Informacje ogólne
- Badanie fizykalne następuje po wywiadzie i obejmuje kontrolę wzrokową (oglądanie), badanie palpacyjne, badanie czynnego i biernego zakresu ruchów, a następnie określone testy związane z objawami.
- Badanie fizykalne przeprowadza się po zdjęciu przez pacjenta odzieży z górnej części ciała.
- Zobacz także:
Wywiad lekarski
- Umiejscowienie bólu
- wskazywanie palcem: typowe dla patologii w stawie barkowo–obojczykowym
- wskazywanie wewnętrzną powierzchnią dłoni: typowe dla patologii stawu ramiennego i przestrzeni podbarkowej.
- Charakter bólu
- ból w spoczynku
- bóle rozruchowe
- typowe dla choroby zwyrodnieniowej stawów
- bóle nocne
- jeśli pacjent może leżeć na dotkniętym ramieniu, zwykle przemawia to przeciwko chorobie barku, ale raczej za problemami z odcinkiem szyjnym kręgosłupa
- promieniowanie
- promieniowanie związane z dermatomem wskazuje na dyskopatię szyjną.
- Uczucie niestabilności
- (podwichnięcie) zwichnięcie w wywiadzie.
- Przebieg dolegliwości
- początek nagły związany z urazem
- w razie potrzeby mechanizm wypadkowy
- stopniowy w chorobach zwyrodnieniowych.
- początek nagły związany z urazem
- Ruchy wywołujące ból
- klasyczne objawy dla patologii barku: ból podczas wykonywania prac z rękami uniesionymi nad głową.
- Bolesność innych stawów
- wskazanie na chorobę reumatyczną.
- Wywiad społeczny i zawodowy
- strona dominująca: osoba lewo– lub praworęczna
- aktywność sportowa
- obciążenie fizyczne w pracy
- ograniczenie codziennej aktywności w wyniku bolesności barku.
- Wcześniejsze choroby / zabiegi chirurgiczne
- uwaga: guz Pancoasta jest rzadką przyczyną bólu barku, należy o nim pamiętać w przypadku intensywnego palenia tytoniu w wywiadzie!
- Dotychczas przeprowadzone leczenie i jego powodzenie.
Ocena
- Symetria obręczy barkowej w porównaniu stron
- Obniżenie barku wskazuje na skoliozę lub wadę postawy spowodowaną dolegliwościami bólowymi.
- Zaburzenia równowagi mięśniowej mogą wskazywać na problem czynnościowy.
- Skóra
- Blizny: na skutek zwiększonego napięcia skóry mogą prowadzić do nieprawidłowej postawy ciała lub zwiększonego napięcia mięśni.
- Zaczerwienienie: może wskazywać na stan zapalny.
- Rysunek mięśni
- Zaniki w dole nadgrzebieniowym (mięsień nadgrzebieniowy) lub podgrzebieniowym (mięsień podgrzebieniowy)
- w przypadku długotrwałego zerwania ścięgna lub ucisku nerwu nadłopatkowego.
- Zanik mięśnia naramiennego
- w uszkodzeniu nerwu pachowego, np. na skutek złamania kości ramiennej
- w układowych schorzeniach mięśni, np. neuralgicznej amiotrofii barku.
- Zaniki w dole nadgrzebieniowym (mięsień nadgrzebieniowy) lub podgrzebieniowym (mięsień podgrzebieniowy)
- Łopatka skrzydlata (scapula alata)
- Wystająca łopatka, np. w przypadku uszkodzenia nerwu piersiowego długiego lub neuralgicznej amiotrofii barku.
Palpacja
- Badanie palpacyjne z porównaniem stron, aby pacjent wiedział, jakie odczucia występują po zdrowej stronie.
- Prowokowany ból przy nacisku daje wskazówki dotyczące zajętych struktur.
- Palpacja rozpoczyna się przyśrodkowo od stawu mostkowo–obojczykowego
- Następnie obojczyk
- złamanie obojczyka zazwyczaj dobrze wyczuwalne z uskokiem kostnym w badaniu palpacyjnym.
- Staw barkowo–obojczykowy
- Boczna dolna krawędź wyrostka barkowego
- kaletka maziowa podbarkowa (bursa subacromialis), kaletka maziowa podnaramienna (bursa subdeltoidea), ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego.
- Wyrostek kruczy (processus coracoideus)
- początkowy odcinek mięśnia kruczo
-–ramiennego (musculus coracobrachialis) i głowy krótkiej mięśnia dwugłowego ramienia (musculus biceps brachii) - przyczep mięśnia piersiowego mniejszego (musculus pectoralis minor).
- początkowy odcinek mięśnia kruczo
- Bruzda międzyguzkowa (sulcus intertubercularis)
- przebieg ściegna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.
- Guzek większy (tuberculum majus)
- przyczep mięśnia naramiennego (musculus deltoideus), nadgrzebieniowego (musculus supraspinatus) i podgrzebieniowego (musculus infraspinatus) oraz mięśnia obłego mniejszego (musculus teres minor).
- Guzek mniejszy (tuberculum minor)
- przyczep mięśnia podłopatkowego (musculus subscapularis).
- Następnie obojczyk
Zakres ruchów
Czynny zakres ruchów
- Służy uzyskaniu informacji na temat czynności barku
- Uchwyt szyjny: połączyć dłonie na karku.
- Odwodzenie, antewersja i rotacja na zewnątrz stawu ramiennego.
- Chwyt fartuchowy: połączyć dłonie na grzbiecie na wysokości lędźwi.
- Przywodzenie, retrowersja i rotacja do wewnątrz stawu ramiennego.
- Uchwyt szyjny: połączyć dłonie na karku.
- Pomiar zakresu ruchomości zgodnie z metodą badania zakresu ruchu
- Pozycja wyjściowa dla metody badania zakresu ruchu: ramię luźno zwisa obok tułowia.
- 1. Wartość: zakres ruchomości w kierunku od ciała.
- 2. Wartość: pozycja wyjściowa.
- 3. Wartość: zakres ruchomości w kierunku do ciała.
- Wartości prawidłowe według metody badania zakresu ruchu (range of motion – ROM)
- Odwodzenie/przywodzenie: 180/0/20–40 stopni
- Odwodzenie przy łopatce unieruchomionej tylko 90 stopni.
- Antewersja/retrowersja 150–170/0/40 stopni
- Antewersja przy łopatce unieruchomionej tylko 90 stopni.
- Rotacja na zewnątrz / do wewnątrz z ramieniem odwiedzionym pod kątem 90 stopni 70/0/60 stopni.
- Odwodzenie/przywodzenie: 180/0/20–40 stopni
Bierny zakres ruchów
- Pomiar zakresu ruchomości według metody badania zakresu ruchu
- Zakres referencyjny jak dla czynnego zakresu ruchów.
Interpretacja wyników
- Czynny ruch teoretycznie możliwy bez ograniczeń, ale z przerwaniem wywołanym bólem podczas unoszenia i odwodzenia
- Podejrzenie zapalenia kaletki maziowej lub zespołu ciasnoty.
- Prawidłowy zakres ruchomości, ale ból narasta w miarę podnoszenia do skrajnie silnego.
- Typowe dla tendinopatii, ponieważ ścięgna są wtedy maksymalnie rozciągane lub ściskane.
- Ruch czynny ograniczony, ruch bierny prawidłowy
- Podejrzenie uszkodzenia stożka rotatorów / tendinopatie: np. aktywne ograniczenie rotacji na zewnątrz w przypadku zerwania mięśnia podgrzebieniowego i obłego większego, ale bark może być poruszany biernie.
- Ruch czynny i bierny ograniczony
- Podejrzenie problemów kostnych: np. osteofity w chorobie zwyrodnieniowej stawu barkowego blokują ruchomość zarówno w zakresie biernym, jak i czynnym.
- Rozpoznanie różnicowe zarostowego zapalenia torebki stawowej (zamrożony bark): kurczenie się torebki stawowej.
- Zakres czynności ruchowych poza prawidłowym
- Podejrzenie zespołu nadmiernej ruchomości lub niestabilności barku.
Badania swoiste
- Wcześniejsze badania powinny umożliwić postawienie rozpoznania wstępnego w odniesieniu do dotkniętych struktur, które teraz można analizować bardziej szczegółowo.
Testy izometryczne
- Ukierunkowane badanie mięśni i ścięgien stożka rotatorów.
- Zasada
- pacjent powinien wykonywać ruchy, przeciwstawiając się oporowi stawianemu przez osobę badającą
- kontrola siły zawsze z porównaniem stron.
- Interpretacja:
- bóle, ale zachowana pełna siła: tendinopatia
- bóle, niewielki spadek siły: częściowe zerwanie ścięgna/mięśnia
- brak dolegliwości bólowych, ale znaczne ograniczenie siły: całkowite zerwanie
- uwaga: zapalenie kaletki maziowej również może powodować dolegliwości bólowe.
- Przyporządkowanie ruchu do mięśni:
- rotacja do wewnątrz: mięsień podłopatkowy (musculus subscapularis)
- rotacja na zewnątrz: mięsień podgrzebieniowy (musculus infraspinatus), mięsień obły większy (musculus teres major)
- odwodzenie: mięsień nadgrzebieniowy (musculus supraspinatus) realizujący funkcję inicjalizacji ruchu, mięsień naramienny (musculus deltoideus)
- zginanie i supinacja w stawie łokciowym: mięsień dwugłowy ramienia (musculus biceps brachii).
Szczególne badania czynnościowe
- Istnieje wiele badań czynnościowych dla barku.
- Poniżej przedstawiono wybór dla lekarza POZ obejmujący najczęstsze patologie barku.
Bolesny łuk – ciasnota
- Wykonanie: pacjent powoli odwodzi ramię tak daleko, jak to możliwe.
- Wynik dodatni: pojawienie się bólu przy odwodzeniu od 60 do 120 stopni.
- Interpretacja: wskazanie na zespół ciasnoty podbarkowej, zapalenie kaletki podbarkowej (bursitis subacromialis), tendinopatię ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.
Bolesny łuk
Test nadmiernego przywodzenia – choroba zwyrodnieniowa stawu barkowo–obojczykowego
- Wykonanie: Uniesienie ramienia pacjenta do 90 stopni, a następnie poprowadzenie dłoni do przeciwległego barku.
- Wynik dodatni: wyzwalanie bólu w stawie barkowo–obojczykowym.
- Interpretacja: wskazanie na chorobę zwyrodnieniową stawu barkowo–obojczykowego.
Bierne przywodzenie poziome
Test zespołu ciasnoty według Neera
- Wykonanie: ramię pacjenta wyprostowane i w maksymalnej pronacji. Jedną ręką ustabilizować łopatkę pacjenta, drugą wykonać bierną rotację wewnętrzną przy wyprostowanej kończynie górnej.
- Wynik dodatni: prowokacja bólu podbarkowo.
- Interpretacja: wskazanie na zespół ciasnoty podbarkowej, zapalenie kaletki maziowej i prawdopodobnie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego.
Test zespołu ciasnoty według Hawkinsa
- Wykonanie: unieść ramię pacjenta pod kątem 90 stopni przyśrodkowo, a następnie zgiąć w stawie łokciowym pod kątem 90 stopni. Następnie ruchem lekko szarpiącym zrotować ramię pacjenta do wewnątrz.
- Wynik dodatni: prowokacja bólu podbarkowo.
- Interpretacja: wskazanie na zespół ciasnoty.
Test Jobe’a – ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego
- Wykonanie: osoba badająca unosi wyprostowane ramię pacjenta do 90 stopni odwiedzenia i przesuwa je do przodu o 30 stopni w płaszczyźnie poprzecznej. Pronacja, w której kciuk jest skierowany do dołu. Badający wywiera nacisk z kierunku kranialnego na przedramię w kierunku podłogi (z góry ku dołowi), pacjent powinien utrzymać pozycję ramienia.
- Wynik dodatni: bóle, niemożność utrzymania położenia ramienia.
- Interpretacja: uszkodzenie/tendinopatia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego.
Test drop–arm (opadania ramienia) – uszkodzenie stożka rotatorów
- Wykonanie: wyciągnięte ramię pacjenta podnieść do 90 stopni odwodzenia i poprosić pacjenta o samodzielne utrzymanie ramienia w tej pozycji.
- Wynik dodatni: opuszczenie ramienia (wystarczające jest lekkie opuszczenie).
- Interpretacja: uszkodzenie stożka rotatorów, przy całkowitym opadnięciu wskazanie na zerwanie stożka rotatorów.
Test dłoni zwróconej wnętrzem ku górze (Palm up Test) – ścięgno długie mięśnia dwugłowego
- Wykonanie: osoba badająca unosi wyprostowane ramię pacjenta do 90 stopni odwiedzenia i przesuwa je do przodu o 30 stopni w płaszczyźnie poprzecznej. Następnie supinacja z wewnętrzną powierzchnią dłoni skierowaną ku górze. Badający wywiera nacisk z kierunku kranialnego na przedramię w kierunku podłogi (z góry ku dołowi), pacjent powinien utrzymać pozycję ramienia.
- Wynik dodatni: bóle, niemożność utrzymania położenia ramienia.
- Interpretacja: uszkodzenie ścięgna głowy długiego mięśnia dwugłowego, uszkodzenie SLAP (uszkodzenie obrąbka stawowego).
Ilustracje
Dermatomy (źródło: Wikipedia)
Źródła
Piśmiennictwo
Opracowanie
- Michał Sutkowski (recenzent)
- Tomasz Tomasik (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)