Definicja

Mięsień piszczelowy tylny (łac. musculus tibialis posterior) jest jednym z ważniejszych mięśni stabilizujących stopę i staw skokowy. Tendinopatia tego mięśnia wynika z przeciążenia ścięgna, które biegnie wzdłuż tylno-przyśrodkowej strony łydki, za przyśrodkową kostką goleni, a następnie przechodzi na podeszwę, gdzie ulega rozgałęzieniu. Zmiany w ścięgnie mogą obejmować różne etapy zużycia – od podrażnienia, przez zmiany zwyrodnieniowe, aż po rozerwanie.

Objawy

Objawy tendinopatii zależą od stopnia zaawansowania uszkodzenia ścięgna. W początkowej fazie choroby pacjent odczuwa tępy ból w okolicy ścięgna, często z towarzyszącym uczuciem "ciągnięcia". Może występować obrzęk w okolicy przyśrodkowej kostki oraz wzdłuż łuków stopy. Ból nasila się przy wysiłku fizycznym. W późniejszych stadiach choroby dochodzi do osłabienia mięśni, co powoduje trudności w staniu na palcach.

W bardziej zaawansowanej tendinopatii może dojść do spłaszczenia łuków stopy (tzw. stopy płaskiej), co skutkuje jej odwróceniem (stopy kierują się na zewnątrz) oraz pojawieniem się koślawości. W skrajnych przypadkach ścięgno może ulec rozerwaniu, co powoduje intensywny ból w tym miejscu.

Przyczyny

Tendinopatia mięśnia piszczelowego tylnego jest przewlekłą chorobą zwyrodnieniową, która rozwija się na skutek powtarzających się mikrourazów. Najbardziej podatne na uszkodzenia są słabiej ukrwione odcinki ścięgna, szczególnie w okolicy kostki przyśrodkowej. Gdy dolegliwości utrzymują się przez długi czas, dochodzi do reakcji zapalnej, a w niektórych przypadkach mogą wystąpić zmiany zwyrodnieniowe w obrębie tkanek. W długotrwałych przypadkach przewlekła tendinopatia może prowadzić do zerwania ścięgna, szczególnie po nagłym urazie.

Czynniki ryzyka tendinopatii mięśnia piszczelowego tylnego obejmują: zaawansowany wiek, płaskostopie, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, nadwagę, długotrwałe leczenie z użyciem iniekcji glikokortykosteroidów podawanych w okolice ścięgna, a także choroby zapalne stawów. Zwiększone ryzyko występuje również u osób biegających po twardych nawierzchniach oraz z nieprawidłową biomechaniką stopy (np. przy dużej koślawości).

Częstość występowania

Ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego jest jednym z najczęściej uszkadzanych ścięgien w obrębie tyłostopia. Tendinopatia tego ścięgna szczególnie dotyczy kobiet z nadwagą, wśród których – w zaawansowanym wieku – tendinopatie mięśnia piszczelowego tylnego występują u około 10% przypadków.

Badania

Rozpoznanie tendinopatii mięśnia piszczelowego tylnego zwykle opiera się na wywiadzie oraz charakterystycznych objawach klinicznych. Ruchy w obrębie kostki (podnoszenie stopy w górę, w dół oraz do wewnątrz i na zewnątrz) mogą nasilać ból w obrębie ścięgna.
Pomocny może być test, w którym pacjent nie jest w stanie unieść pięty od podłoża, stojąc na jednej nodze (obustronnie, 10 razy).
Dodatkowe badania, takie jak rezonans magnetyczny (RM), ultrasonografia (USG) oraz zdjęcia rentgenowskie (RTG), mogą być stosowane w celu wykluczenia innych przyczyn bólu, jeśli rozpoznanie jest niejasne.

Leczenie

Podstawowym elementem leczenia tendinopatii jest zaprzestanie czynności, które powodują ból oraz odciążenie chorej kończyny. W przypadku ostrego bólu zaleca się stosowanie okładów z lodu oraz uniesienie stopy.
Leki przeciwzapalne (NLPZ), które mają również działanie przeciwbólowe, mogą być stosowane w połączeniu z fizjoterapią i programem odchudzania, jeśli nadwaga jest czynnikiem ryzyka.
W niektórych przypadkach konieczne jest noszenie gipsu lub ortezy przez okres 4–8 tygodni, aby odciążyć ścięgno.
Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi efektów, może być wskazane leczenie chirurgiczne.
Warto również nosić odpowiednio dobrane obuwie ortopedyczne (płaskie, sznurowane), które pomoże skorygować płaskostopie.

Rokowanie

W przypadku łagodniejszych stadiów choroby, powrót do zdrowia zwykle następuje w ciągu kilku tygodni.
Wczesne odciążenie chorej kończyny oraz odpowiednie leczenie mogą spowolnić rozwój choroby zwyrodnieniowej i zapobiec zaawansowanej dysfunkcji.
Jeśli pacjent nadal obciąża kończynę pomimo bólu, choroba może przejść w stan przewlekły, a dalsze zużycie ścięgna może prowadzić do jego zerwania.
Rehabilitacja po operacji jest procesem długotrwałym. W większości przypadków pacjent musi nosić gips przez okres 2–3 miesięcy, a pełna sprawność może być odzyskana dopiero po roku.
U ponad 80% pacjentów wyniki leczenia operacyjnego 5 lat po zabiegu są pozytywne.

Dodatkowe informacje

• Płaskostopie
• Tendinopatia mięśnia piszczelowego tylnego – Informacje dla personelu medycznego

Autor

• Markus Plank, MSc BSc, dziennikarz medyczny i naukowy, Wiedeń
• Lek. Kalina van der Bend, recenzent