Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Synonimy: naciągnięcie mięśni przywodzicieli, naciągnięcie mięśni pachwiny
• Tendinopatia: nieprawidłowe gojenie się ścięgna po przeciążeniu
• Zapalenie ścięgien: reakcja zapalna ścięgna
• Często płynne przejście od ostrego zapalenia ścięgien do tendinopatii

Częstość występowania

• Schorzenie częste u osób aktywnych fizycznie, zwłaszcza uprawiających sporty wyczynowe
  • Typowe rodzaje sportów obejmują m.in. piłkę nożną, ręczną i sprint.¹
  • do 18 urazów przywodziciela na 100 piłkarzy rocznie²
• Wiek i płeć
  • Mężczyźni są około 2,5 razy bardziej narażeni na urazy przywodzicieli niż kobiety uprawiające te same sporty.³ 
  • Ze względu na zmniejszającą się elastyczność ścięgien, ryzyko wzrasta wraz z wiekiem.² 

Anatomia kliniczna

• Grupa przywodzicieli składa się z pięciu mięśni:
  • mięsień przywodziciel wielki (musculus adductor magnus)
  • mięsień przywodziciel krótki (musculus adductor brevis)
  • mięsień przywodziciel długi (musculus adductor longus): Ten mięsień odpowiada za prawie 60% tendinopatii przywodzicieli.²
  • mięsień smukły (musculus gracilis)
  • mięsień grzebieniowy (musculus pectineus)
• Wszystkie mięśnie mają swój początek w okolicy miednicy i przebiegają w kierunku przyśrodkowej dystalnej części kości udowej lub przyśrodkowej części kości piszczelowej (mięsień smukły [musculus gracilis]).
• Główne funkcje przywodzicieli uda
  • przywodzenie wyciągniętej nogi z powrotem do środka ciała
  • stabilizacja miednicy
  • działanie antagonistyczne do mięśni pośladkowych (odwodziciele bioder)

Etiologia i patogeneza

• Urazy przywodzicieli często są następstwem gwałtownych ruchów bocznych, np. podczas zmiany kierunku biegu.
  
  • Ruchy specyficzne dla sportu mogą skutkować dużym obciążeniem przywodzicieli, np. podania/kopnięcia wewnętrzną częścią stopy w piłce nożnej, kopnięcia w karate lub drybling z nagłymi zmianami kierunku w piłce ręcznej.

Patofizjologia

• Tendinopatia to nieprawidłowe gojenie się ścięgna.
• Zapalenie ścięgna natomiast to stan zapalny ścięgna, w którym pośredniczą mediatory stanu zapalnego.
• Często występuje płynne przejście z ostrego zapalenia ścięgien do tendinopatii.
• Zapalenie ścięgien
• Może być spowodowane przeciążeniem, ale również przez choroby układowe, takie jak zapalenie stawów lub zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
• Ostra tendinopatia
  • Komórki ścięgien (tenocyty) reagują na ostre przeciążenie wzmożonym wytwarzaniem białek (proteoglikanów), które zasadniczo występują w chrząstce.
  • Białka te magazynują znacznie więcej wody, co skutkuje rozlanym obrzękiem całego ścięgna.
  • To zwiększenie przekroju służy szybkiemu dostosowaniu do zwiększonego obciążenia ścięgna.
  • W tej fazie komórki ścięgna są bardzo wrażliwe i podatne na obciążenia.
  • Niewielki wzrost obciążenia prowadzi do natychmiastowego nasilenia bólu.
• Tendinopatia przewlekła
  • Komórek ścięgien jest znacznie więcej.
  • Zmieniony skład proteoglikanów powoduje mniej równoległe ułożenie włókien kolagenowych.
  • W ścięgnie pojawia się coraz więcej tkanki bliznowatej (mniej odporny na obciążenia kolagen typu III).
  • W ścięgnie pojawia się coraz więcej mikronaczyń, a wraz z nimi nowe włókna nerwowe.

Czynniki predysponujące

• Wcześniejsze urazy przywodzicieli
• Wiek (obniżona elastyczność tkanki łącznej)²
• Płeć męska³
• Zaburzenia równowagi mięśniowej ze względnym osłabieniem mięśni przywodzicieli w porównaniu z mięśniami odwodzicielami stawu biodrowego
• Sport, zwłaszcza w warunkach rywalizacji²
  
  • między innymi: piłka nożna, karate

ICD-10

• S76.2 Uraz ścięgna i mięśni przywodzących uda

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie stawiane na podstawie cech klinicznych
  
  • typowy wywiad dotyczący bólu podczas ruchów przywodzenia w stawie biodrowym: klasycznie podania/kopnięcia wewnętrzną częścią stopy w piłce nożnej
  • bolesność palpacyjna w obszarze przywodzicieli
  • dodatni wynik testów izometrycznych
• W przypadku niepewności rozpoznania, należy przeprowadzić diagnostykę obrazową.
  • ultrasonografia, ewentualnie RTG lub RM (pogłębienie diagnostyki obrazowej zwykle w warunkach poradni ortopedycznej)

Diagnostyka różnicowa

• Rozpoznania różnicowe dla bólu pachwiny:
• Choroby bioder
  • ostre
    • urazy awulsyjne (zerwania awulsyjne) przywodzicieli i mięśnia biodrowo-lędźwiowego
    • złamanie przeciążeniowe
    • młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej
  • podostre
    • dystrofia kości łonowej (osteitis pubis)
    • przepuklina sportowa
    • zespół mięśnia biodrowo-lędźwiowego
    • tendinopatia ścięgna mięśnia prostego uda
    • jałowa martwica głowy kości udowej
    • uszkodzenie obrąbka stawowego
    • bakteryjne zapalenie stawu biodrowego
  • przewlekłe 
    • choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego
    • dysplazja stawu biodrowego
    • konflikt udowo-panewkowy
    • wewnątrzstawowe wolne ciała stawowe
• Choroby pleców
  • przepuklina lędźwiowego krążka międzykręgowego z radikulopatią
    • dermatom L1
  • blokady w odcinku piersiowo-lędźwiowym kręgosłupa
  • blokady w stawie krzyżowo-biodrowym
• Przepuklina pachwinowa
• Endometrioza
• Nowotwór jajnika

Wywiad lekarski

• Typowe objawy
  • bóle w pachwinie związane z obciążeniem
• Klasyczny wywiad lekarski
  • intensywne obciążenie fizyczne (sporty wyczynowe) z bólami pachwiny o narastającej intensywności
  • w przypadku ostrego urazu (naciągnięcie, zerwanie włókien mięśniowych) nagły ból w pachwinie
• Wywiad lekarski specyficzny dla sportowców
  • Pacjent powinien wyjaśnić i zademonstrować specyficzne dla sportu ruchy, które są bolesne i powtarzalne.
• Wcześniejsze urazy układu mięśni przywodzicieli

Badanie przedmiotowe

• Oglądanie
  • zaczerwienienie lub obrzęk
    • Sugeruje zapalenie kaletki maziowej lub bakteryjne zapalenie stawów.
  • symetria układu mięśniowego miednicy oraz kończyny dolnej
    • Brak równowagi mięśniowej może prowadzić do nieprawidłowego obciążenia i zwiększać ryzyko urazu.
  • nieprawidłowe ułożenie kręgosłupa
    • Wskazuje na możliwe blokady.
• Palpacja
  • ból przy nacisku nad kością łonową (os pubis)
    • tendinopatia mięśni przywodzicieli
    • dystrofia kości łonowej (osteitis pubis)
    • złamanie przeciążeniowe
  • miękki zewnętrzny pierścień pachwinowy, ewentualnie z uwypukleniem
    • przepuklina sportowa
    • przepuklina
  • w przypadku przerwania wiązki mięśniowej wyczuwalne wgłębienie
• Badanie czynnościowe
  • ocena zakresu ruchomości obu stawów biodrowych 
  • Ograniczenie rotacji wewnętrznej sugeruje dysplazję stawu biodrowego lub konflikt udowo-panewkowy.
• Badania swoiste
  • ból przy przywodzeniu z oporem: dodatni wynik testu ściskania (izometryczne przywodzenie)
    
    • Obie pięści osoby badającej znajdują się między stawami kolanowymi pacjenta.
    • W trakcie badania pacjent mocno ściska kolanami pięści badającego.
    • Powtarzanie pod różnymi kątami zgięcia bioder (w tym ze stopami w górze i w leżeniu na płasko z wyprostowanymi nogami), aby sprawdzić różne mięśnie przywodziciele.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Badania obrazowe nie są wymagane do postawienia rozpoznania. W przypadku podejrzenia patologii kostnej można wykonać radiogramy.

Diagnostyka specjalistyczna

• USG
  • Badanie może uwidocznić niejednorodność ścięgna, obrzęk w okolicy ścięgna i nadmierne unaczynienie.
• Zdjęcie rentgenowskie miednicy oraz biodra
  • wykluczenie m.in. złamania awulsyjnego, dysplazji stawu biodrowego oraz konfliktu udowo-panewkowego
• RM
  • ocena stopnia uszkodzenia mięśni

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku niepewności co do rozpoznania lub niewystarczającego efektu leczenia zachowawczego skierowanie do ortopedy

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie objawów
• Szybki powrót do aktywności fizycznej
• Uniknięcie nawrotów

Ogólne informacje o leczeniu

• Należy zalecić ograniczenie wykonywania ruchów wyzwalających ból.
• W przypadku ostrego urazu należy udzielić pierwszej pomocy, wdrażając odpoczynek, schładzanie, ucisk i uniesienie (RICE).
  • Kule z podparciem przedramienia mogą pomóc w łagodzeniu bólu przez kilka pierwszych dni.² 
• W przewlekłej tendinopatii ważny jest kompleksowy trening rehabilitacyjny mięśni grzbietu i nóg, eliminacja zaburzeń równowagi mięśniowej obręczy miednicy oraz poprawa stabilizacji tułowia.
• Leczenie zwykle jest czasochłonne i trwa 4–6 miesięcy lub dłużej.⁴

Leczenie zachowawcze

Leczenie farmakologiczne

• W ostrej fazie w razie konieczności krótkotrwałe przyjmowanie NLPZ w celu złagodzenia bólu
  • np. ibuprofen 400 mg 3 razy na dobę przez 3–4 dni

Fizjoterapia

• UWAGA: zbyt intensywna rehabilitacja i przedwczesne wznowienie aktywności sportowej są częstymi przyczynami dolegliwości przewlekłych!
• Ćwiczenia ruchowe
  • Aktywne ćwiczenia ruchowe bez oporu można rozpocząć, gdy tylko pacjent będzie w stanie wykonywać je bez odczuwania bólu.² 
• Ćwiczenia wzmacniające
  • Obciążenie zwiększa się od skurczów izometrycznych bez oporu przez skurcze izometryczne z oporem do dynamicznych ćwiczeń ekscentrycznych.⁵ 
  • Równolegle wskazane są ćwiczenia wzmacniające mięśnie bioder i tułowia.
  • Powrót do treningu fizycznego na wczesnym etapie jest zwykle możliwy w formie jazdy na rowerze.
  • Trening biegowy można wznowić dopiero wtedy, gdy wszystkie ćwiczenia o wysokiej intensywności będzie można wykonywać bez odczuwania bólu.
  • Gdy tylko trening biegowy ze zmianami kierunku jest możliwy bez odczuwania bólu, można powrócić do treningu sportowego.
  • Trening siłowy prawdopodobnie przynosi lepsze rezultaty niż bierna fizjoterapia.⁶ 

Leczenie chirurgiczne

• Wskazane wyłącznie w przypadku złamań awulsyjnych, które nie odpowiadają na leczenie zachowawcze.

Zapobieganie

• Ćwiczenia koncentryczne, ekscentryczne i czynnościowe wzmacniające i rozciągające mięśnie przywodziciele
• Rozgrzewka przed aktywnością sportową

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zbyt wczesny powrót do treningów często prowadzi do przewlekłego przebiegu, co z kolei skutkuje długą rehabilitacją.

Powikłania

• Zerwanie ścięgna
• Nawracające dolegliwości
• Tendinopatia przewlekła
• Kostniejące zapalenie mięśni
  • kostnienia mięśni spowodowane przewlekłym działaniem bodźca zapalnego

Rokowanie

• Powrót do aktywności sportowej zależy od rozległości urazu⁷

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Naciągnięcie mięśni pachwiny