Content

Informacje ogólne

Definicja

• Biegunka podróżnych jest uważana za najczęstszą chorobę zakaźną podczas odległych podróży.
• Zobacz także artykuł Ostra biegunka.

 Epidemiologia

• Biegunka podróżnych występuje u 20-70% wszystkich podróżnych, w zależności od kraju podróży, ok. 40% osób chorych jest zmuszonych zmienić swoje plany podróży z powodu choroby.
• Ryzyko infekcji zależy od miejsca docelowego.
• Występuje częściej w porze ciepłej lub deszczowej.¹

Etiologia i patogeneza

• Możliwe czynniki ryzyka biegunki podróżnych:
  • różnice w standardach higieny między krajem pochodzenia a krajem docelowym
  • higiena żywności na miejscu (błędy dietetyczne) 
  • ograniczone lub zmniejszone wydzielanie kwasu żołądkowego (np. stosowanie inhibitora pompy protonowej, stan po gastrektomii).
• Szczególnie często dotyczy dzieci, kobiet w ciąży, osób starszych i osób z niedoborami odporności; przypuszcza się, że istnieją predyspozycje genetyczne.
• Biegunka podróżnych jest zwykle łagodną lub umiarkowaną, samoograniczającą się chorobą.
• Główne objawy: gorączka, nudności, ból brzucha, skurcze jelit.
  • objawami towarzyszącymi mogą być wymioty, niekiedy bóle stawów.
• Zdarzają się jednak również ciężkie „czerwonkowe” przebiegi choroby z krwawą biegunką, zazwyczaj z gorączką, które mogą prowadzić do utraty elektrolitów i płynów z następową niewydolnością nerek i zaburzeniami krążenia.

Mikrobiologia

• Etiologia bakteryjna - najczęstszą przyczyną są następujące patogeny bakteryjne:
  • najczęściej enterotoksyczne E. coli (ETEC) (40%)
  • Shigella, Salmonella i Campylobacter stanowią po 5-10 % przypadków.
• Etiologia wirusowa - norowirus i rotawirus to najczęściej wykrywane wirusy.
  • norowirusy są często przyczyną epidemii w ośrodkach wypoczynkowych lub na statkach wycieczkowych
  • wirusowe zapalenie wątroby typu A jest również szeroko rozpowszechnione na całym świecie, zwłaszcza w regionach z niedostatecznym przestrzeganiem zasad higieny.
    • może być przenoszone przez skażoną żywność i wodę pitną, szczególnie często przez małże, ostrygi i skorupiaki.
    • możliwe jest również zakażenie drogą kontaktów seksualnych, szczegołnie wśród MSM (men who have sex with men).^2-3
    • należy również wziąć pod uwagę inne postaci zapalenia wątroby.
• Zarażenia pasożytnicze występują znacznie rzadziej niż infekcje bakteryjne czy wirusowe.
• najczęstsze z nich to pierwotniaki Giardia lamblia lub Cryptosporidium.
• zarażenia pasożytami zwykle powodują długo utrzymującą się biegunkę.
• W 10-15% przypadków obecny jest więcej niż jeden patogen, a nawet w 50% przypadków nie wykrywa się żadnych drobnoustrojów chorobotwórczych.
• W obszarach endemicznych należy w diagnostyce różnicowej wziąc pod uwagę również cholerę lub dur brzuszny.
• Ostre zatrucie pokarmowe po spożyciu toksyn bakteryjnych stanowi ok. 5% przypadków biegunki podróżnych.
  • najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest w tym przypadku S. aureus, Bacillus cereus lub Clostridium perfringens.

Czynniki predysponujące

• Niedostateczna higiena (woda pitna, żywność, możliwość umycia rąk, itp.)
• Dzieci, osoby starsze, kobiety w ciąży
• Zmniejszona produkcja kwasu solnego w żołądku lub/i przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej
• Niedobór odporności

ICD-10

• A09 Biegunka i zapalenie żołądkowo-jelitowe o przypuszczalnie zakaźnej etiologii
• K52 Niezakaźne zapalenie jelit i okrężnicy
  • K52.9 Niezakaźne zapalenie żołądka, jelita cienkiego i okrężnicy, nieokreślone
• K59 Inne czynnościowe zaburzenia jelit
  • K59.1 Biegunka czynnościowa

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Biegunka w związku z podróżą

Diagnostyka różnicowa

• Biegunka niezakaźna
• Malaria (nierzadko biegunka jest jednym z pierwszych objawów)
• Zatrucia pokarmowe: krótki okres inkubacji 1-6 godzin, objawy zwykle ustępują w ciągu 24 godzin.

Wywiad lekarski

• Zwykle 4-5 papkowatych lub wodnistych stolców dziennie
• Ból brzucha, w tym skurczowy, są najczęstszymi objawami towarzyszącymi (60%).
• Około 50% pacjentów skarży się na nudności
  • wymioty występują znacznie rzadziej.
• U 10% występuje gorączka.
• Czas trwania choroby w przypadku biegunki podróżnych wynosi zwykle 3-5 dni.
• W przypadku osób z biegunką po podróży, należy zapytać o kraj podróży oraz rodzaj i miejsce spożycia żywności.
• Czas trwania biegunki
• Choroby współistniejące, leki przyjmowane aktualnie i/lub przed wystąpieniem biegunki

Badanie przedmiotowe

• Ważna jest ocena stanu ogólnego i stopnia odwodnienia.

Badania uzupełniające w opiece specjalistycznej

• Zazwyczaj nie są konieczne.
• Bakteriologiczne badanie kału (w POZ dostępne tylko badanie mikrobiologiczne w kierunku Salmonella i Shigella)
• w przypadku gorączki lub złego stanu ogólnego
• jeśli czas trwania choroby przekracza 1 tydzień 
• w przypadkach zachorowań kilku osób lub/i wystąpieniu ognisk zakażeń (ze względów epidemiologicznych)
• Osoby powracające z podróży
  • w przypadku osoby powracającej z rejonów tropikalnych z biegunką i/lub gorączką po podróży do obszarów występowania malarii, konieczne jest niezwłoczne przeprowadzenie diagnostyki w kierunku malarii (nagły przypadek medyczny, natychmiastowa diagnostyka) - procedura poza POZ.
• W przypadku wcześniejszej antybiotykoterapii lub chemioterapii należy rozważyć zakażenie Clostridioides difficile.
• W przypadku eozynofilii 
  • podejrzenie zarażenia Strongyloides stercoralis, Isospora belli
• Podczas długotrwałego pobytu w kraju podróży przyczyną biegunki może być sprue tropikalna.
• Pasożyty: badanie 2 próbek kału z 2 różnych wypróżnień
• Badania laboratoryjne
  • morfologia krwi (eozynofilia), CRP, fosfataza alkaliczna, gamma-GT, ALT, bilirubina, parametry krzepliwości
  • badania serologiczne: w zależności od ryzyka narażenia
  • przeciwciała anty-HIV, antygen HBs i anty-HBc, przeciwciała anty-HAV IgM (IgG poszczepienne lub po wcześniejszym przechorowaniu)
  • badanie poziomu albuminy i glukozy w moczu, badanie w kierunku obecności krwiomoczu

Wskazania do hospitalizacji

• Skierowanie na leczenie szpitalne w przypadku:
  • objawów poważnego odwodnienia lub pogorszenia stanu ogólnego
  • braku możliwości wykluczenia malarii
  • podejrzenia czerwonki pełzakowej

Obowiązek zgłaszania

• Obowiązek zgłoszenia do Sanepidu na druku ZLK-1 (w formie elektronicznej lub papierowej) w przypadku: 
  • zakażenia żołądkowo-jelitowego oraz zatrucia pokarmowego o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej
  • zespołu hemolityczno-mocznicowego i innych postaci zakażenia werotoksycznymi pałeczkami Escherichia coli (STEC/VTEC)
  • biegunki o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej u dzieci do 2. roku życia
  • zakażenia objawowego wywołanego przez Clostridium difficile
  • zatrucia jadem kiełbasianym (botulizm)

Leczenie

Cele leczenia

• Przyspieszenie wyzdrowienia i zapobieganie powikłaniom
• Utrzymanie równowagi wodno-elektrolitowej

Ogólne informacje o leczeniu

• Regulacja równowagi wodno-elektrolitowej jest priorytetem we wszystkich chorobach biegunkowych.
• Łagodna biegunka jest leczona objawowo i dietą.
• W przypadku cięższych przebiegów, antybiotyki mogą zmniejszyć częstotliwość stolców i skrócić czas trwania biegunki, ale do zastosowania empirycznej antybiotykoterapii niezbędna jest znajomość sytuacji w zakresie oporności bakterii w poszczególnych krajach.

Zalecenia ogólne

• Najważniejszym środkiem terapeutycznym dla wszystkich pacjentów z zakaźnym zapaleniem żołądka i jelit jest adekwatne uzupełnianie płynów i elektrolitów.
  • w przypadku łagodnych przebiegów do nawodnienia wystarczy zwykle osłodzona herbata w połączeniu ze słonym pieczywem lub rozcieńczony sok owocowy z dodatkiem cukru i soli
  • dostępne są gotowe preparaty glukozowo-elektrolitowe do nawodnienia doustnego
  • w bardzo ciężkich przypadkach (ciężkie odwodnienie ≥10% masy ciała, wstrząs hipowolemiczny lub zaburzenia świadomości) lub jeśli intensywne wymioty utrzymują się pomimo leczenia przeciwwymiotnego, należy zastosować wlewy dożylne.

Leczenie objawowe

• Krótkotrwałe leczenie objawowe substancjami hamującymi motorykę (np. loperamid) można przeprowadzić w przypadku niepowikłanego obrazu klinicznego (od 12. roku życia).
  • przeciwwskazane w przypadku krwawej biegunki, gorączki lub rozdęcia okrężnicy
• Objawowe leczenie przeciwbólowe/spazmolityczne może być prowadzone zgodnie ze schematem WHO z zastosowaniem paracetamolu, metamizolu, a w przypadku silnego bólu opioidami (przeciwwskazne w przypadku objawów niedrożności jelit lub toksycznym rozdęciu okrężnicy), jak również butyloskopolamina (od 6. roku życia).
  • należy unikać stosowania kwasu acetylosalicylowego, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), w tym koksybów.
• W przypadku wymiotów można wdrożyć leczenie przeciwwymiotne z zastosowaniem np. domperidonu doustnie lub dimenhydrynatu w postaci czopka.

Farmakoterapia

Antybiotykoterapia empiryczna

• Wskazania do zastosowania empirycznej antybiotykoterapii:
  • w przypadku biegunki z towarzyszącą gorączką i/lub krwistymi wypróżnieniami
  • u pacjentów z ryzykiem powikłań (pacjenci z obniżoną odpornością, chorobą nowotworową, osoby starsze)
• W przypadku podejrzenia zakażenia bakteryjnego bez gorączki i domieszki krwi można również rozważyć antybiotykoterapię empiryczną
• Farmakoterapia: 
  • azytromycyna doustnie 500 mg 1x dziennie przez 3 dni lub 1000 mg jednorazowo
    • szczególnie po pobycie w Azji Południowo-Wschodniej, Indiach i Nepalu
  • rifaksymina doustnie 200 mg 3x dziennie przez 3 dni
  • ciprofloksacyna 1 g na dobę doustnie lub 800 mg na dobę dożylnie 
    
    • szczególną ostrożność zaleca się u osób w podeszłym wieku, u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, po przeszczepach narządów oraz u osób otrzymujących jednocześnie glikokortykosteroidy.
    • należy natychmiast przerwać leczenie w przypadku pojawienia się poważnych działań niepożądanych.
• W przypadku podejrzenia zarażenia pełzakiem czerwonki (Entamoeba histolytica) należy w przypadku ciężkiego przebiegu, po wdrożeniu diagnostyki, zastosować metronidazol 
  • dzieci: doustnie 35-50 mg/kg na dobę w 3 dawkach podzielonych
  • dorośli: doustnie 750 mg 3x dziennie lub dożylnie 500-750 mg co 8 godzin

Loperamid

• Inhibitory motoryki mogą być stosowane, jeśli biegunce nie towarzyszy gorączka ani nie obserwuje się domieszki krwi w kale
• Stosowanie powinno być tylko krótkotrwałe (maks. 3 dni).⁴
  

Samodzielne leczenie 

• Ponieważ przebieg biegunki podróżnych jest w większości przypadków łagodny i samoograniczający się, leczenie może być zwykle prowadzone samodzielnie przez chorych podczas podróży.
• Najważniejszym postępowaniem jest nawodnienie doustne, ewentualnie w drugiej kolejności zastosowanie inhibitorów motoryki i leków przeciwbólowych.
• W przypadku wymiotów - leczenie przeciwwymiotne, np. dimenhydrynatem w postaci czopka
• Można zabrać z sobą antybiotyk dobrany pod względem stanu oporności patogenów w kraju podróży:
• azytromycyna doustnie, 1000 mg jako pojedyncza dawka
• rifaksymina doustnie, 200 mg 3 razy na dobę przez 3 dni
• Pomocy medycznej należy szukać również w kraju podróży w przypadku:
  • gorączki lub krwawej biegunki
  • uporczywych wymiotów
  • braku możliwości spożycia dostatecznej ilości płynów
  • pogorszenia stanu ogólnego (odwodnienie, hipotonia, skłonność do zapaści) 
  • chorób współistniejących
  • podeszłego wieku

 Zapobieganie

• Higiena ogólna i osobista
  • wybór żywności: zasada „ugotuj, obierz albo zapomnij”.
    • najczęstszymi źródłami zakażenia są: woda, sałatki, surowe warzywa, sosy, surowe owoce morza, niepasteryzowane mleko, nieobrane owoce, kostki lodu zrobione ze skażonej wody, żywność zawierająca jaja, np. majonez i sosy, niedogotowane mięso.
  • regularne mycie rąk przed jedzeniem, przed dotykaniem żywności, po skorzystaniu z toalety
  • odpowiednie mycie naczyń i sztućców
  • zachowanie zasad przeciwepidemicznych, np. przy zakopywaniu ludzkich odchodów w odpowiedniej odległości od punktów czerpania wody
• Oczyszczanie wody pitnej
  • gotowanie jest najlepszą metodą obróbki termicznej (gotować przez co najmniej 1 minutę).
  • dodanie jodu lub chloru do wody może być alternatywą, ale nie zabija Cryptosporidium ani Cyclospora.
    • ostrożnie w przypadku chorób tarczycy!
    • do zabicia Giardia w zimnej lub mętnej wodzie wymagany jest dłuższy czas.
  • preparaty srebra nie nadaje się do dezynfekcji wody, konserwuje jedynie czystą wodę przez okres do 6 miesięcy
  • do dezynfekcji wody nadaje się również światło UV.
  • woda z nieotwartych butelek jest bezpieczna, o ile zakrętka i blokada odkręcenia są nienaruszone.

Szczepienie przed podróżami

• Więcej informacji na temat szczepień przed wyjazdem za granicę w artykule: Szczepienia podróżnych
• Szczepionka przeciwko wielu patogenom wywołującym biegunkę podróżnych nie jest dostępna i nie należy się jej spodziewać w najbliższej przyszłości.
• Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A jest skuteczna i daje długoletnią odporność przeciwko zachorowaniu. Dostępna jest jako preparat monowalentny lub w skojarzeniu ze szczepieniem przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
• Przeciwko durowi dostępna jest szczepionka podawana doustnie i pozajelitowo.
• Podróżnym zaleca się zaszczepienie przeciwko cholerze podczas pobytu na obszarach występowania zakażeń, zwłaszcza w złych warunkach higienicznych w okresie występowania ognisk, np. w obozach dla uchodźców lub podczas klęsk żywiołowych.
  • niektóre szczepy E. coli ETEC (ok. 50%) wytwarzają wrażliwą na ciepło toksynę podobną do toksyny cholery. Szczepionki przeciwko cholerze mogą zapewnić pewną ochronę przed zakażeniem tymi szczepami ETEC.

Profilaktyczne stosowanie antybiotyków

• Chemioprofilaktyka przeciwdrobnoustrojowa biegunki podróżnych powinna być prowadzona wyłącznie w szczególnie uzasadnionych indywidualnych przypadkach.

Probiotyki

• Istnieją dowody na skuteczność określonych probiotyków w przypadku niektórych patogenów, dlatego można rozważyć ich stosowanie.⁵

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W większości przypadków biegunka podróżnych ma charakter samoograniczający i ustępuje bez powikłań.

Powikłania

• Odwodnienie
  • najczęstsze powikłanie w ostrej fazie, szczególnie u dzieci i starszych pacjentów
• Poważne powikłania występują względnie rzadko:
  • sepsa
  • reaktywne zapalenie stawów
  • zespół hemolityczno-mocznicowy
  • zespół Guillaina-Barrégo
  • zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
• 1/4 wszystkich osób, które odwiedziły kraje subtropikalne lub tropikalne, powraca z enterobakteriami wytwarzającymi beta-laktamazy o szerokim spektrum (ESBL), a więc opornymi na penicyliny, cefalosporyny i monobaktamy.⁶
  • występują również inne typy oporności.
  • przyjmowanie antybiotyków zwiększa ryzyko wystąpienia antybiotykooporności.

Rokowanie

• Zwykle choroba ustępuje samoistnie po kilku dniach.
• Jako następstwo zakażenia może wystąpić przejściowa nietolerancja laktozy.
• W 5-10% przypadków rozwijają się pozapalne objawy jelita drażliwego.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Biegunka podróżnych