Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Określenie ostroga piętowa może odnosić się do zespołu bólowego pięty po stronie podeszwowej lub do samych osteofitów będących efektem zmian zwyrodnieniowo–przeciążeniowych rozcięgna podeszwowego.
  • Sam osteofit nie musi być bolesny i zazwyczaj jest procesem reaktywnym spowodowanym inną patologią.
  • W miarę zwiększania się rozmiarów, ostroga może poprzez mechaniczne drażnienie okolicznych struktur stać się osobną jednostką chorobową.
• Ostroga piętowa podeszwowa
  • Wyrośl kostna na podeszwowej części kości piętowej.
  • Osteofit trakcyjny mięśnia lub powięzi podeszwowej, np. w zapaleniu rozcięgna podeszwowego.
• Ostroga piętowa grzbietowa
  • Wyrośl kostna na tylnej stronie kości piętowej.
  • Skutek tendinopatii połączenia mięśniowo–ścięgnistego ścięgna Achillesa.

Epidemiologia

• Ostroga piętowa podeszwowa występuje wyraźnie częściej niż grzbietowa.
• Ostroga piętowa towarzyszy zapaleniu rozcięgna podeszwowego w około 50% przypadków.
• Zapalenie rozcięgna podeszwowego dotyczy około 10% populacji, głównie w wieku powyżej 45. roku życia, częściej u kobiet.

Etiologia i patogeneza^1-4

• Ostroga piętowa powstaje jako proces zwyrodnieniowy, wtórny do nadmiernego pociągania rozcięgna podeszwowego i jest tzw. osteofitem trakcyjnym.
• W miejscu przyczepu rozcięgna podeszwowego do kości piętowej, wskutek mikrourazów dochodzi do wtórnego włóknienia i kalcyfikacji.

Czynniki predysponujące^1,4

•  Czynniki zewnętrzne (przeciążenie mechaniczne), w tym:
  • trening na twardych powierzchniach w obuwiu o słabej amortyzacji
  • intensywne, długie sesje treningowe
  • trening na wznoszącym się/opadającym terenie
  • długotrwała pozycja stojąca
  • niewygodne obuwie.
• Czynniki wewnętrzne (nieprawidłowości biomechaniczne kończyny dolnej i czynniki ogólnoustrojowe), w tym:
  • płaskostopie
  • różnica w długości nóg
  • otyłość
  • wiek
  • cukrzyca
  • ogólnoustrojowe choroby zapalne.
• Dwie klasyczne grupy pacjentów, u których nieproporcjonalnie często występują tendopatie połączeń mięśniowo–ścięgnistych w pięcie i wynikające z nich ostrogi piętowe: 
  • wyczynowi sportowcy (w sportach wytrzymałościowych)
  • osoby nieaktywne, najczęściej z nadwagą i chorobami współistniejącymi.

ICD–10

• M77.3 Ostroga kości piętowej.

Diagnostyka

Rozważania diagnostyczne

• Ostroga piętowa jest tylko reaktywnym następstwem przeciążenia i zmian zwyrodnieniowych rozcięgna podeszwowego, więc konieczne jest zbadanie leżącej u jej podstaw patologii.
  • Z biegiem czasu duża ostroga piętowa może powodować ból z powodu mechanicznego podrażniania.
  • Początkowy ból jednak często wynika z innej patologii, dlatego obecność samej wyrośli kostnej nie zawsze powinna być uznawana za jedyną przyczynę dolegliwości.

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie na podstawie wywiadu i badania klinicznego potwierdzonego badaniem RTG stopy.

Diagnostyka różnicowa

• Diagnostyka różnicowa ostrogi piętowej grzbietowej
  • wyrośle kostne Haglunda
  • konflikt tylny stawu skokowego górnego
  • złamanie wyrostka tylnego kości skokowej
  • tendinopatia okolicznych ścięgien (np. ścięgna zginacza długiego palucha)
  • uraz aparatu torebkowo–więzadłowego
  • zmiany osteochondralne stawu skokowego górnego i dolnego.
• Diagnostyka różnicowa ostrogi piętowej podeszwowej
  • zapalenie rozcięgna podeszwowego
  • złamanie kości piętowej (złamanie przeciążeniowe)
  • włókniakowatość rozciegna podeszwowego (choroba Ledderhose'a)
  • zerwanie powięzi podeszwowej
  • zespoły uciskowe nerwów (nerw podeszwowy boczny).

Wywiad lekarski¹

• Podeszwowe albo grzbietowe bóle pięty.
  • Pacjent pokazuje dokładną lokalizację – typowo ból podeszwowy, po wewnętrznej stronie pięty.
• Choroby współistniejące.
• Wcześniejsze urazy i operacje w obrębie stopy i sąsiednich stawów.
• Aktywność fizyczna
  • zawodowa i sportowa
  • zmiana intensywności w ostatnim czasie.
• Początek i przebieg objawów – ból zazwyczaj jednostronny (chociaż może występować obustronnie).
• Czynniki uśmierzające i nasilające ból
  • typowo ból najbardziej nasilony przy stawianiu pierwszych kroków po okresie bezruchu
  • mniejsze nasilenie wraz z aktywnością
  • może ponownie nasilać się po dłuższym staniu lub przeciążeniu.
• Przeprowadzone do tej pory działania terapeutyczne,

Badanie fizykalne

• Obserwacja w kierunku zasinienia, obrzęku, zaczerwienienia, zmian pourazowych, deformacji.
• Badanie palpacyjne pięty w celu dokładnego zlokalizowania dolegliwości.
• Obserwacja chodu.
• Ocena osi nóg, pozycji i ustawienia stóp.
• Ocena ruchomości stawu skokowego.
  • Może dostarczyć informacji o ukrytym skróceniu łańcucha grzbietowego (mięśni łydki i mięśni kulszowo–goleniowych).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• RTG stopy – potwierdza diagnozę kliniczną, pozwala zobrazować ewentualną narośl kostną na guzie piętowym i wykluczyć inne patologie.
• Badania laboratoryjne – rutynowo niezalecane; poszukiwanie markerów stanu zapalnego w razie podejrzenia chorób ogólnoustrojowych

Diagnostyka specjalistyczna

• Badania obrazowe przydatne głównie w diagnostyce różnicowej
  • Ultrasonografia lub rezonans magnetyczny – do uwidocznienia tkanek miękkich.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do poradni ortopedycznej w przypadku utrzymujących się dolegliwości pomimo leczenia zachowawczego.

Leczenie^1-4

Cel leczenia

• Ustąpienie objawów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Zawsze należy zbadać przyczynę powstania ostrogi piętowej i rozpocząć terapię ukierunkowaną na tę przyczynę.
• Postępowaniem z wyboru jest podejście zachowawcze.
• W przypadku dużej ostrogi piętowej z potwierdzonym uszkodzeniem sąsiednich struktur, np. ścięgna Achillesa, konieczny jest zabieg chirurgiczny na wczesnym etapie leczenia.

Leczenie zachowawcze

• Uzyskuje się blisko 90% skuteczność leczenia zachowawczego.
• W zależności od przyczyny przydatne są następujące środki zachowawcze:
  • Kompensacja zaburzeń równowagi mięśniowej/skrócenie łańcucha grzbietowego
    • Ćwiczenia rozciągające mięśnie kulszowo–goleniowe, mięśnie łydek i rozcięgno podeszwowe.
  • Fizjoterapia.
  • Iniekcje miejscowe z glikokortykosteroidów.
  • Miejscowe zabiegi fizykalne (np. elektroterapia, ultradźwięki, fala uderzeniowa).
  • Radioterapia niskodawkowa. 
  • Techniki terapii manualnej.
  • Wkładki.
    • Np. miękka wkładka na całą długość stopy z wycięciem na ostrogę piętową
    • Uwaga: często towarzyszy stopie płasko–koślawej, co powoduje jeszcze większy nacisk na ostrogę; w tym przypadku wkładki z dodatkowym wsparciem pronacji.
  • Zmniejszenie miejscowego ucisku dzięki wyprofilowanemu obuwiu.
  • Szyny i opatrunki gipsowe.
• Farmakologiczna terapia bólu w fazie ostrej
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane miejscowo i ogólnoustrojowo.

Leczenie chirurgiczne

• Leczenie chirurgiczne może być rozważane w przypadku braku poprawy po 6–12 miesiącach leczenia zachowawczego lub w przypadku dużych ostróg piętowych wywołujących podrażnienie mechaniczne.

Zapobieganie

• Unikanie przeciążeń, stosowanie wygodnego obuwia.
• Utrzymanie prawidłowej masy ciała.
• Szybka, ukierunkowana terapia na ból pięty, zapobiegająca rozwojowi ostrogi piętowej.
• Regularne ćwiczenia rozciągające mięśnie grzbietu stopy i powięzi podeszwy.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Bez leczenia przyczyny możliwa progresja dolegliwości i rozmiaru ostrogi piętowej.

Powikłania

• Progresja rozmiaru ostrogi piętowej, mogącej naruszać okoliczne struktury (kaletki, mięśnie, ścięgna, nerwy).

Rokowanie

• Tendencja do nawrotów.
• Bardzo dobre rokowanie przy odpowiedniej terapii.
• W zdecydowanej większości przypadków wystarczające jest postępowanie zachowawcze.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Ostroga piętowa jest początkowo tylko efektem towarzyszącym, a nie pierwotną przyczyną bólu pięty.
• Aby zapobiec trwałemu dyskomfortowi i progresji choroby, konieczne jest konsekwentne leczenie przyczyny.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ostroga piętowa.
• Zapalenie rozcięgna podeszwowego.

Źródła

Opracowanie

• Piotr Piechocki (recenzent)
• Sławomir Chlabicz (redaktor)
• Lino Witte (recenzent/redaktor)