Informacje ogólne
Definicja
- Określenie ostroga piętowa może odnosić się do zespołu bólowego pięty po stronie podeszwowej lub do samych osteofitów będących efektem zmian zwyrodnieniowo–przeciążeniowych rozcięgna podeszwowego.
- Sam osteofit nie musi być bolesny i zazwyczaj jest procesem reaktywnym spowodowanym inną patologią.
- W miarę zwiększania się rozmiarów, ostroga może poprzez mechaniczne drażnienie okolicznych struktur stać się osobną jednostką chorobową.
- Ostroga piętowa podeszwowa
- Wyrośl kostna na podeszwowej części kości piętowej.
- Osteofit trakcyjny mięśnia lub powięzi podeszwowej, np. w zapaleniu rozcięgna podeszwowego.
- Ostroga piętowa grzbietowa
- Wyrośl kostna na tylnej stronie kości piętowej.
- Skutek tendinopatii połączenia mięśniowo–ścięgnistego ścięgna Achillesa.
Epidemiologia
- Ostroga piętowa podeszwowa występuje wyraźnie częściej niż grzbietowa.
- Ostroga piętowa towarzyszy zapaleniu rozcięgna podeszwowego w około 50% przypadków.
- Zapalenie rozcięgna podeszwowego dotyczy około 10% populacji, głównie w wieku powyżej 45. roku życia, częściej u kobiet.
Etiologia i patogeneza1-4
- Ostroga piętowa powstaje jako proces zwyrodnieniowy, wtórny do nadmiernego pociągania rozcięgna podeszwowego i jest tzw. osteofitem trakcyjnym.
- W miejscu przyczepu rozcięgna podeszwowego do kości piętowej, wskutek mikrourazów dochodzi do wtórnego włóknienia i kalcyfikacji.
Czynniki predysponujące1,4
- Czynniki zewnętrzne (przeciążenie mechaniczne), w tym:
- trening na twardych powierzchniach w obuwiu o słabej amortyzacji
- intensywne, długie sesje treningowe
- trening na wznoszącym się/opadającym terenie
- długotrwała pozycja stojąca
- niewygodne obuwie.
- Czynniki wewnętrzne (nieprawidłowości biomechaniczne kończyny dolnej i czynniki ogólnoustrojowe), w tym:
- Dwie klasyczne grupy pacjentów, u których nieproporcjonalnie często występują tendopatie połączeń mięśniowo–ścięgnistych w pięcie i wynikające z nich ostrogi piętowe:
- wyczynowi sportowcy (w sportach wytrzymałościowych)
- osoby nieaktywne, najczęściej z nadwagą i chorobami współistniejącymi.
ICD–10
- M77.3 Ostroga kości piętowej.
Diagnostyka
Rozważania diagnostyczne
- Ostroga piętowa jest tylko reaktywnym następstwem przeciążenia i zmian zwyrodnieniowych rozcięgna podeszwowego, więc konieczne jest zbadanie leżącej u jej podstaw patologii.
- Z biegiem czasu duża ostroga piętowa może powodować ból z powodu mechanicznego podrażniania.
- Początkowy ból jednak często wynika z innej patologii, dlatego obecność samej wyrośli kostnej nie zawsze powinna być uznawana za jedyną przyczynę dolegliwości.
Kryteria diagnostyczne
- Rozpoznanie na podstawie wywiadu i badania klinicznego potwierdzonego badaniem RTG stopy.
Diagnostyka różnicowa
- Diagnostyka różnicowa ostrogi piętowej grzbietowej
- wyrośle kostne Haglunda
- konflikt tylny stawu skokowego górnego
- złamanie wyrostka tylnego kości skokowej
- tendinopatia okolicznych ścięgien (np. ścięgna zginacza długiego palucha)
- uraz aparatu torebkowo–więzadłowego
- zmiany osteochondralne stawu skokowego górnego i dolnego.
- Diagnostyka różnicowa ostrogi piętowej podeszwowej
- zapalenie rozcięgna podeszwowego
- złamanie kości piętowej (złamanie przeciążeniowe)
- włókniakowatość rozciegna podeszwowego (choroba Ledderhose'a)
- zerwanie powięzi podeszwowej
- zespoły uciskowe nerwów (nerw podeszwowy boczny).
Wywiad lekarski1
- Podeszwowe albo grzbietowe bóle pięty.
- Pacjent pokazuje dokładną lokalizację – typowo ból podeszwowy, po wewnętrznej stronie pięty.
- Choroby współistniejące.
- Wcześniejsze urazy i operacje w obrębie stopy i sąsiednich stawów.
- Aktywność fizyczna
- zawodowa i sportowa
- zmiana intensywności w ostatnim czasie.
- Początek i przebieg objawów – ból zazwyczaj jednostronny (chociaż może występować obustronnie).
- Czynniki uśmierzające i nasilające ból
- typowo ból najbardziej nasilony przy stawianiu pierwszych kroków po okresie bezruchu
- mniejsze nasilenie wraz z aktywnością
- może ponownie nasilać się po dłuższym staniu lub przeciążeniu.
- Przeprowadzone do tej pory działania terapeutyczne,
Badanie fizykalne
- Obserwacja w kierunku zasinienia, obrzęku, zaczerwienienia, zmian pourazowych, deformacji.
- Badanie palpacyjne pięty w celu dokładnego zlokalizowania dolegliwości.
- Obserwacja chodu.
- Ocena osi nóg, pozycji i ustawienia stóp.
- Ocena ruchomości stawu skokowego.
- Może dostarczyć informacji o ukrytym skróceniu łańcucha grzbietowego (mięśni łydki i mięśni kulszowo–goleniowych).
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- RTG stopy – potwierdza diagnozę kliniczną, pozwala zobrazować ewentualną narośl kostną na guzie piętowym i wykluczyć inne patologie.
- Badania laboratoryjne – rutynowo niezalecane; poszukiwanie markerów stanu zapalnego w razie podejrzenia chorób ogólnoustrojowych
Diagnostyka specjalistyczna
- Badania obrazowe przydatne głównie w diagnostyce różnicowej
- Ultrasonografia lub rezonans magnetyczny – do uwidocznienia tkanek miękkich.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Skierowanie do poradni ortopedycznej w przypadku utrzymujących się dolegliwości pomimo leczenia zachowawczego.
Leczenie1-4
Cel leczenia
- Ustąpienie objawów.
Ogólne informacje o leczeniu
- Zawsze należy zbadać przyczynę powstania ostrogi piętowej i rozpocząć terapię ukierunkowaną na tę przyczynę.
- Postępowaniem z wyboru jest podejście zachowawcze.
- W przypadku dużej ostrogi piętowej z potwierdzonym uszkodzeniem sąsiednich struktur, np. ścięgna Achillesa, konieczny jest zabieg chirurgiczny na wczesnym etapie leczenia.
Leczenie zachowawcze
- Uzyskuje się blisko 90% skuteczność leczenia zachowawczego.
- W zależności od przyczyny przydatne są następujące środki zachowawcze:
- Kompensacja zaburzeń równowagi mięśniowej/skrócenie łańcucha grzbietowego
- Ćwiczenia rozciągające mięśnie kulszowo–goleniowe, mięśnie łydek i rozcięgno podeszwowe.
- Fizjoterapia.
- Iniekcje miejscowe z glikokortykosteroidów.
- Miejscowe zabiegi fizykalne (np. elektroterapia, ultradźwięki, fala uderzeniowa).
- Radioterapia niskodawkowa.
- Techniki terapii manualnej.
- Wkładki.
- Np. miękka wkładka na całą długość stopy z wycięciem na ostrogę piętową
- Uwaga: często towarzyszy stopie płasko–koślawej, co powoduje jeszcze większy nacisk na ostrogę; w tym przypadku wkładki z dodatkowym wsparciem pronacji.
Kompensacja zaburzeń równowagi mięśniowej/skrócenie łańcucha grzbietowego
Fizjoterapia.Iniekcje miejscowe z glikokortykosteroidów.Miejscowe zabiegi fizykalne (np. elektroterapia, ultradźwięki, fala uderzeniowa).Radioterapia niskodawkowa.Techniki terapii manualnej.Wkładki.- Zmniejszenie miejscowego ucisku dzięki wyprofilowanemu obuwiu.
- Szyny i opatrunki gipsowe.
- Kompensacja zaburzeń równowagi mięśniowej/skrócenie łańcucha grzbietowego
- Farmakologiczna terapia bólu w fazie ostrej
- niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane miejscowo i ogólnoustrojowo.
Leczenie chirurgiczne
- Leczenie chirurgiczne może być rozważane w przypadku braku poprawy po 6–12 miesiącach leczenia zachowawczego lub w przypadku dużych ostróg piętowych wywołujących podrażnienie mechaniczne.
Zapobieganie
- Unikanie przeciążeń, stosowanie wygodnego obuwia.
- Utrzymanie prawidłowej masy ciała.
- Szybka, ukierunkowana terapia na ból pięty, zapobiegająca rozwojowi ostrogi piętowej.
- Regularne ćwiczenia rozciągające mięśnie grzbietu stopy i powięzi podeszwy.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Bez leczenia przyczyny możliwa progresja dolegliwości i rozmiaru ostrogi piętowej.
Powikłania
- Progresja rozmiaru ostrogi piętowej, mogącej naruszać okoliczne struktury (kaletki, mięśnie, ścięgna, nerwy).
Rokowanie
- Tendencja do nawrotów.
- Bardzo dobre rokowanie przy odpowiedniej terapii.
- W zdecydowanej większości przypadków wystarczające jest postępowanie zachowawcze.
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
- Ostroga piętowa jest początkowo tylko efektem towarzyszącym, a nie pierwotną przyczyną bólu pięty.
- Aby zapobiec trwałemu dyskomfortowi i progresji choroby, konieczne jest konsekwentne leczenie przyczyny.
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Źródła
Piśmiennictwo
- Panchbhavi V. Plantar heel pain. Medscape, dostęp: 4.03.2024, emedicine.medscape.com
- Stępień K. Ostroga piętowa, Medycyna praktyczna, dostęp 4.03.2024, www.mp.pl
- Cole Ch., Seto C., Gazewood J. Plantar Fasciitis: Evidence–Based Review of Diagnosis and Therapy, Am Fam Physician 2005, 72(11): 2237-42, www.aafp.org
- Thompson J., Saini S., Reb C., et al. Diagnosis and Management of Plantar Fasciitis, Journal of Osteopathic Medicine 2014, 114(12): 900-1, www.degruyter.com
Opracowanie
- Piotr Piechocki (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)