Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zapalenie kaletki maziowej wyrostka łokciowego to zapalenie kaletki łokcia.
• Klasyfikacja¹:
  • ostre lub przewlekłe
  • aseptyczne lub septyczne (infekcja bakteryjna kaletki maziowej).

Epidemiologia

• Najczęstsze zapalenie kaletki maziowej u ludzi.¹
• Zapadalność w skali roku co najmniej 10 przypadków na 100 000 osób.²
• Stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet 4:1.²
• Szczyt występowania w wieku około 40–60 lat.²
• 1/3 przypadków septyczna, 2/3 aseptyczne.²

Anatomia kliniczna

• Kaletka maziowa wyrostka łokciowego (bursa olecrani) wykształca się u dzieci w wieku od 7. do 10. roku życia i jest umiejscowiona powierzchownie na ścięgnie mięśnia trójgłowego ramienia.
• Kaletka pełni rolę warstwy ślizgowej między wyrostkiem łokciowym a pokrywającą go skórą.

Etiologia i patogeneza

• Powierzchowna lokalizacja kaletki jest czynnikiem predysponującym do bezpośredniego urazu, przewlekłego ucisku lub septycznego zapalenia spowodowanego wnikaniem bakterii przez uszkodzoną skórę.
• Ostre urazowe/krwotoczne zapalenie kaletki:
  • typowo uderzenie łokciem w twarde podłoże.
• Przewlekły ucisk:
  • podczas ciągłego wspierania się na łokciach, np.:
    • warunkowane zawodowo (osoby montujące wykładziny podłogowe, hydraulicy, kreślarze, osoby przewlekle dializowane)
    • podczas czytania („łokieć studenta”)
    • w niektórych sportach (zapasy).
• Zapalenie septyczne:
  • bezpośrednie zakażenie bakteriami wnikającymi przez zmianę skórną
    • w 85% przypadków gronkowiec złocisty³
  • rozprzestrzenianie z krwią (rzadko).
• Wtórnie zapalenie kaletki maziowej może wystąpić w chorobach układowych, np. dnie moczanowej lub reumatoidalnym zapaleniu stawów.

ICD-10

• M70.2 Zapalenie kaletki maziowej wyrostka łokciowego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Bardzo zróżnicowany obraz kliniczny, od bezbolesnego obrzęku do przebiegu septycznego z objawami ogólnymi
• Rozróżnienie między septycznym i aseptycznym zapaleniem kaletki jest dokonywane na podstawie obrazu klinicznego, badań krwi i punkcji kaletki z analizą aspiratu.²
• W przypadku jednoznacznego obrazu klinicznego aseptycznego zapalenia kaletki można zrezygnować z punkcji (ryzyko infekcji jatrogennej), a badania krwi nie są wymagane.

Diagnostyka różnicowa

• Bakteryjne zapalenie stawów.
• Tłuszczak.
• Dna moczanowa.
• Schorzenia ze spektrum reumatycznego.

Wywiad lekarski

• Obrzęk często ma charakter ostry lub podostry.
• Podczas, gdy septycznemu zapaleniu kaletki zazwyczaj towarzyszy ból, aseptyczne, przewlekłe zapalenie kaletki jest zwykle bezbolesne.¹
• Pacjenta należy zapytać o urazy, obciążenia zawodowe lub sportowe oraz wcześniejsze choroby (reumatyzm? dna moczanowa?).

Badanie fizykalne

• We wszystkich postaciach zapalenia kaletki widoczny jest obrzęk nad wyrostkiem łokciowym.
• W przewlekłym zapaleniu kaletki czasami można w niej wyczuć zmiany przypominające ziarna ryżu.
• Za septycznym zapaleniem kaletki maziowej przemawiają²:
  • temperatura ciała >37,8°C
  • różnica temperatury ponad kaletką przy porównaniu stron >2,2°C
  • uszkodzenia skóry nad kaletką maziową (jako miejsce wnikania patogenów).

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania laboratoryjne

• W septycznym zapaleniu kaletki maziowej podwyższone wartości parametrów stanu zapalnego:
  • CRP, OB, leukocytoza.

Diagnostyka specjalistyczna

Punkcja kaletki maziowej w sterylnych warunkach

• Złoty standard diagnostyczny:
  • badanie makroskopowe aspiratu wskazuje na etiologię:
    • krwotoczne: urazowe zapalenie kaletki
    • ropne, mętne: septyczne zapalenie kaletki maziowej
  • cytoza 
    • >3000 leukocytów/mcl w septycznym zapaleniu kaletki maziowej
  • badanie mikrobiologiczne w celu określenia patogenu i testowania jego oporności.
• Jednocześnie odbarczenie kaletki, a tym samym złagodzenie dolegliwości bólowych.

Badanie rentgenowskie

• W przypadku przebytego urazu wykonuje się zdjęcie rentgenowskie stawu łokciowego w dwóch standardowych projekcjach (przednio-tylnej i bocznej) w celu wykluczenia współistniejących urazów kostnych.

 Badanie USG

• Badanie ultrasonograficzne (USG) może pomóc w różnicowaniu między zapaleniem kaletki maziowej a zapaleniem skóry i tkanki podskórnej (cellulitis)⁴
• Określenie objętości kaletki, wyraźnie powiększonej w przypadku jej zapalenia⁵
• Objawami zapalenia są np. proliferacja błony maziowej lub znacznie zwiększony przepływ krwi.⁵

RM

• W diagnostyce odgrywa rolę jedynie podrzędną:
  • wykorzystywany do wykluczenia zapalenia kości i szpiku w przypadku nasilonych objawów septycznego zapalenia kaletki maziowej lub do planowania zabiegu chirurgicznego.

 Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Skierowanie do specjalisty:
  • w przypadku wskazań do punkcji kaletki
  • w przypadku dolegliwości opornych na leczenie.
• Skierowanie do szpitala:
  • w przypadku septycznego zapalenia kaletki o dużym nasileniu.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie dolegliwości bólowych.
• Zapobieganie uogólnionej infekcji w septycznym zapaleniu kaletki maziowej poprzez wczesne podanie antybiotyków.

Ogólne informacje o leczeniu

• Rozróżnienie między septycznym a aseptycznym zapaleniem kaletki jest kluczowe dla wyboru metody leczenia.

Leczenie aseptycznego zapalenia kaletki maziowej

• Procedura zachowawcza zgodna ze schematem PRICE:
  • Protection (ochrona)
    • krótkotrwałe unieruchomienie np. w szynie ramiennej 
  • Rest (odpoczynek):
    • unikanie obciążania stawu łokciowego
  • Ice (lód):
    • regularne chłodzenie
  • Compression (ucisk):
    • opatrunek uciskowy w przypadku obrzęku
  • Elevation (uniesienie):
    • uniesienie bolącego łokcia.
• W razie potrzeby leczenie przeciwbólowe NLPZ.

Leczenie przewlekłego aseptycznego zapalenia kaletki maziowej

• Leczenie zachowawcze - okłady z lodu, uniesienie kończyny, modyfikacja aktywności, unikanie urazów
• W większości przypadków punkcja nie jest zalecana (jednoznaczny obraz kliniczny, pełen zakres ruchów, poprawa po leczeniu zachowawczym).⁶
• Jako środek ostateczny chirurgiczne pełne usunięcie kaletki maziowej.²

Leczenie septycznego zapalenie kaletki maziowej

• Jeśli istnieje silne podejrzenie septycznego zapalenia powierzchownie położonej kaletki lub je potwierdzono, w czasie oczekiwania na wynik posiewu pacjent powinien rozpocząć antybiotykoterapię.⁴
• Należy zastosować antybiotyk skuteczny wobec Staphylococcus spp. i Streptococcus spp., np. penicylinę oporną na penicylinazę lub cefalosporynę 1. generacji doustnie przez 2 tygodnie. 
• Możliwe schematy leczenia⁷:
  • I rzut:
    • kloksacylina 0,5-1,0 g co 6 godzin
    • cefadroksyl 1,0 g na dobę w dawkach podzielonych co 12-24 godziny
  • II rzut:
    • klindamycyna 300-450 mg co 6-8 godzin
  • leczenie skorygowane zgodnie z antybiogramem.
• W przypadku infekcji układowej lub pacjentów z obniżoną odpornością antybiotyki dożylne przez 7–10 dni, a następnie antybiotyki podawane doustnie przez 2 tygodnie.
• W miarę możliwości należy zrezygnować z zabiegu chirurgicznego²:
  • znacząco gorsze rezultaty niż leczenie zachowawcze⁸
  • zwiększone ryzyko powikłań (np. problemy z gojeniem się ran) dotyczące tkanek zajętych ostrym zapaleniem.
• Wskazanie do chirurgicznego usunięcia kaletki maziowej:
  • ogólnoustrojowe objawy zapalenia, sepsa
  • martwica tkanek miękkich.

Leczenie zapalenia kaletki maziowej w chorobach reumatycznych

• Optymalne leczenie choroby podstawowej.
• Poza tym postępowanie analogiczne jak w przypadku ww. zaleceń leczniczych.

Zapobieganie

• Właściwe leczenie ran i infekcji skóry w okolicy łokci może zapobiec infekcjom bakteryjnym.
• Unikanie powtarzającego się ucisku za pomocą np. ochraniacza na łokieć.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Aseptyczne zapalenie kaletki jest schorzeniem samoograniczającym się i zwykle poddaje się leczeniu zachowawczemu.
• Nawroty występują często. 
• Nieleczone septyczne zapalenie kaletki maziowej może przejść w zagrażającą życiu sepsę.

Powikłania

• W wyjątkowych przypadkach bakteryjnego zapalenia kaletki maziowej może dojść do sepsy lub bakteryjnego zapalenia stawów.
• Powstawanie przetok.
• Nawroty.
• Trudno gojące się rany.
• Infekcja jatrogenna spowodowana punkcją.

Rokowanie

• Ogólnie dobre.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O dużym ryzyku nawrotów.
• Natychmiastowa ponowna wizyta u lekarza w przypadku pojawienia się gorączki lub złego samopoczucia w celu wykluczenia septycznego zapalenia kaletki maziowej.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie kaletki maziowej łokcia.

Ilustracje