Objawy alarmowe i zawiązane z nimi choroby wymagające leczeniapilnego postępowania
|
Objawy alarmowe |
Choroba wymagająca leczenia |
|
Gorączka >38,5°C, dreszcze, splątanie stan po nakłuciu stawu, (zwykle dotyczy stawu kolanowego), stan po endoplastyce stawu (biodrowego i kolanowego). |
|
|
Uraz, któremu towarzyszy:
|
Złamanie, hemartroza (krwotok do stawu), uraz naczyń, uszkodzenie lub ucisk nerwu. |
|
Objawy zapalenia:
|
Septyczne zapalenie stawów, zapalenie kości i szpiku, guz często z gorączką, polimialgia reumatyczna (obręcz barkowa, miednica, często z gorączką), zapalenie tętnicy skroniowej. |
|
Ograniczenie ruchomości, zablokowanie stawu. |
Hemartroza, wysięk w stawie, jałowa oddzielająca martwica kostno–chrzęstna. |
|
Dożylne przyjmowanie narkotyków. |
|
|
Hemofilia. |
Hemartroza. |
Informacje ogólne
Definicja
- Ból w 2–4 (artropatia nielicznostawowa, oligoarthiritis) lub ≥5 (artropatia wielostawowa, polyarthritis) stawów.1
- Artropatia: zaburzenia stawów (termin ogólny).
- Artralgia: ból stawu.
- Zapalenie stawów: stan zapalny stawów.
Epidemiologia
- Dolegliwości ze strony kilku stawów są rzadkie u młodych pacjentów, ale są częstym powodem konsultacji pacjentów w podeszłym wieku i są zwykle spowodowane chorobą zwyrodnieniową.
ICD–10
- M05–M14 Artropatie wielostawowe zapalne.
- M25.5 Ból stawu: wielomiejscowa lokalizacja.
Diagnostyka
Rozważania diagnostyczne
- Aby zawęzić możliwości w ramach diagnostyki różnicowej należy sklasyfikować chorobę pod kątem:
- ostrości i przewlekłości oraz
- przyczyny zapalnej i niezapalnej2
- mogą nakładać się na siebie (patrz punkt diagnostyka różnicowa).
- Rozróżnienie chorób o samoograniczającym przebiegu od chorób potencjalnie groźnych lub zagrażających życiu jest źródłem trudności w diagnostyce różnicowej.
- Artropatia wielostawowa występuje rzadko u młodych pacjentów zatem w tej grupie wiekowej wymaga skrupulatnej diagnostyki.
- Diagnostyka różnicowa powinna opierać się przede wszystkim na wywiadzie lekarskim i badaniu fizykalnym.2
- Nieprzemyślane „przesiewowe” wykonywanie badań laboratoryjnych może prowadzić do błędnych rozpoznań wynikających z niskiej swoistości niektórych testów laboratoryjnych.
- Testy laboratoryjne należy stosować wyłącznie w celu potwierdzenia lub wykluczenia podejrzewanych rozpoznań klinicznych.
Diagnostyka różnicowa
Ostra artropatia wielostawowa
- Dna moczanowa.
- Reumatoidalne zapalenie stawów.
- Gorączka reumatyczna.
- Bóle stawów w przebiegu zakażenia wirusowego.
- Układowa postać młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (choroba Stilla).
- Toczeń rumieniowaty układowy.
- Reaktywne zapalenie stawów.
- Rodzinna gorączka śródziemnomorska.
- Artropatie w nieswoistych zapalnych chorobach jelit (IBD) i innych chorobach jelit, np. enteropatii glutenowej.
- Ostra sarkoidoza (zespół Löfgrena).
- Rzeżączkowe zapalenie stawów.
Przewlekła zapalna artropatia wielostawowa
- Reumatoidalne zapalenie stawów.
- Toczeń rumieniowaty układowy.
- Bóle stawów w przebiegu zakażenia wirusowego.
- Borelioza z Lyme.
- Łuszczycowe zapalenie stawów.
- Reaktywne zapalenie stawów.
- Choroba Behçeta.
- Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa).
- Artropatie w IBD i innych chorobach jelit, np. enteropatii glutenowej.
Przewlekła niezapalna artropatia wielostawowa
- Choroba zwyrodnieniowa stawów.
- Hemochromatoza.
- Ochronoza (alkaptonuria)
- odkładanie w tkankach polimerów kwasu homogentyzynowego, m.in. w skórze i chrząstkach.
- Amyloidoza.
- Choroby spichrzeniowe
- rzadkie, ale szczególnie istotne u dzieci.
Wywiad lekarski
- Początek i czas trwania bólu stawów:
- Ostry początek.
- Stopniowy początek z bólem trwającym od tygodni do miesięcy.
- Przebyty uraz
- Również odległe w czasie urazy w kontekście artrozy pourazowej, np. skręcenie stawu kolanowego z uszkodzeniem więzadeł wiele lat temu.
- Zakażenie/choroba zakaźna w ciągu ostatnich kilku tygodni
- Dolegliwości żołądkowo–jelitowe lub urologiczne w wywiadzie wskazują na reaktywne zapalenie stawów.
- Zakażenie górnych dróg oddechowych wskazuje na artropatię w przebiegu zakażenia wirusowego.
- Czas pojawiania się bólu:
- Nocny i spoczynkowy ból jako wskaźnik genezy zapalnej.
- Ból startowy przy artrozie.
- Poranna sztywność stawów przy zaburzeniach reumatycznych/zapalnych.
- Nawracające epizody po spożyciu alkoholu i mięsa np. w przebiegu dny moczanowej.
- Charakterystyka zajęcia stawów
- Symetryczne zajęcie małych stawów obwodowych wskazuje na zaburzenie reumatyczne.
- Duży palec u nogi plus duże stawy: sugeruje dnę moczanową.
- Zajęcie wędrujące, np. przy rzeżączkowym zapaleniu stawów.
- Objawy ogólne
- Gorączka, utrata masy ciała, brak energii
- sygnały ostrzegawcze np. przy bakteryjnym zapaleniu stawów.
- Gorączka, utrata masy ciała, brak energii
- Objawy pozastawowe
- Zmiany skórne przy łuszczycowym zapaleniu stawów.
- Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego w artropatiach związanych z chorobami jelit.
- Choroba podstawowa
- M.in. łuszczyca, IBD, hemochromatoza, sarkoidoza związana z objawami stawowymi.
- Wywiad rodzinny
- Często dodatni w przypadkach takich jak reumatoidalne zapalenie stawów lub zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
- Wywiad dotyczący aktywności seksualnej
- Patogeny przenoszone drogą płciową, takie jak chlamydie lub gonokoki mogą powodować nawracające wysięki do stawów.
- Podróż w wywiadzie
- Przewlekłe zapalenie wielostawowe może być wywołane egzotycznymi patogenami, np. zakażenie wirusem Chikungunya podczas podróży do obszarów (sub)tropikalnych.
- Przebywanie na obszarach zagrożonych występowaniem zakażonych kleszczy może wskazywać na boreliozę z Lyme.
Badanie fizykalne
- Ważne jest, aby odróżnić prawdziwy ból stawu od zaburzeń okołostawowych (schorzeń tkanek miękkich).
- Dyskomfort mięśni w pobliżu stawów, np. zespół fibromialgii lub zapalenie mięśni.
- Entezopatie.
Informacje ogólne
- Ogólny stan zdrowia
- Objawy choroby ogólnoustrojowej w postaci gorączki, braku energii, utraty masy ciała.
- Skóra, błona śluzowa i paznokcie
- Zmiany skórne i paznokciowe wskazują na łuszczycowe zapalenie stawów.
- Rumień wędrujący w przebiegu boreliozy.
- Owrzodzenia/nadżerki/afty w jamie ustnej, np. przy toczniu rumieniowatym układowym lub chorobie Behçeta.
- Ogólne badanie stawów
- Zajęte stawy
- obwodowe małe stawy lub centralne duże stawy
- symetryczne zajęcie stawów.
- Obrzęk stawu, ale bez oznak zapalenia
- wskazuje na przewlekłą artropatię
- np. guzki Heberdena przy artrozie wielostawowej palców.
- Zajęte stawy
- Zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie i żywa bolesność
- wskazuje na ostre zapalenia stawów.
- Nieprawidłowa pozycja stawu wskazuje na przewlekłą artropatię.
- Zakres ruchu w stawie
- np. ograniczenie ruchomości kręgosłupa przy zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa.
- Krepitacje
- wskazują na uszkodzenia chrząstki w przebiegu zwyrodnienia stawów.
Badania uzupełniające
W praktyce lekarza rodzinnego
- Odpowiednią diagnostykę laboratoryjną należy rozpocząć dopiero w przypadku podejrzenia konkretnej choroby.
- Np. CRP, OB oraz czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwcytrulinowe (any-CCP) w przypadku podejrzenia reumatoidalnego zapalenia stawów lub jako miarodajny wskaźnik rozróżniający chorobę zapalną od niezapalnej.
- Badanie RTG
- Wykrywanie zmian kostnych w stawach, np. przy artrozie lub reumatoidalnym zapaleniu stawów.
- Reumatoidalne zapalenie stawów można rozpoznać w ramach kryteriów ACR/EULAR.
- Powyższe kryteria należy zastosować u pacjentów:
- z co najmniej 1 obrzękniętym stawem
- przy obrzęku stawu niewyjaśnionym innymi przyczynami.
- Aby rozpoznać RZS, należy zgromadzić co najmniej 6 punktów.
- Patrz tabela reumatoidalne zapalenie stawów, kryteria diagnostyczne.
W ramach poradni specjalistycznej
- Nakłucie stawu z pobraniem płynu stawowego
- np. w przypadku podejrzenia m.in. bakteryjnego zapalenia stawów.
- USG
- potwierdzenie zapalenia błony maziowej przy m.in. genezie zapalnej.
- RM
- uwidocznienie dyskretnych zmian w stawach, np. zapalenia stawów krzyżowo–biodrowych (sacroiliitis) w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa.
Środki i zalecenia
Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala
- W przypadku artropatii wielostawowej o niejasnej etiologii i/lub braku odpowiedzi na leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne należy skierować pacjenta do poradni specjalistycznej (najczęściej poradni reumatologicznej).
- Hospitalizacja w przypadku objawów alarmujących.
Leczenie
Ogólne informacje o leczeniu
- W przypadku braku objawów alarmujących i braku potwierdzenia choroby ogólnoustrojowej można rozważyć próbne leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne z użyciem NLPZ.
- Np. ibuprofen 200–400 mg 3 x na dobę przez 3–7 dni.
- Należy dążyć do rozpoznania przyczyny artropatii wielostawowej i leczyć ją w sposób celowany.
Informacje dla pacjentów
Materiały dla pacjentów
Źródła
Piśmiennictwo
- Wiland P. et al. Algorytm diagnostyczny choroby zwyrodnieniowej stawów rąk – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych, Lekarz POZ, 2022, 8(2): 99-102, dostęp: 17.11.2022, termedia.pl
- Kucharz E. et al. Algorytm diagnostyczny choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego – rekomendacje dla lekarzy rodzinnych, Lekarz POZ. 2021, 7(4), dostęp: 17.11.2023, termedia.pl
- Richie A.M., Francis M.L. Diagnostic approach to polyarticular joint pain, Am Fam Physician 2003, 68: 1151-60, PubMed
- Baer A.N. The Approach to the Painful Joint, Medscape, aktualizacja: 10.05.2021, emedicine.medscape.com
Opracowanie
Mateusz Szmidtu (recenzent)- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Mateusz Szmidt (recenzent)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)