Informacje ogólne

Definicja

• Uraz akceleracyjny kręgosłupa szyjnego.
• Objaw główny — ból szyi z bólowym ograniczeniem ruchomości.
  • Zazwyczaj jest to ból mięśni, przypominający ból po wysiłku, pojawiający się kilka godzin po wypadku.
  • Prawdopodobnie spowodowany krwawymi wybroczynami w więzadłach i mięśniach.
• Możliwy element zespółu stresu pourazowego z licznymi dodatkowymi dolegliwościami, takimi jak¹:
  • bóle, m.in. szyi, głowy, ramion
  • wegetatywne, m.in. stan przedomdleniowy, drżenie, szum w uszach
  • neurasteniczno-sensoryczne, m.in. zaburzenia snu, drażliwość, zmniejszona wydajność
  • psychiczne, m.in. obniżenie napędu i nastroju, stany lękowe.
• W przypadku przedłużających się objawów należy wykluczyć współistniejące zaburzenia psychiczne.

Problem

• W rozpoznaniu brakuje jasnej definicji i klasyfikacji, a także ogólnie przyjętych kryteriów diagnozowania i leczenia.
  • Częstość występowania jest bardzo różna w zależności od kraju.
• Uraz akceleracyjny kręgosłupa szyjnego odgrywa coraz większą rolę w ocenie następstw wypadków podlegających odszkodowaniu.²
  • Przedłużające się spory prawne zwiększają 4-krotnie ryzyko przejścia w stan przewlekły i dlatego należy ich unikać.³

Klasyfikacja

• Należy jak najwcześniej i w sposób ostateczny określić stopień ciężkości urazu zgodnie z uznanym schematem klasyfikacji.
• Podział na 5 kategorii WAD (whiplash associated disorders – WAD) według Quebec Task Force⁴:
  • WAD 0: brak dolegliwości ze strony kręgosłupa szyjnego, brak obiektywnie uchwytnych deficytów
  • WAD I: tylko dolegliwości ze strony kręgosłupa szyjnego w postaci bólów, uczucia sztywności lub nadwrażliwości, brak obiektywnie uchwytnych deficytów
  • WAD II: dolegliwości ze strony kręgosłupa szyjnego jak w WAD I oraz objawy mięśniowo-szkieletowe (ograniczenie ruchu, tkliwość w badaniu palpacyjnym)
  • WAD III: dolegliwości ze strony kręgosłupa szyjnego jak w WAD I oraz objawy neurologiczne (osłabione lub zniesione odruchy własne mięśni, niedowłady, deficyty czuciowe)
  • WAD IV: dolegliwości ze strony kręgosłupa szyjnego jak w WAD I oraz złamanie lub przemieszczenie kręgów w odcinku szyjnym.

Inne klasyfikacje

• Ostre urazy lub dolegliwości trwające <6 miesięcy.
• Przewlekłe dolegliwości trwające >6 miesięcy.

Częstość występowania

• Około 80% ofiar wypadków samochodowych doznaje urazu akceleracyjnego kręgosłupa szyjnego.⁵
  • 90–95% to urazy tylko o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu (maks. WAD II).⁴
• Do 500 przypadków dystorsji kręgosłupa szyjnego po wypadkach komunikacyjnych na 100 000 osób.
• W Polsce dystorsja szyjnego odcinka kręgosłupa jest obecnie rozpoznawana nawet u co drugiej osoby, która doznała obrażeń w wypadku komunikacyjnym.²

Etiologia i patogeneza

• Mechanizm wypadku:
  • bierne, niespodziewane przyspieszenie (często uderzenie od tyłu) z odpowiednimi ruchami translacyjnymi, retrofleksyjnymi i rotacyjnymi kręgosłupa szyjnego
  • uraz sportowy, np. przy upadku podczas jazdy na snowboardzie.

Patofizjologia

• Ból szyi
  • Prawdopodobnie spowodowany krwawymi wybroczynami w więzadłach i mięśniach kręgosłupa szyjnego.
    • Zmiany strukturalne można wykazać podczas sekcji zwłok, a badania tomografii komputerowej ani rezonansu magnetycznego z reguły nie wykazują zmian patologicznych.
• Ból głowy
  • Przypuszczalnie dochodzi do aktywacji nerwu trójdzielnego przez nerwy doprowadzające C2–C5.⁶
• Możliwy element zespółu stresu pourazowego z licznymi dodatkowymi dolegliwościami (patrz definicja)¹:
  • duże znaczenie ma przeżywanie wypadku z reakcją psychowegetatywną i aktywacją stresu
  • istnieją teorie, że WAD, szczególnie postaci przewlekające się, ma podłoże psychosomatyczne; czynnik urazowy (lub jedynie konfliktowa sytuacja stresowa) wyzwala lub podtrzymuje odczuwanie dolegliwości somatycznych i psychicznych²
  • trwają dyskusje nad złożonymi mechanizmami powstawania zespołu dolegliwości.
    • zaburzenia czynności zstępującego serotoninergicznego układu hamowania bólu w pniu mózgu
    • rozregulowanie układów neurochemicznych, neurohormonalnych i/lub neuroelektrycznych z pozakomórkowym i wewnątrzkomórkowym przemieszczeniem elektrolitów
    • wzrost stężenia aminokwasów pobudzających, opiatów endogennych lub NO2

Przewlekłe dolegliwości

• Rozwój dolegliwości przewlekłych prawdopodobnie zależy w mniejszym stopniu od mechanizmu i ciężkości wypadku niż od czynników predysponujących.⁷
• Występujący przed urazem lęk i depresja zwiększają prawdopodobieństwo długofalowych objawów stresu pourazowego.⁸

Czynniki predysponujące

• Nieużywanie zagłówka.
• Czynniki ryzyka rozwoju stanu przewlekłego:
  • występująca wcześniej choroba psychiczna⁹
  • zaawansowany wiek⁷
  • płeć żeńska⁷
  • ból szyi lub ból głowy przed urazem⁷
  • silny początkowy ból¹⁰
  • spory prawne (zaangażowanie prawników zwiększa 4–krotnie ryzyko rozwoju stanu przewlekłego).³

ICD-10

• S13.4 Skręcenie i naderwanie odcinka szyjnego kręgosłupa.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Ból szyi tuż po urazie.
  • Jeśli wystąpi >3 dni po urazie, związek jest mało prawdopodobny.
• Traumatyczne przeżycie wypadku lub ostre zaburzenie stresowe po wypadku i zaburzenia psychiczne w wywiadzie.
  • Wzrost ryzyka długotrwałych dolegliwości.
• Diagnostyka obrazowa jest konieczna tylko przy „niebezpiecznym mechanizmie wypadku” zgodnie z kanadyjską regułą C-Spine Rule.

Diagnostyka różnicowa

• Ból głowy typu napięciowego.
• Ból mięśni karku.
• Urazy szyi odpowiadające WAD IV:
  • złamanie
  • zwichnięcie.
• Rozwarstwienie tętnicy szyjnej.

Diagnostyka

Diagnostyka obowiązkowa

• Szczegółowy wywiad na temat urazu, uwzględniający wszystkie dostępne źródła (protokoły pierwszego badania lekarskiego, policyjne, Szpitalnego Oddziału Ratunkowego).
• Należy wcześnie zwrócić uwagę na objawy ostrego zaburzenia stresowego (natręctwa, lęki, zachowania unikające, nadmierna aktywność lub wycofanie, objawy dysocjacyjne).
  • Ich ewentualne występowanie należy udokumentować tak samo jak historię chorób psychicznych i psychosomatycznych, ponieważ są to czynniki ryzyka rozwoju przewlekłych dolegliwości bólowych.
• Równie ważne jest dokładne badanie przedmiotowe uwzględniające psychologiczne aspekty doświadczenia urazu.
  • Dokumentacja pełnego stanu neurologicznego łącznie z wywiadem i ewentualnie badaniami przeprowadzonymi pod kątem zaburzeń równowagi i słuchu, w tym szumu w uszach, stanu psychosomatycznego (oznaki ostrego zaburzenia stresowego?) i objawów kostno-mięśniowych.
• Dodatkowe badania powinny być dobrane odpowiednio do konkretnego przypadku.
  • Zalecenie zastosowania kanadyjskiej reguły C-Spine Rule w celu sprawdzenia, czy istnieją wskazania do dalszej diagnostyki obrazowej.

Kanadyjska reguła C-Spine Rule¹¹

• Niebezpieczne mechanizmy wypadków, przy których wskazana jest diagnostyka obrazowa w celu wykluczenia urazu kręgosłupa szyjnego:
  • upadek z wysokości >1 m lub >5 schodów
  • uraz związany z kompresją osiową (np. skok do płytkiej wody)
  • wypadek drogowy przy prędkości >100 km/h
  • dachowanie
  • wyrzucenie pacjenta z pojazdu
  • wypadek pojazdu jednośladowego
  • zderzenie z autobusem lub pojazdem ciężarowym.

Diagnostyka obrazowa

• Jeśli wskazane jest wykonanie badań obrazowych, należy wykonać zdjęcia RTG kręgosłupa szyjnego w 2 płaszczyznach z uwidocznieniem wszystkich segmentów i zdjęcie celowane przez jamę ustną.
  • W zależności od wywiadu lub obserwacji klinicznych lub przy niepełnej wizualizacji kręgosłupa szyjnego w natywnym badaniu RTG, może być konieczna tomografia komputerowa.
• Przy oznakach ciężkiego urazu akceleracyjnego kręgosłupa szyjnego, ogniskowych nieprawidłowości neurologicznych, istotnego makroskopowego urazu tkanek miękkich lub nowotworu, pacjent powinien mieć wykonane badanie kręgosłupa metodą rezonansu magnetycznego i/lub TK.
• Przy długotrwałym bólu, utrzymującym się przez 4 tygodnie bez innych oznak uszkodzeń strukturalnych, pacjent powinien mieć wykonane badanie kręgosłupa metodą rezonansu magnetycznego, celem definitywnego wykluczenia urazu tkanek miękkich.

Wskazania do wystawienia skierowania

• Pilne skierowanie:
  • przy podejrzeniu WAD III lub IV, tj. przy podejrzeniu uszkodzenia nerwów, złamań lub przemieszczeń.
• Długofalowe dolegliwości:
  • zwłaszcza przy zagrożeniu rozwojem stanu przewlekłego, skierowanie np. do lekarza specjalisty w Poradni Leczenia Bólu lub psychiatrii i psychoterapii.

Check-lista dotycząca skierowania

• Cel skierowania
  • Rozpoznanie? Leczenie? Inne?
• Wywiad
  • Kiedy i jak powstały dolegliwości? Przebieg i rozwój? Postęp? Uporczywe dolegliwości?
  • Stopień bólu? Objawy psychosomatyczne? Upośledzenie funkcji? Objawy deficytów neurologicznych?
  • Wcześniejsze leczenie: skuteczność?
  • Inne istotne choroby? Istotne problemy psychospołeczne? Regularnie przyjmowane leki?
  • Konsekwencje: zdolność do pracy, absencja, codzienne czynności?
  • Możliwości poruszania się?
• Badanie przedmiotowe
  • Bóle? Deficyty neurologiczne: czucie, motoryka, odruchy?
  • Zbieżność czy rozbieżność wyników badań przedmiotowych i radiologicznych?
• Badania uzupełniające
  • RTG kręgosłupa szyjnego.
  • Badanie metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego (nie jest dostępne w POZ).

Leczenie

Cele leczenia

• Ustąpienie objawów
• Zapobieganie stanowi przewlekłemu

Ogólne informacje o leczeniu

• W zależności od stopnia WAD.² 
• Dotyczy stopnia ciężkości WAD 0–II (bez deficytów neurologicznych, bez złamań).
• Najlepsza i najbardziej efektywna kosztowo terapia¹²:
  • dokładne omówienie choroby i jej naturalnego przebiegu z bólami w fazie ostrej
  • poradnictwo dotyczące wczesnej aktywnej mobilizacji szyi.
• Wzbudzanie u pacjentów pozytywnych oczekiwań:
  • osoby z urazem szyi często obawiają się długotrwałych dolegliwości lub ewentualnej niepełnosprawności
  • już na początku należy poinformować pacjentów, że dolegliwości po takim urazie najczęściej mijają w ciągu kilku miesięcy
  • czasami konieczne jest wsparcie psychoterapeutyczne.
  • pacjenci z pozytywnymi oczekiwaniami mają 3 razy lepsze rokowania niż ci z oczekiwaniami negatywnymi.¹³
• Postępowanie NIE zalecane, ponieważ sprzyja ewentualnemu rozwojowi stanu przewlekłego:
  • unieruchomienie, np. przy użyciu kołnierza¹⁴
    • w Polsce nadal obserwuje się długotrwałe stosowanie kołnierza ortopedycznego, chociaż badania z randomizacją nie potwierdzają jego skuteczności²
  • długoterminowe zwolnienie lekarskie.

Zalecenia dla pacjentów

• Aktywność
  • Motywacja do jak najwcześniejszej aktywności fizycznej.
  • Wczesny powrót do pracy.
  • Informowanie pacjentów o przewidywanym czasie trwania dolegliwości i uspokajanie ich obaw.
    • Ból i usztywnienie szyi utrzymują się przez kilka tygodni, po czym stopniowo ustępują.
    • Poruszanie się nie stwarza zagrożenia.
• Ćwiczenia szyi
  • Regularnie powtarzane, powolne obroty głowy (np. serie po 10 obrotów, powtarzane co godzinę, które pacjenci mogą wykonywać w domu lub w pracy).¹⁵
  • Specjalne ćwiczenia zazwyczaj nie są konieczne.¹⁵

Farmakoterapia

• Wystarczające, ale tymczasowe (zwykle nie dłuższe niż 4 tygodnie) leczenie bólu, np. lekami z grupy NLPZ
• W przypadku bolesnego, zaburzającego sen napięcia mięśni, stosuje się tymczasowo środki rozluźniające mięśnie¹⁶:
  • np. tyzanidyna: dawka początkowa 2 mg na dobę.
• Jeśli istnieje ryzyko rozwoju stanu przewlekłego, można też wprowadzić leki przeciwdepresyjne lub psychoterapię:
  • np. amitryptylina 25–150 mg na dobę.

Fizjoterapia

• Nie wykazano dodatkowych korzyści z intensywnej fizjoterapii w porównaniu z jednorazową konsultacją.
• Jedna sesja z omówieniem/konsultacją ma taki sam efekt, jak szczegółowy plan treningów na 20 sesji u pacjentów z przewlekłymi dolegliwościami.¹⁷

Zapobieganie

• Prawidłowa regulacja zagłówka.
• Unikanie unieruchomienia po wypadku.
• Szybkie rozpoczęcie aktywizującej mobilizacji.
• Szybki powrót do pracy zawodowej i codziennych czynności.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg zależy przede wszystkim od predysponujących psychologicznych i somatycznych czynników ryzyka.
• Istotną rolę w określaniu rokowania odgrywa zachowanie i oczekiwania zarówno pacjentów, jak i terapeutów oraz odpowiednie leczenie.

Rokowanie

• U zdecydowanej większości pacjentów rokowanie jest dobre.
  • Po 6 miesiącach 88% pacjentów nie odczuwa dolegliwości.⁷
  • Szacuje się, że około 5% pacjentów staje się niezdolnych do pracy.¹⁸
• Szeroki zakres mediany czasu powrotu do zdrowia, w zależności od profilu pacjenta⁷:
  • zdrowi młodzi mężczyźni: 17 dni
  • kobiety w wieku powyżej 60 lat: 262 dni.

Kontrola przebiegu

• Ze względów istotnych dla ubezpieczenia, pacjenci powinni być obserwowani do momentu ustąpienia objawów.
• Na potrzeby ubezpieczenia często sporządza się opinię.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Zalecana jest opieka psychologiczna (psychoedukacja), co koreluje z korzystnym rokowaniem.
• Ruch jest pomocny i nie jest szkodliwy (WAD 0–II).
• Długotrwałe zwolnienia lekarskie (pierwsze zwolnienie powyżej 3 tygodni) mogą sprzyjać rozwojowi stanu przewlekłego i dlatego NIE są zalecane.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Uraz typu „smagnięcie biczem”, uraz szyi

Ilustracje

Mięśnie pleców i szyi

Rtg w projekcji bocznej kręgosłupa szyjnego: postawa wyprostowana, typowa po urazie akceleracyjnym kręgosłupa szyjnego. (1) Wyrostek kolczysty kręgu szyjnego, (2) kręg szczytowy (atlas), (3) podstawa czaszki, (4) oś zęba kręgu obrotowego, (5) staw międzywyrostkowy/staw międzykręgowy, (6) trzon kręgu