Informacje ogólne

Definicja

• Ból ręki może mieć charakter ostry, podostry lub przewlekły i może mieć różne przyczyny.

Epidemiologia

• Dolegliwości w obrębie ręki są bardzo częste.
• Blisko 25% wszystkich urazów sportowych dotyczy ręki lub nadgarstka, przy uwzględnieniu urazów w postaci otarć.
• Ponadto w związku z pracą fizyczną często występują również objawy przeciążeniowe.

Anatomia kliniczna

• Rękę można podzielić na staw promieniowo-nadgarstkowy, nadgarstek, śródręcze i palce.
• Staw promieniowo–nadgarstkowy (articulatio radiocarpea)
  • Stanowi połączenie między kością promieniową, kością łokciową i kośćmi nadgarstka, wraz z kompleksem chrząstki trójkątnej (TFCC).
• Nadgarstek (carpus)
  • 2 rzędy kości nadgarstka
    • proksymalne: kość łódeczkowata (os scaphoideum), kość księżycowata (os lunatum), kość trójgraniasta (os triquetrum), kość grochowata (os pisiforme)
    • dystalne: kość czworoboczna większa i mniejsza (os trapezium i os trapezoideum), kość główkowata (os capitatum), kość haczykowata (os hamatum) z haczykiem (hamulus ossis hamati).
• Śródręcze
  • 5 kośći śródręcza, z których każda składa się końca bliższego (podstawa), trzonu i końca dalszego (głowa). 
• Palce ręki
  • Każdy składa się z 3 paliczków. Wyjątkiem jest kciuk, który składa się z 2 paliczków.

ICD–10

• M79.6 Bóle kończyn.
• M79.64 Bóle kończyn: ręka.

Diagnostyka

Rozważania diagnostyczne

• Rozpoznanie można zwykle ustalić na podstawie wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego. W razie potrzeby potwierdzenie rozpoznania za pomocą dodatkowych badań obrazowych lub diagnostyki laboratoryjnej.
• Ręka jest istotną strukturą w codziennej aktywności (zawodowej, sportowej, muzycznej, itp).
  • Wczesne rozpoznanie i leczenie bólu ręki jest niezbędne, aby uzyskać dobre efekty funkcjonalne.
  • W przypadku wątpliwości – odpowiednio wczesne skierowanie do specjalisty od urazów ręki (chirurga ręki).

Diagnostyka różnicowa

• Podział przyczyn bólu na 6 kategorii:
  • uraz (ostry początek bólu)
  • zwyrodnienie/przeciążenie (podostry do przewlekłego)
  • zakażenie (ostry do podostrego)
  • ucisk nerwu (najczęściej podostry)
  • objaw choroby podstawowej (podostry do przewlekłego)
  • inne.
• W przypadku bólu ręki, aby ocenić obciążenia funkcjonalne ręki, należy zapytać pacjenta o następujące czynniki:
  • dominująca strona (czy pacjent jest praworęczny czy leworęczny)
  • aktywność zawodowa
  • stałe czynności obciążające nadgarstek
  • obciążenia związane ze sportem
  • zajęcia muzyczne
  • niepełnosprawność w zakresie poruszania się (korzystanie z pomocy przy chodzeniu).

Uraz

• Dokładne zbadanie mechanizmu urazu
  • czas
  • działająca siła
  • pozycja ręki w czasie urazu.
• Wypadek przy pracy lub w czasie dojazdu do/z pracy
  • skierowanie do lekarza medycyny pracy.
• Badanie przedmiotowe bolesnego miejsca – tkliwość zwykle w miejscu uszkodzonej struktury kostnej – i udokumentowanie badania krążenia obwodowego, ruchomości i czucia.
• Diagnostyka obrazowa w celu potwierdzenia rozpoznania i wykluczenia groźnych jednostek chorobowych (zwichnięcia, złamania).
• Możliwa diagnostyka różniowa:
  • złamanie kości promieniowej
    • upadek na wyprostowaną rękę, zwykle z przeprostem nadgarstka
  • złamanie kości przedramienia
    • możliwość zniekształcenia
  • złamanie kości łódeczkowatej
    • najczęstszy typ złamania kości nadgarstka
    • tkliwość w tabakierce anatomicznej
  • inne złamania kości nadgarstka
  • złamanie palca
  • zwichnięcie
    • widoczna nieprawidłowa pozycja, dotyczy głównie palców
  • urazy ścięgien palców
    • brak możliwości prostowania lub zginania
  • urazy więzadeł palców
    • odchylenie promieniowe stawu śródręczno-paliczkowego kciuka przy uszkodzeniu więzadła pobocznego łokciowego (kciuk narciarza)
  • zmiana w kompleksie chrząstki trójkątnej
    • bolesne ruchy skrętne nadgarstka
  • stłuczenia
  • urazy skóry i tkanek miękkich.

Zwyrodnienie/przeciążenie

• Często powtarzające się mikrourazy lub znaczne obciążenie ręki przy wykonywaniu czynności zawodowych lub codziennej aktywności, np. rzemieślnicy, sportowcy wyczynowi posługujący się kijami czy rakietami (m.in. tenisiści), a także pracownicy biurowi (obsługa myszki, klawiatury).
  • W przypadku reakcji przeciążeniowej, należy zapytać o czynności manualne wykonywane w pracy i w czasie wolnym.
• Rozpoznanie można zazwyczaj ustalić wyłącznie na podstawie standardowego wywiadu lekarskiego i wyników badania przedmiotowego.
• Możliwa diagnostyka różnicowa:
  • tendinopatia nadgarstka
    • z wyraźnym zapaleniem pochewki ścięgna, wyczuwalne trzeszczenie pochewek ścięgna
  • rizartroza (choroba zwyrodnieniowa stawów ręki)
    • test mielenia (grind test): nacisk osiowy na kciuk przy ruchach obrotowych
  • artroza nadgarstka
  • poliartroza palców
    • szczególnie narażone są stawy międzypaliczkowe dalsze ręki
  • ganglion
    • torbiel w okolicy torebki stawowej lub pochewki ścięgna
  • palec trzaskający
    • z powodu (nawracającego) zapalenia pochewek ścięgien zginaczy i wynikających stąd zgrubień utrwala się zgięciowa pozycja palca
  • Choroba de Quervaina
    • zapalenie pochewki ścięgien pierwszego przedziału mięśni prostowników nadgarstka.

Zakażenia

• Wrotami zakażenia jest zwykle zmiana skórna.
• Typowe objawy zapalenia: zaczerwienienie, obrzęk, podwyższona temperatura, ból, upośledzenie funkcji.
• Leczenie: antybiotykoterapia i/lub leczenie chirurgiczne.
• Ważne postępowanie w praktyce lekarza rodzinnego: usunięcie biżuterii (pierścionków, łańcuszków, itp) z chorej ręki, zanim obrzęk uniemożliwi ich zdjęcie.
• Możliwa diagnostyka różnicowa:
  • zanokcica/zastrzał
    • silnie bolesny, pulsujący obrzęk wokół paznokcia
  • róża
    • ostro odgraniczona, powierzchowna zmiana
  • ropowica
    • ropne, nieodgraniczone zapalenie, mogące rozszerzać się na okoliczne tkanki
  • bakteryjne zapalenie stawów
    • zwykle z dużym ogólnym złym samopoczuciem i gorączką
  • choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (u dzieci)
    • bolesne pęcherze, np. na dłoniach i podeszwach stóp.

Zespoły ucisku nerwu

• Głównymi objawami są parestezje lub niedowłady.
• Obszar objęty procesem chorobowym i osłabiona siła mięśniowa wskazują na źródło uszkodzenia.
  • Odróżnienie objawów promieniowania z innej okolicy (z kręgosłupa szyjnego) i uszkodzeń nerwów obwodowych (nerwu łokciowego, promieniowego i pośrodkowego).
• Możliwa diagnostyka różnicowa i zajęte newralgiczne obszary
  • radikulopatia szyjnego odcinka kręgosłupa
    • C6: cały kciuk i palec wskazujący
    • C7: cały środkowy palec
    • C8: cały palec serdeczny i mały palec
  • zespół cieśni nadgarstka (nerw pośrodkowy) 
    • dłoniowa powierzchnia palca 1.,2.,3. i połowa palca 4. od strony promieniowej
  • uszkodzenie nerwu łokciowego
    • palec 5., palec 4. po stronie grzbietowej i jego przyśrodkowa część po stronie dłoniowej, przyśrodkowa część palca 3. po stronie grzbietowej
  • uszkodzenie nerwu promieniowego
    • powierzchnia grzbietowa palców 1.,2., i 3.

Objaw choroby podstawowej

• Ból ręki może być również pierwszym objawem internistycznej choroby podstawowej
  • zapalenie stawów dłoni, przebarwienia, bruzdy, plamy olejowe na paznokciach: łuszczyca
  • bolesny obrzęk palców z guzkami: dna moczanowa
  • symetryczny obrzęk stawów śródręczo–paliczkowych i międzypaliczkowych dalszych (staw międzypaliczkowy dalszy zwykle nie jest zajęty): reumatoidalne zapalenie stawów
  • symetryczny ból stawów śródręczno–paliczkowych palców wskazującego i środkowego: hemochromatoza.
• Ponadto istnieją różne patognomoniczne objawy na dłoniach wskazujące na choroby internistyczne, którym jednak zwykle nie towarzyszy ból. Przykłady:
  • kępki żółte (xanthelasma): hipercholesterolemia
  • powstawanie pęcherzy w miejscach eksponowanych na światło słoneczne (grzbiet dłoni): porfiria skórna późna
  • linijne wylewy podpaznokciowe i guzki Oslera: zapalenie wsierdzia
  • nieprawidłowości kapilar wału paznokciowego: twardzina układowa
  • grudki Gottrona: zapalenie skórno–mięśniowe.

Inne

• Innymi przyczynami bólu ręki mogą być:
  • przykurcz Dupuytrena
    • rozrosty tkanki łącznej dłoni z postępującym ograniczeniem zdolności prostowania palców
  • guzy
    • mięsaki: bardzo rzadko
  • zespół fibromialgii
    • możliwe są również objawy bólowe w obrębie ręki, w tym uczucie obrzęku, pieczenia i sztywności
  • kompleksowy zespół bólu regionalnego (complex regional pain syndrome – CRPS) 
    • powikłanie po urazie, np. złamaniu nasady dalszej kości promieniowej
    • ból często w połączeniu ze zmianami troficznymi.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• Badanie krwi w przypadku podejrzenia podstawowej choroby internistycznej, np.:
  • OB: podejrzenie choroby reumatycznej
  • przeciwciała anty–CCP: reumatoidalne zapalenie stawów
  • kwas moczowy: dna moczanowa
  • ferrytyna i wysycenie transferyny: hemochromatoza.

U specjalisty

• Diagnostyka obrazowa
  • zdjęcie rentgenowskie w przypadku podejrzenia złamania lub reumatoidalnego zapalenia stawów
  • TK w przypadku złożonych lub utajonych złamań (patrz złamanie kości łódeczkowatej)
  • RM w przypadku podejrzenia urazu tkanek miękkich (TFCC, więzadła)
  • USG: zobrazowanie możliwego wysięku do stawu i zapalenia błony maziowej w chorobach reumatycznych.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Pacjentów z bólem ręki, który znacząco ogranicza ich aktywność zawodową lub codzienną, należy wcześnie kierować do specjalistów, aby uniknąć długotrwałych ubytków funkcjonalnych.
• Przyjęcie do szpitala w przypadku skomplikowanych złamań, zerwania ścięgien zginaczy, nasilonej ropowicy lub innych stanów wymagających leczenia operacyjnego.

Leczenie

• Leczenie zależy od przyczyny bólu ręki, w większości przypadków przebiega w trybie ambulatoryjnym w ramach praktyki lekarza rodzinnego lub we współpracy ze specjalistami.
• Jeśli objawy nie ustępują pod wpływem zastosowanego leczenia lub istnieją wątpliwości diagnostyczne, wczesne leczenie powinno być prowadzone przez specjalistów ze względu na istotne znaczenie sprawności ręki.
• Należy unikać całkowitego unieruchomienia palców ze względu na duże ryzyko ich usztywnienia.

Zapobieganie

• W sportach wysokiego ryzyka, w których istnieje zwiększone ryzyko upadku, należy nosić ochraniacze na nadgarstki, aby zmniejszyć ryzyko urazu.

Ilustracje

Prawidłowy układ kostny ręki, zdjęcie rentgenowskie: 1. Phalanx distalis (paliczek dalszy) 2. Phalanx media (paliczek środkowy) 3. Phalanx proximalis (paliczek bliższy) 4. Os metacarpale (kość śródręcza)