Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Bolesne zmiany w kaletkach, ścięgnach lub innych tkankach miękkich otaczających okolicę powyżej krętarza większego
  • Skutkują dolegliwościami bólowymi bocznej części uda.
  • W niektórych przypadkach ból może promieniować.
• Zapalenie kaletki krętarzowej jest terminem powszechnie używanym, natomiast jest mylące, ponieważ pierwotną przyczyną bólu jest zazwyczaj zwyrodnieniowa tendinopatia ścięgien mięśni: pośladkowego średniego i pośladkowego małego z wtórnym poszerzeniem kaletki maziowej.¹ 
  • Lepsza nazwa: zespół bólu okołokrętarzowego.
  • Tendinopatie ścięgien mięśni pośladkowych występują częściej niż zapalenie kaletki maziowej.² 

Epidemiologia

• Częstość występowania w gabinetach lekarzy rodzinnych wynosi około 1,8/1000.³
• Bardzo częsta przyczyna bocznego bólu biodra/uda.
• U pacjentów z bólem mięśniowo–szkieletowym w lędźwiowym odcinku kręgosłupa chorobowość do 35%.¹ 
• Stosunek liczby kobiet do mężczyzn 4:1.³
• Wśród sportowców na tendinopatię krętarzową szczególnie podatni są biegacze długodystansowi.⁴ 

Anatomia kliniczna

• Różne kaletki maziowe w obszarze krętarza większego (trochanter major)
  • tylne: kaletka maziowa zakrętarzowa (bursa retrotrochanterica)
  • kranialne: kaletki maziowe mięśni pośladkowych.
• Kaletki pełnią rolę warstwy ślizgowej między ścięgnami i kośćmi.
• Różne ścięgna pasma biodrowo–piszczelowego (tractus iliotibialis) przebiegają przez krętarz większy (trochanter major).
• Umiejscowienie bólu jest zależne od objętej zapaleniem kaletki maziowej lub ścięgna.

Etiologia i patogeneza

• Patogeneza
  • długotrwałe przeciążenie przy powtarzalnych ruchach zginania w stawie biodrowym
  • zmieniony, nieprawidłowy wzorzec chodu
    • np. zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych/stawu biodrowego lub stan po urazie
  • bezpośrednie uszkodzenie struktur, np. w wyniku upadku.
• Tendinopatia ścięgna mięśni krętarzowych⁴
  • przewlekły ból w okolicy przyczepów mięśni pośladkowego średniego i małego na tylnej krawędzi krętarza większego
  • spowodowane przeciążeniem, częste u biegaczy długodystansowych.

Czynniki predysponujące

• Zwyrodnienie stawu biodrowego i choroby reumatologiczne.⁵
• Nadwaga.¹
• Ból mięśniowo–szkieletowy w okolicy odcinka lędźwiowego kręgosłupa.¹
• Różnica w długości kończyn dolnych.
• Biegi długodystansowe.⁴

ICD–10

• M70 Choroby tkanek miękkich związane z ich używaniem, przemęczeniem i przeciążeniem.
  • M70.6 Zapalenie kaletki maziowej krętarza, krętarzowe zapalenie ścięgna.
  • M70.7 Zapalenie innych kaletek maziowych miednicy.
  • M70.8 Pozostałe choroby tkanek miękkich związane z ich używaniem, przemęczeniem i przeciążeniem.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Lokalizacja bólu w okolicy krętarza większego (trochanter major).
• Ból tylno–boczny krętarza większego przy ucisku.
• Złagodzenie bólu po znieczuleniu miejscowym.

Diagnostyka różnicowa

• Zwyrodnienie stawu biodrowego.
• Jałowa martwica głowy kości udowej.
• Biodro „strzelające”.
• Zaburzenia stawu krzyżowo–biodrowego.
• Radikulopatia lędźwiowo–krzyżowa.
• Zespół mięśnia biodrowo–lędźwiowego.

Wywiad lekarski

• Bóle
  • w części bocznej uda powyżej krętarza większego
    • możliwe promieniowanie w kierunku dystalnym i bocznym
  • nasilenie w pozycji leżącej na dotkniętej stronie
    • wybudzanie w nocy
  • bóle związane z obciążeniem, przede wszystkim podczas wchodzenia po schodach.

Badanie przedmiotowe

• Objawy kliniczne⁵
  • wyraźny ból przy ucisku nad krętarzem większym
  • prowokacja palpacyjna znanego bólu.
• Wzorzec chodu 
  • objaw Trendelenburga?
  • utykanie w przebiegu dystrofii mięśniowej Duchenne’a?
• Różnica w długości kończyn dolnych?
• Zakres ruchomości stawu biodrowego
  • prawidłowa ruchomość bierna
  • prowokacja bólu na skutek maksymalnej biernej rotacji na zewnątrz.⁶
• Iniekcje środka znieczulającego miejscowo – infiltracja diagnostyczna
• złagodzenie dolegliwości bólowych po iniekcji środka znieczulającego miejscowo w zajęty obszar⁷
• wykluczenie przyczyny promieniującego bólu w stawie biodrowym lub odcinku lędźwiowym kręgosłupa.
• Badanie lędźwiowego odcinka kręgosłupa z oceną motoryki i czucia w obu kończynach dolnych.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Zazwyczaj nie są konieczne.

Diagnostyka specjalistyczna

• Diagnostyka RTG do rozważenia
  
  • wykluczenie złamań, zwyrodnienia stawu biodrowego
  • ewentualnie stwierdzenie obecności zwapnień w kaletce maziowej 
    • objaw nieswoisty, bez istotnej wartości diagnostycznej.
• RM i ultrasonografia
  • różnicowanie między zapaleniem kaletki maziowej a tendinopatiami.²

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Gdy odpowiednie leczenie nie przynosi zauważalnej poprawy.

Leczenie

Cele leczenia

• Zniesienie bólu i przywrócenie prawidłowego funkcjonowania.

Ogólne informacje o leczeniu

• Z reguły choroba ma charakter samoograniczający.
• Leczenie zachowawcze jest leczeniem z wyboru, skuteczność u 90% pacjentów:⁵
  • unikanie czynności wyzwalających ból
  • chłodzenie
  • NLPZ do krótkotrwałego łagodzenia dolegliwości bólowych
  • ćwiczenia rozciągające i wzmacniające⁸
  • instruktaż dotyczący prawidłowego poruszania się
  • redukcja masy ciała.¹
• Zalecane jest uzupełnienie o pozaustrojową terapię falą uderzeniową.⁹ 
• Inne możliwości leczenia 
  • iniekcje połączenia glikokortykosteroidów i środka znieczulającego miejscowo.¹
• W przypadku dolegliwości opornych na leczenie przez >6 miesięcy należy rozważyć zabieg chirurgiczny.

Zalecenia dla pacjentów

• Oszczędzanie.
• Regularne schładzanie.
• Dostosowane do każdego pacjenta ćwiczenia z rozciąganiem mięśnia gruszkowatego i pasma biodrowo–piszczelowego oraz wzmacnianiem grup mięśni pośladkowych i mięśni stabilizujących tułów i miednicę, tzw. core np. według poniższego schematu:
• Usiąść na podłodze.
• Podudzie położyć ma przeciwległym udzie.
• Naciskać kolano w kierunku podłogi, aż pojawi się uczucie rozciągania w bocznej części uda.
• Działania zmierzające do korekty zaburzeń chodu.
• Redukcja masy ciała w przypadku pacjentów z nadwagą.
• Działania z zakresu ergonomii, jeśli przyczyną choroby jest przeciążenie w pracy.

Leczenie farmakologiczne

• NLPZ
  • do krótkotrwałego łagodzenia dolegliwości bólowych.⁵
• Iniekcja glikokortykosteroidów oraz środka znieczulającego miejscowo, przy niesatysfakcjonujących wynikach dotychczasowego leczenia oraz jako uzupełnienie zabiegów fizjoterapeutycznych
  • skuteczna w zapaleniu kaletki maziowej^3,10
    • uwaga: w przypadku iniekcji do ścięgna mięśnia pośladkowego istnieje ryzyko jego zerwania
  • współczynnik odpowiedzi w zapaleniu kaletki maziowej na poziomie 60–100%¹
  • pacjent leży na boku z lekko zgiętym biodrem i kolanem.⁷ 
    • iniekcja w punctum maximum bolesnego obszaru. 

Inne metody leczenia

• Fizjoterapia z instruktażem dotyczącym ćwiczeń wykonywanych samodzielnie⁵
  • Poprawa ruchomości, rozciąganie i wzmacnianie dotkniętych mięśni pośladkowych i pasma biodrowo–piszczelowego (tractus iliotibilais), trening chodzenia
    • Umożliwia pacjentowi pozostanie aktywnym.
    • Przyspiesza proces powrotu do zdrowia.¹¹ 
• Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową (extracorporeal shock wave therapy – ESWT)
  • Jest wskazana jako uzupełnienie wyżej wymienionych środków leczenia zachowawczego.
  • Z dodatkową pozaustrojową terapią falą uderzeniową znaczne złagodzenie dolegliwości bólowych po 1, 3 i 12 miesiącach.⁹
• Zabieg chirurgiczny
  • Należy omówić w przypadku utrzymywania się objawów >6 miesięcy pomimo leczenia zachowawczego.
  • Zabieg w zależności od przyczyny bólu, np. endoskopowe usunięcie kaletki, uwolnienie pasma biodrowo–piszczelowego (tractus iliotibialis) lub zszycie zerwanych ścięgien mięśni pośladkowych.
  • Zadowalające efekty przy prawidłowym rozpoznaniu i wdrożeniu odpowiedniego leczenia chirurgicznego.⁸

Zapobieganie

• Regularne ćwiczenia rozciągające i wzmacniające mięśnie odwodziciele oraz pasmo biodrowo–piszczelowe (tractus iliotibialis).

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Bardzo różny przebieg choroby
  • U niektórych pacjentów objawy ustępują w ciągu kilku tygodni, inni po latach nadal odczuwają uporczywe bóle.

Powikłania

• Przewlekający się ból.
• Ograniczenie codziennej aktywności.
• Zaburzenia snu.
• Utykanie z wynikającym z niego nieprawidłowym obciążeniem innych obszarów kończyny dolnej i lędźwiowego odcinka kręgosłupa.

Rokowanie

• Po roku dolegliwości odczuwane są przez 36% pacjentów.³ 
  • U pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów chorej kończyny prawie 5–krotnie wyższe ryzyko uporczywego bólu.³ 
• W jednym z badań stosowanie iniekcji z glikokortykosteroidów obniżyło ryzyko utrzymywania się dolegliwości po upływie 5 lat o 2,7 raza.³

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie kaletki krętarza i kaletki maziowej mięśnia pośladkowego.