Definicja: Obecność bolesnych punktów spustowych występujących przez dłuższy czas (brak konsensusu co do czasu trwania— zwykle przyjmuje się 3 miesiące).
Epidemiologia: Najczęstsza postać miejscowego bólu mięśni.
Objawy: Głębokie, miejscowe bóle mięśni.
Badanie fizykalne: Punkty spustowe tkliwe, wyczuwalne jako wzmożone napięcie mięśni/powięzi. Przy ucisku ból promieniuje do otaczającego obszaru.
Diagnostyka: Rozpoznanie kliniczne na podstawie badania przedmiotowego.
Leczenie: Terapia multimodalna obejmująca terapię manualną, ćwiczenia rozciągające i rozluźniające. Możliwe uzupełnienie o farmakoterapię bólu i inne techniki, takie jak sucha igłoterapia (dry needling) i akupunktura.
Informacje ogólne
Definicja
Obraz kliniczny to obecność tzw. punktu spustowego, który wykazuje następujące cechy:
miejscowa, bolesna wrażliwość na ucisk, przy największej miejscowej tkliwości w obszarze tzw. napiętego pasma mięśniowego (wiązki mięśna skróconej pod wpływem napięcia)
reakcja drżeniowa mięśnia (widoczne miejscowe drganie mięśnia przy badaniu palpacyjnym)
ból promieniujący przy badaniu palpacyjnym punktu spustowego
Częste manifestacje kliniczne zespołu bólu mięśniowo-powięziowego
Przewlekły ból dolnej części jamy brzusznej u kobiet (mięśnie miednicy).
Epidemiologia
Najczęstsza postać miejscowego bólu mięśniowego.
Etiologia i patogeneza
Jednoznaczna etiologia i patofizjologia choroby nie jestsą znanaznane.1
Choroba prawdopodobnie rozwija się pod wpływem indywidualnej podatności pacjenta w połączeniu z obciążającymi czynnikami zewnętrznymi.
Objawy kliniczne są wynikiem przeciążenia mięśni (mikrourazy) oraz zaburzenia równowagi pomiędzy eksploatacją a regeneracją tkanek.
Możliwe czynniki ryzyka
nieprawidłowe obciążenie mięśnia lub powtarzające się jednostronne obciążenie
nieprawidłowa/niekorzystna postawa podczas pracy
stres, niemożność zrelaksowania się.
Patogeneza
zwykle tworzenie punktów spustowych spowodowane przez monotonne czynności prowadzące do mikrourazów
W powięziach objawia się jako stwardnienie z włóknieniem, w mięśniach jako przykurcze mięśni z guzowatymi stwardnieniami.
Podrażnienie lub uwrażliwienie nocyceptorów w punktach spustowych, które powodują miejscową wrażliwość na ból.
neurogenne zapalenie z obniżeniem progu tkliwości uciskowej
Początkowo wyłącznie czynnościowe skrócenie mięśni/powięzi może stać się skróceniem strukturalnym z utratą właściwości elastycznych poprzez tworzenie tzw. patologicznych „połączeń krzyżowych” (crosslinks) w tkance łącznej.
Czynniki predysponujące
Monotonne codzienne czynności z jednostronnym obciążeniem
ICD-10
M79.1 Bóle mięśni
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie na podstawie badania przedmiotowego poprzez wykrywanie punktów spustowych.
terapia poznawczo-behawioralna: redukcja lęku i poprawa jakości snu
Zalecenia dla pacjentów
Trening aerobowy.
Trening siłowy.
Ćwiczenia rozciągające poszczególne mięśnie.
Nauka technik relaksacyjnych.
Zimne lub ciepłe okłady.
Efektywość stosowania okładów należy oceniać indywidualnie - warto wypróbować obie metody.
Leki przeciwbólowe bez recepty należy stosować tylko przez krótki okres.
Farmakoterapia
W przypadku bólu mięśniowo-powięziowego zwykle skuteczne są standardowe leki przeciwbólowe, takie jak doustne NLPZ.3
w fazie ostrej np. ibuprofen 400 mg 3 razy dziennie przez kilka dni
Ból może też złagodzić miejscowe stosowanie żelu z diklofenakiem lub plastrów z lidokainą (w Polsce preparat lidokainy w plastrze nie jest zarejestrowany w tym wskazaniu, dostępna jest forma aerozolu).4
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.
Ból może złagodzić krótkotrwałe stosowanie amitryptyliny.4
W przypadku zespołu bólu mięśniowo-powięziowego powszechnie stosuje się 20–100 mg amitryptyliny dziennie.4
Toksyna botulinowa A (BTX-A).
brak dowodów na skuteczność wstrzykiwania BTX-A w punkty spustowe2
Ze względu na przewlekły przebieg choroby należy unikać opioidów.
Leczenie niefarmakologiczne
Terapia manualna i fizjoterapia
wiele różnych technik, w tym masaż punktów spustowych i rozciąganie mięśni
Hipoteza dotycząca skuteczności: miejscowy uraz wywołany przez igłę prowadzi do uwolnienia mediatorów zapalnych i endogennych opioidów, które prowadzą do stłumienia nocyceptywnego bodźca w centrum punktu spustowego.3
„igłowanie na mokro”: wstrzykiwanie środków o miejscowym działaniu znieczulającym
np. wstrzyknięcie 0,5 ml środka o miejscowym działaniu znieczulającym w punkt spustowy kaniulą 22G3
natychmiastowe złagodzenie bólu u niektórych pacjentów3
„suche igłowanie”
Do punktów spustowych wprowadza się igły przypominające igły do akupunktury.
zalecane jako część terapii multimodalnej, w uzupełnieniu terapii manualnej6
W innych badaniach nie zaobserwowano znaczącej przewagi nad placebo.5
W przypadku punktów spustowych zlokalizowanych w górnej części ciała (szyja, obręcz barkowa, górna część pleców), obserwowano istotne zmniejszenie bólu bezpośrednio po zabiegu i do 4 tygodni po nim.7
Akupunktura
Wykazano, że akupunktura może złagodzić ból i poprawić funkcjonalność.8
Akupunktura laserowa prawdopodobnie zmniejsza ból u niektórych osób (dowody niskiej jakości).9
Zapobieganie
Zapewnienie ergonomicznego miejsca pracy.
Regularne rozciąganie i ćwiczenia aerobowe.
Unikanie powtarzającego się obciążenia fizycznego.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Punkty spustowe zwykle pojawiają się stopniowo.
Początek może być również związany z ostrym/krótkotrwałym obciążeniem lub urazem.
Objawy klasyfikuje się jako zespół bólu mięśniowo-powięziowego tylko wtedy, gdy utrzymują się przez dłuższy czas. Uważa się, że czas trwania objawów musi wynosić co najmniej 3 miesiące.
Zazwyczaj ból narasta stopniowo, a z czasem wywoływany jest coraz mniejszym obciążeniem.
Wielu pacjentów regularnie korzysta ze zwolnień lekarskich.
Niektórzy autorzy uważają, że objawy miejscowe mogą prowadzić do uogólnionego napięcia mięśni i rozwoju zespołu fibromialgii.10
Rokowanie
Rokowanie jest dobre, jeśli uda się przerwać proces powstawania i utrzymywania się bólu na wczesnym etapie.
Dalsze postępowanie
Dalsze postępowanie odbywa się w praktyce lekarza rodzinnego.
Ważne jest, aby zapobiegać przejściu w stan przewlekły.
Należy rozważyć dostosowanie miejsca pracy i ewentualnie jej zmianę.
Zwolnienie lekarskie/niezdolność do pracy
Tymczasowe zwolnienie lekarskie może być wskazane, aby zachęcić do dostosowania miejsca pracy do potrzeb pacjenta.
W fazach, w których występują dolegliwości bólowe i ograniczenia funkcjonalne, konieczne może być krótkotrwałe zwolnienie lekarskie na okres do 1–2 tygodni.
Najlepiej jest korzystać z możliwości zwolnienia lekarskiego stopniowo. Warto uzgodnić cel leczenia, aby określić, kiedy zwolnienie lekarskie powinno się zakończyć.
Bourgaize S, Newton G, Kumbhare D, Srbely J. A comparison of the clinical manifestation and pathophysiology of myofascial pain syndrome and fibromyalgia: implications for differential diagnosis and management. J Can Chiropr Assoc 2018; 62: 26-41. www.ncbi.nlm.nih.gov
Soares A, Andriolo RB, Atallah ÁN, da Silva EMK. Botulinum toxin for myofascial pain syndromes in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD007533. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Pescatore R. What to D.O. Myofascial Pain Easily Diagnosed, Simply Treated. Emergency Medicine News 2020; 42(1): 17. journals.lww.com
Galasso A, Urits I, An D, et al. A Comprehensive Review of the Treatment and Management of Myofascial Pain Syndrome. Current Pain and Headache Reports 2020. link.springer.com
Charles D, Hudgins T, MacNaughton J, et al. A systematic review of manual therapy techniques, dry cupping and dry needling in the reduction of myofascial pain and myofascial trigger points. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2019; 23(3): 539-46. www.sciencedirect.com
Barbero M, Schneebeli A, Koetsier E, et al. Myofascial pain syndrome and trigger points: evaluation and treatment in patients with musculoskeletal pain. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2019; 13(3): 270-76. journals.lww.com
Kietrys DM, Palombaro KM, Azzaretto E, et al. Effectiveness of Dry Needling for Upper-Quarter Myofascial Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2013; 43(9): 620-39. www.jospt.org
Li X, Wang R, Xing X, et al. Acupuncture for Myofascial Pain Syndrome: A Network Meta-Analysis of 33 Randomized Controlled Trials. Pain Physician 2017; 20: 883-902. marilynemtc.com
Hung YC, Lin PY, Chiu HE, et al. The Effectiveness of Laser Acupuncture for Treatment of Musculoskeletal Pain: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Studies. J Pain Res. 2021 Jun 14;14:1707-1719. www.dovepress.com
Bourgaize S, Janjua I, Murnaghan K, et al. Fibromyalgia and myofascial pain syndrome: Two sides of the same coin? A scoping review to determine the lexicon of the current diagnostic criteria. Musculoskeletal Care 2019. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor
Mateusz Szmidt, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Lino Witte, Dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem
M791
Punkt spustowy; Mialgia; Napięte pasmo mięśniowe; Miogeloza
Definicja: Obecność bolesnych punktów spustowych występujących przez dłuższy czas (brak konsensusu co do czasu trwania— zwykle przyjmuje się 3 miesiące). Epidemiologia: Najczęstsza postać miejscowego bólu mięśni.