Informacje ogólne

Definicja

• Ból w 2–4 (artropatia nielicznostawowa, oligoarthiritis) lub ≥5 (artropatia wielostawowa, polyarthritis) stawów.¹
• Artropatia: zaburzenia stawów (termin ogólny).
• Artralgia: ból stawu.
• Zapalenie stawów: stan zapalny stawów.

Epidemiologia

• Dolegliwości ze strony kilku stawów są rzadkie u młodych pacjentów, ale są częstym powodem konsultacji pacjentów w podeszłym wieku i są zwykle spowodowane chorobą zwyrodnieniową.

ICD–10

• M05–M14 Artropatie wielostawowe zapalne.
• M25.5 Ból stawu: wielomiejscowa lokalizacja.

Diagnostyka

Rozważania diagnostyczne

• Aby zawęzić możliwości w ramach diagnostyki różnicowej należy sklasyfikować chorobę pod kątem:
• ostrości i przewlekłości oraz
• przyczyny zapalnej i niezapalnej²
• mogą nakładać się na siebie (patrz punkt diagnostyka różnicowa).
• Rozróżnienie chorób o samoograniczającym przebiegu od chorób potencjalnie groźnych lub zagrażających życiu jest źródłem trudności w diagnostyce różnicowej.
• Artropatia wielostawowa występuje rzadko u młodych pacjentów zatem w tej grupie wiekowej wymaga skrupulatnej diagnostyki.
• Diagnostyka różnicowa powinna opierać się przede wszystkim na wywiadzie lekarskim i badaniu fizykalnym.²
• Nieprzemyślane „przesiewowe” wykonywanie badań laboratoryjnych może prowadzić do błędnych rozpoznań wynikających z niskiej swoistości niektórych testów laboratoryjnych.
• Testy laboratoryjne należy stosować wyłącznie w celu potwierdzenia lub wykluczenia podejrzewanych rozpoznań klinicznych.

Diagnostyka różnicowa

Ostra artropatia wielostawowa

• Dna moczanowa.
• Reumatoidalne zapalenie stawów.
• Gorączka reumatyczna.
• Bóle stawów w przebiegu zakażenia wirusowego.
• Układowa postać młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (choroba Stilla).
• Toczeń rumieniowaty układowy.
• Reaktywne zapalenie stawów.
• Rodzinna gorączka śródziemnomorska.
• Artropatie w nieswoistych zapalnych chorobach jelit (IBD) i innych chorobach jelit, np. enteropatii glutenowej.
• Ostra sarkoidoza (zespół Löfgrena).
• Rzeżączkowe zapalenie stawów.

Przewlekła zapalna artropatia wielostawowa

• Reumatoidalne zapalenie stawów.
• Toczeń rumieniowaty układowy.
• Bóle stawów w przebiegu zakażenia wirusowego.
• Borelioza z Lyme.
• Łuszczycowe zapalenie stawów.
• Reaktywne zapalenie stawów.
• Choroba Behçeta.
• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa).
• Artropatie w IBD i innych chorobach jelit, np. enteropatii glutenowej.

Przewlekła niezapalna artropatia wielostawowa

• Choroba zwyrodnieniowa stawów.
• Hemochromatoza.
• Ochronoza (alkaptonuria)
• odkładanie w tkankach polimerów kwasu homogentyzynowego, m.in. w skórze i chrząstkach.
• Amyloidoza.
• Choroby spichrzeniowe
• rzadkie, ale szczególnie istotne u dzieci.

Wywiad lekarski

• Początek i czas trwania bólu stawów:
• Ostry początek.
• Stopniowy początek z bólem trwającym od tygodni do miesięcy.
• Przebyty uraz 
• Również odległe w czasie urazy w kontekście artrozy pourazowej, np. skręcenie stawu kolanowego z uszkodzeniem więzadeł wiele lat temu.
• Zakażenie/choroba zakaźna w ciągu ostatnich kilku tygodni
• Dolegliwości żołądkowo–jelitowe lub urologiczne w wywiadzie wskazują na reaktywne zapalenie stawów.
• Zakażenie górnych dróg oddechowych wskazuje na artropatię w przebiegu zakażenia wirusowego.
• Czas pojawiania się bólu:
• Nocny i spoczynkowy ból jako wskaźnik genezy zapalnej.
• Ból startowy przy artrozie.
• Poranna sztywność stawów przy zaburzeniach reumatycznych/zapalnych.
• Nawracające epizody po spożyciu alkoholu i mięsa np. w przebiegu dny moczanowej.
• Charakterystyka zajęcia stawów
• Symetryczne zajęcie małych stawów obwodowych wskazuje na zaburzenie reumatyczne.
• Duży palec u nogi plus duże stawy: sugeruje dnę moczanową.
• Zajęcie wędrujące, np. przy rzeżączkowym zapaleniu stawów.
• Objawy ogólne
  • Gorączka, utrata masy ciała, brak energii
    • sygnały ostrzegawcze np. przy bakteryjnym zapaleniu stawów.
• Objawy pozastawowe
• Zmiany skórne przy łuszczycowym zapaleniu stawów.
• Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego w artropatiach związanych z chorobami jelit.
• Choroba podstawowa
• M.in. łuszczyca, IBD, hemochromatoza, sarkoidoza związana z objawami stawowymi.
• Wywiad rodzinny
• Często dodatni w przypadkach takich jak reumatoidalne zapalenie stawów lub zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
• Wywiad dotyczący aktywności seksualnej
• Patogeny przenoszone drogą płciową, takie jak chlamydie lub gonokoki mogą powodować nawracające wysięki do stawów.
• Podróż w wywiadzie
• Przewlekłe zapalenie wielostawowe może być wywołane egzotycznymi patogenami, np. zakażenie wirusem Chikungunya podczas podróży do obszarów (sub)tropikalnych.
• Przebywanie na obszarach zagrożonych występowaniem zakażonych kleszczy może wskazywać na boreliozę z Lyme.

Badanie fizykalne

• Ważne jest, aby odróżnić prawdziwy ból stawu od zaburzeń okołostawowych (schorzeń tkanek miękkich).
• Dyskomfort mięśni w pobliżu stawów, np. zespół fibromialgii lub zapalenie mięśni.
• Entezopatie.

Informacje ogólne

• Ogólny stan zdrowia
• Objawy choroby ogólnoustrojowej w postaci gorączki, braku energii, utraty masy ciała.
• Skóra, błona śluzowa i paznokcie
• Zmiany skórne i paznokciowe wskazują na łuszczycowe zapalenie stawów.
• Rumień wędrujący w przebiegu boreliozy.
• Owrzodzenia/nadżerki/afty w jamie ustnej, np. przy toczniu rumieniowatym układowym lub chorobie Behçeta.
• Ogólne badanie stawów
  • Zajęte stawy
    • obwodowe małe stawy lub centralne duże stawy
    • symetryczne zajęcie stawów. 
  • Obrzęk stawu, ale bez oznak zapalenia 
    • wskazuje na przewlekłą artropatię
    • np. guzki Heberdena przy artrozie wielostawowej palców.
• Zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie i żywa bolesność
  • wskazuje na ostre zapalenia stawów.
• Nieprawidłowa pozycja stawu wskazuje na przewlekłą artropatię.
• Zakres ruchu w stawie
  • np. ograniczenie ruchomości kręgosłupa przy zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa.
• Krepitacje
  • wskazują na uszkodzenia chrząstki w przebiegu zwyrodnienia stawów.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Odpowiednią diagnostykę laboratoryjną należy rozpocząć dopiero w przypadku podejrzenia konkretnej choroby.
• Np. CRP, OB oraz czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwcytrulinowe (any-CCP) w przypadku podejrzenia reumatoidalnego zapalenia stawów lub jako miarodajny wskaźnik rozróżniający chorobę zapalną od niezapalnej.
• Badanie RTG
• Wykrywanie zmian kostnych w stawach, np. przy artrozie lub reumatoidalnym zapaleniu stawów.
• Reumatoidalne zapalenie stawów można rozpoznać w ramach kryteriów ACR/EULAR.
• Powyższe kryteria należy zastosować u pacjentów:
• z co najmniej 1 obrzękniętym stawem
• przy obrzęku stawu niewyjaśnionym innymi przyczynami.
• Aby rozpoznać RZS, należy zgromadzić co najmniej 6 punktów.
• Patrz tabela reumatoidalne zapalenie stawów, kryteria diagnostyczne.

W ramach poradni specjalistycznej

• Nakłucie stawu z pobraniem płynu stawowego
• np. w przypadku podejrzenia m.in. bakteryjnego zapalenia stawów.
• USG
• potwierdzenie zapalenia błony maziowej przy m.in. genezie zapalnej.
• RM
• uwidocznienie dyskretnych zmian w stawach, np. zapalenia stawów krzyżowo–biodrowych (sacroiliitis) w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• W przypadku artropatii wielostawowej o niejasnej etiologii i/lub braku odpowiedzi na leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne należy skierować pacjenta do poradni specjalistycznej (najczęściej poradni reumatologicznej).
• Hospitalizacja w przypadku objawów alarmujących.

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu

• W przypadku braku objawów alarmujących i braku potwierdzenia choroby ogólnoustrojowej można rozważyć próbne leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne z użyciem NLPZ.
• Np. ibuprofen 200–400 mg 3 x na dobę przez 3–7 dni.
• Należy dążyć do rozpoznania przyczyny artropatii wielostawowej i leczyć ją w sposób celowany.

Informacje dla pacjentów

Materiały dla pacjentów

• Ból kilku stawów.

Źródła