Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Ból ręki może mieć charakter ostry, podostry lub przewlekły i może mieć różne przyczyny.

Epidemiologia

Dolegliwości w obrębie ręki są bardzo częste.
Blisko 25% wszystkich urazów sportowych dotyczy ręki lub nadgarstka, przy uwzględnieniu urazów w postaci otarć.
Ponadto w związku z pracą fizyczną często występują również objawy przeciążeniowe.

Anatomia kliniczna

Rękę można podzielić na staw promieniowo-nadgarstkowy, nadgarstek, śródręcze i palce.
Staw promieniowo-–nadgarstkowy (articulatio radiocarpea)

Stanowi połączenie między kością promieniową, kością łokciową i kośćmi nadgarstka, wraz z kompleksem chrząstki trójkątnej (TFCC).

Nadgarstek (carpus)

2 rzędy kości nadgarstka

proksymalne: kość łódeczkowata (os scaphoideum), kość księżycowata (os lunatum), kość trójgraniasta (os triquetrum), kość grochowata (os pisiforme)
dystalne: kość czworoboczna większa i mniejsza (os trapezium i os trapezoideum), kość główkowata (os capitatum), kość haczykowata (os hamatum) z haczykiem (hamulus ossis hamati).

Śródręcze
- 5 kośći śródręcza, z których każda składa się końca bliższego (podstawa), trzonu i końca dalszego (głowa).
Palce ręki

Każdy składa się z 3 paliczków. Wyjątkiem jest kciuk, który składa się z 2 paliczków.

ICD-–10

M79.6 Bóle kończyn.
M79.64 Bóle kończyn: ręka.

Diagnostyka

Rozważania diagnostyczne

Rozpoznanie można zwykle ustalić na podstawie wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego. W razie potrzeby potwierdzenie rozpoznania za pomocą dodatkowych badań obrazowych lub diagnostyki laboratoryjnej.
Ręka jest istotną strukturą w codziennej aktywności (zawodowej, sportowej, muzycznej, itp).

Wczesne rozpoznanie i leczenie bólu ręki jest niezbędne, aby uzyskać dobre efekty funkcjonalne.
w W przypadku wątpliwości —– odpowiednio wczesne skierowanie do specjalisty od urazów ręki (chirurga ręki).

Diagnostyka różnicowa

Podział przyczyn bólu na 6 kategorii:

uraz (ostry początek bólu)
zwyrodnienie/przeciążenie (podostry do przewlekłego)
zakażenie (ostry do podostrego)
ucisk nerwu (najczęściej podostry)
objaw choroby podstawowej (podostry do przewlekłego)
inne.

W przypadku bólu ręki, aby ocenić obciążenia funkcjonalne ręki, należy zapytać pacjenta o następujące czynniki:

dominująca strona (czy pacjent jest praworęczny czy leworęczny)
aktywność zawodowa
stałe czynności obciążające nadgarstek
obciążenia związane ze sportem
zajęcia muzyczne
niepełnosprawność w zakresie poruszania się (korzystanie z pomocy przy chodzeniu).

Uraz

Dokładne zbadanie mechanizmu urazu

czas
działająca siła
pozycja ręki w czasie urazu.

Wypadek przy pracy lub w czasie dojazdu do/z pracy

skierowanie do lekarza medycyny pracy.

Badanie przedmiotowe ~~bolącego~~bolesnego miejsca —– tkliwość zwykle w miejscu uszkodzonej struktury kostnej —– i udokumentowanie badania krążenia obwodowego, ruchomości i czucia.
Diagnostyka obrazowa w celu potwierdzenia rozpoznania i wykluczenia groźnych jednostek chorobowych (zwichnięcia, złamania).
Moż~~liwe~~liwa ~~rozpoznania~~diagnostyka róż~~nicowe~~

niowa:

złamanie kości promieniowej

upadek na wyprostowaną rękę, zwykle z przeprostem nadgarstka

złamanie kości przedramienia

możliwość zniekształcenia

złamanie kości łódeczkowatej

najczęstszy typ złamania kości nadgarstka
tkliwość w tabakierce anatomicznej

inne złamania kości nadgarstka
złamanie palca
zwichnięcie

widoczna nieprawidłowa pozycja, dotyczy głównie palców

urazy ścięgien palców

brak możliwości prostowania lub zginania

urazy więzadeł palców

odchylenie promieniowe stawu śródręczno-paliczkowego kciuka przy uszkodzeniu więzadła pobocznego łokciowego (kciuk narciarza)

zmiana w kompleksie chrząstki trójkątnej

bolesne ruchy skrętne nadgarstka

stłuczenia
urazy skóry i tkanek miękkich .

Zwyrodnienie/przeciążenie

Często powtarzające się mikrourazy lub znaczne obciążenie ręki przy wykonywaniu czynności zawodowych lub codziennej aktywności, np. rzemieślnicy, sportowcy wyczynowi posługujący się kijami czy rakietami (m.in. tenisiści), a także pracownicy biurowi (obsługa myszki, klawiatury)

W przypadku reakcji przeciążeniowej, należy zapytać o czynności manualne wykonywane w pracy i w czasie wolnym.

Rozpoznanie można zazwyczaj ustalić wyłącznie na podstawie standardowego wywiadu lekarskiego i wyników badania przedmiotowego.
Moż~~liwe~~liwa ~~rozpoznania~~diagnostyka róż~~nicowe~~

nicowa:

tendinopatia nadgarstka

z wyraźnym zapaleniem pochewki ścięgna, wyczuwalne trzeszczenie pochewek ścięgna

rizartroza (choroba zwyrodnieniowa stawów ręki)

test mielenia (g~~Grind~~rind ~~Test~~test): nacisk osiowy na kciuk przy ruchach obrotowych

artroza nadgarstka
poliartroza palców

szczególnie narażone są stawy międzypaliczkowe dalsze ręki

ganglion

torbiel w okolicy torebki stawowej lub pochewki ścięgna

palec trzaskający

Z z powodu (nawracającego) zapalenia pochewek ścięgien zginaczy i wynikających stąd zgrubień utrwala się zgięciowa pozycja palca.

Choroba de Quervaina

zapalenie pochewki ścięgien pierwszego przedziału mięśni prostowników nadgarstka .

Zakażenia

Wrotami zakażenia jest zwykle zmiana skórna.
Typowe objawy zapalenia: zaczerwienienie, obrzęk, podwyższona temperatura, ból, upośledzenie funkcji.
Leczenie: ~~zastosowanie antybiotykoterapii~~antybiotykoterapia i/lub ~~leczenia~~leczenie ~~chirurgicznego~~chirurgiczne.
Ważne postępowanie w praktyce lekarza rodzinnego: usunięcie biżuterii (pierścionków, łańcuszków, itp) z chorej ręki, zanim obrzęk uniemożliwi ich zdjęcie.
Moż~~liwe~~liwa ~~rozpoznania~~diagnostyka róż~~nicowe~~

nicowa:

zanokcica/zastrzał

silnie bolesny, pulsujący obrzęk wokół paznokcia

róża

ostro odgraniczona, powierzchowna zmiana

ropowica

ropne, nieodgraniczone zapalenie, mogące rozszerzać się na okoliczne tkanki

bakteryjne zapalenie stawów

zwykle z dużym ogólnym złym samopoczuciem i gorączką

choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (u dzieci)

bolesne pęcherze, np. na dłoniach i podeszwach stóp.

Zespoły ucisku nerwu

Głównymi objawami są parestezje lub niedowłady.
Obszar objęty procesem chorobowym i osłabiona siła mięśniowa wskazują na źródło uszkodzenia.

~~odr~~Odróżnienie objawów promieniowania z innej okolicy (z kręgosłupa szyjnego) i uszkodzeń nerwów obwodowych (nerwu łokciowego, promieniowego i pośrodkowego).

Możliwa diagnostyka różnicowa i zajęte newralgiczne obszary

radikulopatia szyjnego odcinka kręgosłupa

C6: cały kciuk i palec wskazujący
C7: cały środkowy palec
C8: cały palec serdeczny i mały palec

zespół cieśni nadgarstka (nerw pośrodkowy)

dłoniowa powierzchnia palca 1.,2.,3. i połowa palca 4. od strony promieniowej

uszkodzenie nerwu łokciowego

palec 5., palec 4. po stronie grzbietowej i jego przyśrodkowa część po stronie dłoniowej, przyśrodkowa część palca 3. po stronie grzbietowej

uszkodzenie nerwu promieniowego

powierzchnia grzbietowa palców 1.,2., i 3.

Objaw choroby podstawowej

Ból ręki może być również pierwszym objawem internistycznej choroby podstawowej.

zapalenie stawów dłoni, przebarwienia, bruzdy, plamy olejowe na paznokciach: łuszczyca
bolesny obrzęk palców z guzkami: dna moczanowa
symetryczny obrzęk stawów śródręczo-–paliczkowych i międzypaliczkowych dalszych (staw międzypaliczkowy dalszy zwykle nie jest zajęty): reumatoidalne zapalenie stawów
symetryczny ból stawów śródręczno-–paliczkowych palców wskazującego i środkowego: hemochromatoza.

Ponadto istnieją różne patognomoniczne objawy na dłoniach wskazujące na choroby internistyczne, którym jednak zwykle nie towarzyszy ból. Przykłady:

kępki żółte (xanthelasma): hipercholesterolemia
powstawanie pęcherzy w miejscach eksponowanych na światło słoneczne (grzbiet dłoni): porfiria skórna późna
linijne wylewy podpaznokciowe i guzki Oslera: zapalenie wsierdzia
nieprawidłowości kapilar wału paznokciowego: twardzina układowa
grudki Gottrona: zapalenie skórno-–mięśniowe.

Inne

Innymi przyczynami bólu ręki mogą być:

przykurcz Dupuytrena

rozrosty tkanki łącznej dłoni z postępującym ograniczeniem zdolności prostowania palców

guzy

mięsaki: bardzo rzadko

zespół fibromialgii

Momożliwe są również objawy bólowe w obrębie ręki, w tym uczucie obrzęku, pieczenia i sztywności.

kompleksowy zespół bólu regionalnego (complex regional pain syndrome –- CRPS)

powikłanie po urazie, np. złamaniu nasady dalszej kości promieniowej
ból często w połączeniu ze zmianami troficznymi.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

Badanie krwi w przypadku podejrzenia podstawowej choroby internistycznej, np.:

OB: podejrzenie choroby reumatycznej
przeciwciała anty-–CCP: reumatoidalne zapalenie stawów
kwas moczowy: dna moczanowa
ferrytyna i wysycenie transferyny: hemochromatoza.

U specjalisty

Diagnostyka obrazowa

zdjęcie rentgenowskie w przypadku podejrzenia złamania lub reumatoidalnego zapalenia stawów
TK w przypadku złożonych lub utajonych złamań (patrz Zzłamanie kości łódeczkowatej)
RM w przypadku podejrzenia urazu tkanek miękkich (TFCC, więzadła)
USG: zobrazowanie możliwego wysięku do stawu i zapalenia błony maziowej w chorobach reumatycznych.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

Pacjentów z bólem ręki, który znacząco ogranicza ich aktywność zawodową lub codzienną, należy wcześnie kierować do specjalistów, aby uniknąć długotrwałych ubytków funkcjonalnych.
Przyjęcie do szpitala w przypadku skomplikowanych złamań, zerwania ścięgien zginaczy, ~~nasilonych~~ nasilonej ~~ropowic~~ropowicy lub innych stanów wymagających leczenia operacyjnego.

Leczenie

Leczenie zależy od przyczyny bólu ręki, w większości przypadków przebiega w trybie ambulatoryjnym w ramach praktyki lekarza rodzinnego lub we współpracy ze specjalistami.
Jeśli objawy nie ustępują pod wpływem zastosowanego leczenia lub istnieją wątpliwości diagnostyczne, wczesne leczenie powinno być prowadzone przez specjalistów ze względu na istotne znaczenie sprawności ręki.
Należy unikać całkowitego unieruchomienia palców ze względu na duże ryzyko ich usztywnienia.

Zapobieganie

W sportach wysokiego ryzyka, w których istnieje zwiększone ryzyko upadku, należy nosić ochraniacze na nadgarstki, aby zmniejszyć ryzyko urazu.

Ilustracje

Prawidłowy układ kostny ręki, zdjęcie rentgenowskie: 1. Phalanx distalis (paliczek dalszy) 2. Phalanx media (paliczek środkowy) 3. Phalanx proximalis (paliczek bliższy) 4. Os metacarpale (kość śródręcza)

Źródła

Piśmiennictwo

AutorzyOpracowanie

Anna Pachołek~~, Dr n. med., lekarz rezydent w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej, Centrum Medyczne 4M w Krakowie~~ (recenzent)
Tomasz Tomasik~~, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie~~ (redaktor)
Lino Witte, ~~Dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem~~(recenzent/redaktor)

Bóle ręki