego ramienia (musculus biceps brachii)
    • przyczep mięśnia piersiowego mniejszego (musculus pectoralis minor).
  • Bruzda międzyguzkowa (sulcus intertubercularis)
    • przebieg ściegna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.
  • Guzek większy (tuberculum majus) 
    • przyczep mięśnia naramiennego (musculus deltoideus), nadgrzebieniowego (musculus supraspinatus) i podgrzebieniowego (musculus infraspinatus) oraz mięśnia obłego mniejszego (musculus teres minor).
  • Guzek mniejszy (tuberculum minor) 
    • przyczep mięśnia podłopatkowego (musculus subscapularis).

Zakres ruchów

Czynny zakres ruchów

• Służy uzyskaniu informacji na temat czynności barku
  • Uchwyt szyjny: połączyć dłonie na karku.
    • Odwodzenie, antewersja i rotacja na zewnątrz stawu ramiennego.
  • Chwyt fartuchowy: połączyć dłonie na grzbiecie na wysokości lędźwi.
    • Przywodzenie, retrowersja i rotacja do wewnątrz stawu ramiennego.
• Pomiar zakresu ruchomości zgodnie z metodą badania zakresu ruchu
  • Pozycja wyjściowa dla metody badania zakresu ruchu: ramię luźno zwisa obok tułowia.
  • 1. Wartość: zakres ruchomości w kierunku od ciała.
  • 2. Wartość: pozycja wyjściowa.
  • 3. Wartość: zakres ruchomości w kierunku do ciała.
• Wartości prawidłowe według metody badania zakresu ruchu (range of motion – ROM)
  • Odwodzenie/przywodzenie: 180/0/20–40 stopni
    
    • Odwodzenie przy łopatce unieruchomionej tylko 90 stopni.
  • Antewersja/retrowersja 150–170/0/40 stopni
    • Antewersja przy łopatce unieruchomionej tylko 90 stopni.
  • Rotacja na zewnątrz / do wewnątrz z ramieniem odwiedzionym pod kątem 90 stopni 70/0/60 stopni.

Bierny zakres ruchów

• Pomiar zakresu ruchomości według metody badania zakresu ruchu
  • Zakres referencyjny jak dla czynnego zakresu ruchów.

Interpretacja wyników

• Czynny ruch teoretycznie możliwy bez ograniczeń, ale z przerwaniem wywołanym bólem podczas unoszenia i odwodzenia
  • Podejrzenie zapalenia kaletki maziowej lub zespołu ciasnoty.
• Prawidłowy zakres ruchomości, ale ból narasta w miarę podnoszenia do skrajnie silnego.
  
  • Typowe dla tendinopatii, ponieważ ścięgna są wtedy maksymalnie rozciągane lub ściskane.
• Ruch czynny ograniczony, ruch bierny prawidłowy
  • Podejrzenie uszkodzenia stożka rotatorów / tendinopatie: np. aktywne ograniczenie rotacji na zewnątrz w przypadku zerwania mięśnia podgrzebieniowego i obłego większego, ale bark może być poruszany biernie.
• Ruch czynny i bierny ograniczony
  • Podejrzenie problemów kostnych: np. osteofity w chorobie zwyrodnieniowej stawu barkowego blokują ruchomość zarówno w zakresie biernym, jak i czynnym.
  • Rozpoznanie różnicowe zarostowego zapalenia torebki stawowej (zamrożony bark): kurczenie się torebki stawowej.
• Zakres czynności ruchowych poza prawidłowym
  • Podejrzenie zespołu nadmiernej ruchomości lub niestabilności barku.

Badania swoiste

• Wcześniejsze badania powinny umożliwić postawienie rozpoznania wstępnego w odniesieniu do dotkniętych struktur, które teraz można analizować bardziej szczegółowo.

Testy izometryczne

• Ukierunkowane badanie mięśni i ścięgien stożka rotatorów.
• Zasada
  • pacjent powinien wykonywać ruchy, przeciwstawiając się oporowi stawianemu przez osobę badającą
  • kontrola siły zawsze z porównaniem stron.
• Interpretacja:
  • bóle, ale zachowana pełna siła: tendinopatia
  • bóle, niewielki spadek siły: częściowe zerwanie ścięgna/mięśnia
  • brak dolegliwości bólowych, ale znaczne ograniczenie siły: całkowite zerwanie
  • uwaga: zapalenie kaletki maziowej również może powodować dolegliwości bólowe.
• Przyporządkowanie ruchu do mięśni:
  • rotacja do wewnątrz: mięsień podłopatkowy (musculus subscapularis)
  • rotacja na zewnątrz: mięsień podgrzebieniowy (musculus infraspinatus), mięsień obły większy (musculus teres major)
  • odwodzenie: mięsień nadgrzebieniowy (musculus supraspinatus) realizujący funkcję inicjalizacji ruchu, mięsień naramienny (musculus deltoideus)
  • zginanie i supinacja w stawie łokciowym: mięsień dwugłowy ramienia (musculus biceps brachii).

Szczególne badania czynnościowe

• Istnieje wiele badań czynnościowych dla barku.
• Poniżej przedstawiono wybór dla lekarza POZ obejmujący najczęstsze patologie barku.

Bolesny łuk – ciasnota

• Wykonanie: pacjent powoli odwodzi ramię tak daleko, jak to możliwe.
• Wynik dodatni: pojawienie się bólu przy odwodzeniu od 60 do 120 stopni.
• Interpretacja: wskazanie na zespół ciasnoty podbarkowej, zapalenie kaletki podbarkowej (bursitis subacromialis), tendinopatię ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.

Bolesny łuk

Test nadmiernego przywodzenia – choroba zwyrodnieniowa stawu barkowo–obojczykowego

• Wykonanie: Uniesienie ramienia pacjenta do 90 stopni, a następnie poprowadzenie dłoni do przeciwległego barku.
• Wynik dodatni: wyzwalanie bólu w stawie barkowo–obojczykowym.
• Interpretacja: wskazanie na chorobę zwyrodnieniową stawu barkowo–obojczykowego.

Bierne przywodzenie poziome

Test zespołu ciasnoty według Neera

• Wykonanie: ramię pacjenta wyprostowane i w maksymalnej pronacji. Jedną ręką ustabilizować łopatkę pacjenta, drugą wykonać bierną rotację wewnętrzną przy wyprostowanej kończynie górnej.
• Wynik dodatni: prowokacja bólu podbarkowo.
• Interpretacja: wskazanie na zespół ciasnoty podbarkowej, zapalenie kaletki maziowej i prawdopodobnie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego.

Test zespołu ciasnoty według Hawkinsa

• Wykonanie: unieść ramię pacjenta pod kątem 90 stopni przyśrodkowo, a następnie zgiąć w stawie łokciowym pod kątem 90 stopni. Następnie ruchem lekko szarpiącym zrotować ramię pacjenta do wewnątrz.
• Wynik dodatni: prowokacja bólu podbarkowo.
• Interpretacja: wskazanie na zespół ciasnoty.

Test Jobe’a – ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego

• Wykonanie: osoba badająca unosi wyprostowane ramię pacjenta do 90 stopni odwiedzenia i przesuwa je do przodu o 30 stopni w płaszczyźnie poprzecznej. Pronacja, w której kciuk jest skierowany do dołu. Badający wywiera nacisk z kierunku kranialnego na przedramię w kierunku podłogi (z góry ku dołowi), pacjent powinien utrzymać pozycję ramienia.
• Wynik dodatni: bóle, niemożność utrzymania położenia ramienia.
• Interpretacja: uszkodzenie/tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.

Test drop–arm (opadania ramienia) – uszkodzenie stożka rotatorów

• Wykonanie: wyciągnięte ramię pacjenta podnieść do 90 stopni odwodzenia i poprosić pacjenta o samodzielne utrzymanie ramienia w tej pozycji.
• Wynik dodatni: opuszczenie ramienia (wystarczające jest lekkie opuszczenie).
• Interpretacja: uszkodzenie stożka rotatorów, przy całkowitym opadnięciu wskazanie na zerwanie stożka rotatorów.

Test dłoni zwróconej wnętrzem ku górze (Palm up Test) – ścięgno długie mięśnia dwugłowego

• Wykonanie: osoba badająca unosi wyprostowane ramię pacjenta do 90 stopni odwiedzenia i przesuwa je do przodu o 30 stopni w płaszczyźnie poprzecznej. Następnie supinacja z wewnętrzną powierzchnią dłoni skierowaną ku górze. Badający wywiera nacisk z kierunku kranialnego na przedramię w kierunku podłogi (z góry ku dołowi), pacjent powinien utrzymać pozycję ramienia.
• Wynik dodatni: bóle, niemożność utrzymania położenia ramienia.
• Interpretacja: uszkodzenie ścięgna głowy długiego mięśnia dwugłowego, uszkodzenie SLAP (uszkodzenie obrąbka stawowego).

Ilustracje

Dermatomy (źródło: Wikipedia)

Źródła

Piśmiennictwo

 

Opracowanie

• Michał Sutkowski (recenzent)
• Tomasz Tomasik (redaktor)
• Lino Witte (recenzent/redaktor)