Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Obraz kliniczny to obecność tzw. punktu spustowego, który wykazuje następujące cechy:
1. miejscowa, bolesna wrażliwość na ucisk, przy największej miejscowej tkliwości w obszarze tzw. napiętego pasma mięśniowego (wiązki mięśna skróconej pod wpływem napięcia)
2. reakcja drżeniowa mięśnia (widoczne miejscowe drganie mięśnia przy badaniu palpacyjnym)
3. ból promieniujący przy badaniu palpacyjnym punktu spustowego

Częste manifestacje kliniczne zespołu bólu mięśniowo-powięziowego

• Ból szyi lub barku z napięciowym bólem głowy.
• Przewlekły ból pleców.
• Bóle barku.
• Przewlekły ból dolnej części jamy brzusznej u kobiet (mięśnie miednicy). 

Epidemiologia

• Najczęstsza postać miejscowego bólu mięśniowego.

Etiologia i patogeneza

• Jednoznaczna etiologia i patofizjologia choroby nie są znane.¹
• Choroba prawdopodobnie rozwija się pod wpływem indywidualnej podatności pacjenta w połączeniu z obciążającymi czynnikami zewnętrznymi.
• Objawy kliniczne są wynikiem przeciążenia mięśni (mikrourazy) oraz zaburzenia równowagi pomiędzy eksploatacją a regeneracją tkanek.
• Możliwe czynniki ryzyka
  • nieprawidłowe obciążenie mięśnia lub powtarzające się jednostronne obciążenie
  • nieprawidłowa/niekorzystna postawa podczas pracy
  • stres, niemożność zrelaksowania się.
• Patogeneza  
• zwykle tworzenie punktów spustowych spowodowane przez monotonne czynności prowadzące do mikrourazów
• W powięziach objawia się jako stwardnienie z włóknieniem, w mięśniach jako przykurcze mięśni z guzowatymi stwardnieniami.
• Podrażnienie lub uwrażliwienie nocyceptorów w punktach spustowych, które powodują miejscową wrażliwość na ból. 
• neurogenne zapalenie z obniżeniem progu tkliwości uciskowej
• Początkowo wyłącznie czynnościowe skrócenie mięśni/powięzi może stać się skróceniem strukturalnym z utratą właściwości elastycznych poprzez tworzenie tzw. patologicznych „połączeń krzyżowych” (crosslinks) w tkance łącznej.

Czynniki predysponujące

• Monotonne codzienne czynności z jednostronnym obciążeniem

ICD-10

• M79.1 Bóle mięśni 

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie na podstawie badania przedmiotowego poprzez wykrywanie punktów spustowych.
• Zobacz definicję punktów spustowych.

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie ścięgien.
• Kompleksowy zespół bólu regionalnego.
• Choroby reumatyczne.
• Fibromialgia.
• najczęstsza przyczyna uogólnionego bólu mięśniowego

Wywiad lekarski

• Głęboko osadzony ból w mięśniu.
• Utrzymujący się (przewlekły) ból, który często nasila się z czasem.
• Uczucie wzmożonego napięcia mięśni.
• Bólowi często towarzyszy stres, napięcie i zaburzenia snu.

Badanie fizykalne

• Wyczuwalna tkliwość mięśni lub powięzi.
• Ból wywołany uciskiem, często promieniujący do otaczającego obszaru.
• Przy ucisku często pojawiają się miejscowe drżenia mięśni (reakcja drżeniowa).
• Aktywny zakres ruchu okolicznych stawów często jest ograniczony z powodu bólu.
• Zakres ruchomości biernej nie jest ograniczony.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Konieczne tylko w ramach diagnostyki różnicowej, np. badania laboratoryjne przy podejrzeniu chorób reumatycznych.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku nieskuteczności stosowanego leczenia.
• W przypadku niepewności co do rozpoznania.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie lub zniesienie dolegliwości bólowych oraz przywrócenie normalnego funkcjonowania.

Ogólne informacje o leczeniu

• Brak określenia przyczyny choroby i w konsekwencji opracowania ogólnie przyjętego standardu leczenia skutecznego u każdego pacjenta.
• Ważna jest edukacja na temat braku poważnych następstw choroby.
• Głównym elementem leczenia jest zazwyczaj terapia manualna oraz instruktaż pacjentów w zakresie ćwiczeń rozciągających.
• W ramach terapii wspomagającej stosuje się również techniki rozluźniania mięśni, takie jak trening autogenny.
• W literaturze wymienia się również następujące metody leczenia:
• fizjoterapia: różne metody rozluźniania/rozciągania mięśni oraz ich wzmacniania
• ćwiczenia lub trening: trening aerobowy w połączeniu z treningiem siłowym
• iniekcje w okolicę punktów spustowych
• za pomocą igieł (sucha igłoterapia - dry needling)
• wstrzyknięcia środków o miejscowym działaniu znieczulającym lub roztworu soli fizjologicznej („igłowanie na mokro” - wet needling)
• wstrzyknięcia toksyny botulinowej A (jak dotąd nie potwierdzono skuteczności)²
• przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (transcutaneous electrical nerve stimulation - TENS)
• akupunktura (klasyczna lub laserowa)
• terapia poznawczo-behawioralna: redukcja lęku i poprawa jakości snu

Zalecenia dla pacjentów

• Trening aerobowy.
• Trening siłowy.
• Ćwiczenia rozciągające poszczególne mięśnie.
• Nauka technik relaksacyjnych.
• Zimne lub ciepłe okłady.
• Efektywość stosowania okładów należy oceniać indywidualnie - warto wypróbować obie metody.
• Leki przeciwbólowe bez recepty należy stosować tylko przez krótki okres.

Farmakoterapia

• W przypadku bólu mięśniowo-powięziowego zwykle skuteczne są standardowe leki przeciwbólowe, takie jak doustne NLPZ.³
• w fazie ostrej np. ibuprofen 400 mg 3 razy dziennie przez kilka dni
• Ból może też złagodzić miejscowe stosowanie żelu z diklofenakiem lub plastrów z lidokainą (w Polsce preparat lidokainy w plastrze nie jest zarejestrowany w tym wskazaniu, dostępna jest forma aerozolu).⁴
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.
• Ból może złagodzić krótkotrwałe stosowanie amitryptyliny.⁴
• W przypadku zespołu bólu mięśniowo-powięziowego powszechnie stosuje się 20–100 mg amitryptyliny dziennie.⁴
• Toksyna botulinowa A (BTX-A).
• brak dowodów na skuteczność wstrzykiwania BTX-A w punkty spustowe²
• Ze względu na przewlekły przebieg choroby należy unikać opioidów.

Leczenie niefarmakologiczne 

• Terapia manualna i fizjoterapia
• wiele różnych technik, w tym masaż punktów spustowych i rozciąganie mięśni
• dostępne dowody na umiarkowaną skuteczność⁵
• Igłowanie punktów spustowych
• Hipoteza dotycząca skuteczności: miejscowy uraz wywołany przez igłę prowadzi do uwolnienia mediatorów zapalnych i endogennych opioidów, które prowadzą do stłumienia nocyceptywnego bodźca w centrum punktu spustowego.³
•  „igłowanie na mokro”: wstrzykiwanie środków o miejscowym działaniu znieczulającym
• np. wstrzyknięcie 0,5 ml środka o miejscowym działaniu znieczulającym w punkt spustowy kaniulą 22G³
• natychmiastowe złagodzenie bólu u niektórych pacjentów³
• „suche igłowanie”
• Do punktów spustowych wprowadza się igły przypominające igły do akupunktury.
• zalecane jako część terapii multimodalnej, w uzupełnieniu terapii manualnej⁶
• W innych badaniach nie zaobserwowano znaczącej przewagi nad placebo.⁵
• W przypadku punktów spustowych zlokalizowanych w górnej części ciała (szyja, obręcz barkowa, górna część pleców), obserwowano istotne zmniejszenie bólu bezpośrednio po zabiegu i do 4 tygodni po nim.⁷
• Akupunktura
• Wykazano, że akupunktura może złagodzić ból i poprawić funkcjonalność.⁸
• Akupunktura laserowa prawdopodobnie zmniejsza ból u niektórych osób (dowody niskiej jakości).⁹

Zapobieganie

• Zapewnienie ergonomicznego miejsca pracy.
• Regularne rozciąganie i ćwiczenia aerobowe.
• Unikanie powtarzającego się obciążenia fizycznego.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Punkty spustowe zwykle pojawiają się stopniowo.
• Początek może być również związany z ostrym/krótkotrwałym obciążeniem lub urazem.
• Objawy klasyfikuje się jako zespół bólu mięśniowo-powięziowego tylko wtedy, gdy utrzymują się przez dłuższy czas. Uważa się, że czas trwania objawów musi wynosić co najmniej 3 miesiące.
• Zazwyczaj ból narasta stopniowo, a z czasem wywoływany jest coraz mniejszym obciążeniem.

Powikłania

• Obniżona jakość życia z powodu przewlekłego bólu.
• Zaburzenia snu.
• Obniżenie nastroju, depresja lub lęk.
• Wielu pacjentów regularnie korzysta ze zwolnień lekarskich.
• Niektórzy autorzy uważają, że objawy miejscowe mogą prowadzić do uogólnionego napięcia mięśni i rozwoju zespołu fibromialgii.¹⁰

Rokowanie

• Rokowanie jest dobre, jeśli uda się przerwać proces powstawania i utrzymywania się bólu na wczesnym etapie.

Dalsze postępowanie

• Dalsze postępowanie odbywa się w praktyce lekarza rodzinnego.
• Ważne jest, aby zapobiegać przejściu w stan przewlekły.
• Należy rozważyć dostosowanie miejsca pracy i ewentualnie jej zmianę.

Zwolnienie lekarskie/niezdolność do pracy

• Tymczasowe zwolnienie lekarskie może być wskazane, aby zachęcić do dostosowania miejsca pracy do potrzeb pacjenta.
• W fazach, w których występują dolegliwości bólowe i ograniczenia funkcjonalne, konieczne może być krótkotrwałe zwolnienie lekarskie na okres do 1–2 tygodni.
• Najlepiej jest korzystać z możliwości zwolnienia lekarskiego stopniowo. Warto uzgodnić cel leczenia, aby określić, kiedy zwolnienie lekarskie powinno się zakończyć.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Edukacja na temat nieszkodliwości choroby.

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zespół bólu mięśniowo-powięziowego.