Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Inne nazwy nietolerancji laktozy to niedobór laktazy (alaktazja) lub hipolaktazja.¹
• Laktoza jest disacharydem, który przed wchłonięciem jest rozkładany na glukozę i galaktozę przez enzym laktazę wytwarzaną w rąbku szczoteczkowym błony śluzowej jelita cienkiego.
  • Aktywność laktazy jelitowej osiąga szczyt przy urodzeniu i stopniowo zmniejsza się po odstawieniu od piersi.²
• Nietolerancja laktozy
  • laktaza nie występuje w błonie śluzowej jelita cienkiego albo występuje tam w niewielkich ilościach
  • spożycie laktozy może powodować dolegliwości z powodu niedoboru laktazy.³
• Pierwotny niedobór laktazy³
  • najczęstsza forma
  • dziedziczna
  • związane z wiekiem zmniejszenie aktywności laktazy.
• Wtórny niedobór laktazy³
  • po uszkodzeniu jelita cienkiego, np. w wyniku zakażeń (takich jak enteropatia HIV, sprue tropikalna), chorób ogólnoustrojowych (takich jak zespół rakowiaka), chemioterapii lub radioterapii
  • u dzieci najczęściej po zapaleniu żołądka i jelit lub w przypadku alergii na białko mleka krowiego.
• Wrodzony niedobór laktazy³
  • niezwykle rzadki
  • oporna na leczenie biegunka od urodzenia przy pierwszej ekspozycji na laktozę.
• Niedobór laktazy jest genetycznym typem dzikim (ang. wildtype) u ludzi i ssaków, a nie chorobą.⁴

Epidemiologia

• 70% światowej populacji nie toleruje laktozy³
  
  • 15–70% populacji w Europie, 80–100% populacji w Azji, 70–95% populacji w Afryce i 15–80% populacji w USA ma nietolerancję laktozy
  • do 18% dzieci w wieku od 1–5 lat nie toleruje laktozy.⁵
  • w Polsce częstość występowania wynosi 43%.⁶
  • czas utraty aktywności laktazy różni się w zależności od pochodzenia etnicznego. U osób pochodzenia azjatyckiego aktywność laktazy zanika kilka lat wcześniej po odstawieniu od piersi w porównaniu do osób pochodzenia północnoeuropejskiego.
• Przemijający wtórny niedobór laktazy występuje częściej u dzieci.
• Pierwotna (wrodzona) nietolerancja laktozy staje się coraz częstsza w Europie ze względu na wzrost wieloetniczności.

Etiologia i patogeneza

Przyczyna genetyczna (pierwotny niedobór laktazy)

• Enzym laktaza nie jest wytwarzany w błonie śluzowej jelita cienkiego lub jest tam wytwarzany tylko w niewielkich ilościach.
• Istnieją dowody, że zachowanie aktywności laktazy (zdolności wytwarzania laktazy) przez mieszkańców Europy Środkowej także w wieku dorosłym ma podłoże genetyczne.
• Do utrzymania się aktywności laktazy prowadzi polimorfizm pojedynczego nukleotydu w heterozygotycznym genotypie 13910 C/T, prawdopodobnie również w homozygotycznym genotypie 13910 T/T.³
• W przypadku braku genotypu 13910 C/T lub 13910 T/T aktywność laktazy spada i między 3. a 20. rokiem życia pojawia się nietolerancja laktozy, w zależności od pochodzenia etnicznego.³
• U niemowląt i małych dzieci aktywność laktazy jest utrzymywana przez niezależny mechanizm, a spadek aktywności laktazy jest indywidualny.

Przyczyny wtórnego niedoboru laktazy

• Do zmniejszenia aktywności laktazy prowadzi uszkodzenie rąbka szczoteczkowego w jelicie cienkim, na przykład przez wirusowe zapalenie żołądka i jelit, lamblie lub celiakię.³
• Inne przyczyny uszkodzenia błony śluzowej to enteropatia HIV, choroba Leśniowskiego–Crohna, sprue tropikalna, choroba Whipple'a oraz choroby ogólnoustrojowe, takie jak zespół rakowiaka, mukowiscydoza, gastropatia cukrzycowa czy zespół Zollingera–Ellisona.
• Przyczyny jatrogenne to: chemioterapia i radioterapia.

Patofizjologia i rozwój objawów

• Laktoza to disacharyd złożony z galaktozy i glukozy, występujący w mleku i produktach mlecznych.
• Laktoza w warunkach prawidłowych jest hydrolizowana do galaktozy i glukozy na mikrokosmkach jelita cienkiego przy udziale enzymu laktazy.
• Te monosacharydy są następnie wchłaniane w jelicie cienkim.
• Laktoza jest jedynym źródłem galaktozy w diecie.
  • Galaktoza ma istostne znaczenie w produkcji galaktocerebrozydów, gangliozydów i mukoprotein odpowiedzialnych za tworzenie błon komórkowych i odgywa ważną rolę na wczesnych etapach rozwoju układu nerwowego.²
• Zaburzenia mikrobioty jelitowej, szczególnie bakterii gatunków Bifidobacterium i Lactobacillus, może być przyczyną zaburzonych procesów rozkładu laktozy.
  • obecność bakteryjnej laktazy umożliwia wykorzystywanie laktozy jako źródła energii, co poprawia jej tolerancję²
  • całkowita eliminacja laktozy zmniejsza ilość laktazy bakteryjnej, co nasila objawy nietolerancji przy ponownym wprowadzeniu laktozy²
• U pacjentów z niedoborem laktazy, laktoza nie może być wchłonięta z powodu braku hydrolizy i dostaje się do jelita grubego.⁷
• W świetle jelita laktoza charakteryzuje się wysoką osmolalnością.
• W jelicie grubym laktoza jest rozkładana przez beta–galaktozydazę bakterii jelitowych kwasu mlekowego (Lactobacillus) do cukrów prostych (glukozy i galaktozy), które w tym odcinku jelita nie mogą już być wchłonięte i stają się substratami do procesów fermentacyjnych. Produktami tej fermentacji są krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe i gaz jelitowy (wodór, metan, CO₂ itp.). W ten sposób powstają octan, maślan i propionian.
• Wszystko to prowadzi do przyspieszonego pasażu jelitowego, powstawania gazów i szerokiego spektrum objawów: bólów brzucha, wzdęć i biegunki.
  • To, czy objawy się rozwiną i jak bardzo są nasilone, zależy od indywidualnej mikrobioty jelitowej i składu pokarmu.

Czynniki predysponujące

• Znacznie bardziej narażone są osoby pochodzenia afrykańskiego, rdzennie amerykańskiego, azjatyckiego, latynoskiego lub żydowskiego.
• Młodzież i młodzi dorośli.
• Dodatni wywiad rodzinny.
• Ostre zapalenie żołądka i jelit.
• Predysponujące choroby współistniejące, patrz sekcja Etiologia i patogeneza.
• Zespół jelita drażliwego w wywiadzie.

ICD-10

• E73 Nietolerancja laktozy.
  • E73.8 Inna nietolerancja laktozy.
  • E78.9 Zaburzenia przemian lipoprotein, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie na podstawie testu oddechowego wodorowego z 50 g laktozy.
• Wywiad połączony z próbą eliminacji i próbą prowokacji mogą być wystarczające do ustalenia rozpoznania.
• Potwierdzeniem diagnozy jest wykrycie homozygotycznego genotypu CC_13910 lub GG_22018.
• Badanie genetyczne nie dostarcza informacji o znaczeniu klinicznymi ani nasileniu objawów.
• Badania genetyczne nie wykrywają postaci wtórnej wynikającej z chorób współistniejących.
• Test oddechowy wodorowy należy wykonać w przypadku podejrzenia klinicznego i obecności genotypów 13910 C/T lub 13910 T/T.

Diagnostyka różnicowa

• Celiakia
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG)
• Choroba Leśniowskiego–Crohna
• IBS (zespół jelita drażliwego)
• Alergia na mleko krowie
• Zespół złego wchłaniania fruktozy
• Mikroskopowe zapalenie jelita grubego
• Przerost bakteryjny jelita cienkiego (SIBO)
• Lamblioza.
• Mukowiscydoza
• Choroba uchyłkowa jelit

Wywiad lekarski

• U wielu osób niedobór laktazy przebiega bezobjawowo.
• Nietolerancja laktozy może wystąpić w każdym wieku – początek objawów zwykle w późnym okresie dojrzewania i we wczesnej dorosłości.
• Typowy wywiad lekarski: objawy żołądkowo–jelitowe i (lub) ogólnoustrojowe w ciągu kilku minut do kilku godzin po spożyciu pokarmów zawierających laktozę (produkty mleczne i żywność przetworzona przemysłowo)
  • objawy często pojawiają się już po 30 minutach od spożycia mleka lub produktów mlecznych
    • mogą utrzymywać się nawet 6–9 godzin⁴
  • u niektórych osób, które już zrezygnowały z nabiału, objawy mogą nadal występować z powodu ukrytej laktozy zawartej w przetworzonej żywności i braku świadomości zależności pomiędzy spożywaniem tych produktów a objawami.
• Typowe objawy po spożyciu pokarmów zawierających laktozę:³
  • bóle brzucha (zazwyczaj kurczowe, okołopępkowe)
  • wzdęcia
  • uczucie pełności po posiłku
  • głośne szmery jelitowe ("burczenie brzucha")
  • odchodzenie gazów jelitowych (czasami prowadzi do złagodzenia objawów)
  • biegunka (zazwyczaj wybuchowa, wodnista, pienista, o dużej masie) 
  • rumień okołodobytowy²
  • nudności i wymioty, szczególnie u nastolatków
  • rzadziej mogą również wystąpić zaparcia.
• Często, zwłaszcza u dorosłych, także objawy ogólnoustrojowe (częstość malejąca):³ 
  • ból głowy
  • zaburzenia koncentracji, zaburzenia pamięci krótkotrwałej
  • długotrwałe, znaczne zmęczenie
  • ból mięśni
  • ból i sztywność stawów
  • objawy alergii
  • zaburzenia rytmu serca
  • owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej
  • częste oddawanie moczu
  • ból szyi.

Pierwotna nietolerancja laktozy

• Próg tolerancji na mleko lub produkty mleczne różni się indywidualnie.
• Większość chorych toleruje jedną szklankę mleka na dobę (ok. 250 ml zawiera 12–18 g laktozy), u innych objawy pojawiają się już przy spożyciu 2–5 g laktozy (np. po zjedzeniu batonika czekoladowego).³

Wtórna nietolerancja laktozy

• Związana z uszkodzeniem nabłonka jelit w przebiegu innych chorób 
  • u dzieci najczęściej w przebiegu zapalenia żołądka i jelity wywołanych przez rotawirusy, pasożyty (Giardia lamblia), celiakii, choroby Leśniowskiego-Crohna, niedożywienia, zespołu krótkiego jelita²
• U pacjentów z wtórną nietolerancją laktozy mogą występować dodatkowe objawy, w zależności od choroby podstawowej:
  • niedokrwistość i utrata masy ciała (choroba zapalna jelit)
  • biegunki tłuszczowe (sprue tropikalna, zespół Zollingera–Ellisona)
  • gorączka (zapalenie żołądka i jelit)
  • trudności z oddychaniem (mukowiscydoza)
  • polineuropatia (gastropatia cukrzycowa)
  • objawy AIDS.

Badanie fizykalne

• Jama brzuszna – wzdęty brzuch, żywa perystaltyka.

Badania uzupełniające

• Badania laboratoryjne w celu wykluczenia innych chorób:
  • morfologia krwi z rozmazem
  • ewentualny posiew stolca na obecność patogenów w przypadku nagłego i niedawnego wystąpienia objawów.

Diagnostyka specjalistyczna

• Niektórzy autorzy uznają, że wartość diagnostyczną ma dwutygodniowa próba odstawienia pokarmów zawierających laktozę, w wyniku której objawy całkowicie ustępują.³
• Wodorowy test wydechowy:
  • czułość 90–95%, swoistość 95–100%
  • doustnie podaje się 50 g laktozy (dzieci 2 g/kg masy ciała)
  • przez okres 150–180 minut mierzy się ilość wodoru w wydychanym powietrzu w odstępach 30 minut
  • wodór powstaje w jelicie grubym, gdy węglowodany są metabolizowane przez bakterie mikroflory jelitowej
  • patologiczna wartość wodoru: powyżej 20 ppm
  • wynik fałszywie dodatni: zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO)
  • wynik fałszywie ujemny: u 10–15% populacji flora bakteryjna jelit nie może wydzielać wodoru
  • wyraźne objawy kliniczne po spożyciu laktozy potwierdzają rozpoznanie.

• Badanie genetyczne
  
  • wykrycie mutacji genu wskazuje jedynie na pierwotny niedobór laktazy
  • nie można ustalić, czy i przy jakiej dawce laktozy występują objawy
  • u niemal wszystkich osób z genotypem CC_13910/GG_22018 występuje niedobór laktazy i nietolerancja laktozy³
  • 82% osób z genotypem CT_13910/GA_22018 i 68% osób z genotypem TT_13910/AA_22018 ma również nietolerancję laktozy
  • bardzo wysoka czułość i swoistość
  • badanie genetyczne może być stosowane jako jedyne badanie w przypadku konieczności wykrycia lub wykluczenia dziedzicznego niedoboru laktazy.
• Test tolerancji laktozy
  • test ma niską czułość i swoistość i nie jest już wykonywany w praktyce³
  • pacjentom podaje się 25–50 g laktozy doustnie. Jeśli poziom glukozy we krwi nie wzrasta lub wzrasta tylko nieznacznie w ciągu 3 godzin, wskazuje to na złe wchłanianie laktozy.
• Oznaczanie aktywności laktazy poprzez biopsję jelita cienkiego
  • inwazyjny test o niższej czułości niż test oddechowy.³

Leczenie

Cel leczenia

• Ustąpienie objawów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie wskazane przy objawach klinicznych.
• Nie należy przerywać karmienia piersią u dzieci z ostrą i przedłużającą się biegunką.²
• Konsultacje dietetyczne.
• Wykluczenie z diety mleka i nabiału przez 4–6 tygodni.
• Następnie należy ograniczyć spożycie laktozy do maksymalnej tolerowanej dawki.
• Ważne jest, aby nauczyć pacjentów, jak rozpoznawać pokarmy zawierające laktozę (np. lody, pieczywo, produkty gotowe i wędliny).
• Doustna substytucja laktazy w postaci tabletek.
  • alternatywa według przeglądu systematycznego: przyjmowanie probiotyków, takich jak Lactobacillus spp., Bifidobacterium longum lub Bifidobacterium animalis, które wytwarzają laktazę w jelicie⁴
    
    • dowody niskiej jakości, brak spójnych danych potwierdzających wyższość względem substytucji laktazy. 
• Leczenie choroby podstawowej w przypadku wtórnej nietolerancji laktozy.

Zalecenia dla pacjentów

• Substytucja laktazy w postaci tabletek podczas spożywania produktów zawierających laktozę
  • mediana redukcji objawów do 88% (według innych autorów tylko 18% redukcji objawów).⁴
• Spożywanie produktów mlecznych bez laktozy (poniżej 0,1 g laktozy 100 g żywności).
• Należy uważać na ukrytą laktozę zawartą w produktach przetworzonych.
• Wybór fermentowanych produktów mlecznych (jogurt/twaróg):
  • niższa zawartość laktozy dzięki bakteryjno–enzymatycznemu rozkładowi laktozy
  • 100 g mleka pasteryzowanego zawiera 5 g laktozy
  • 100 g żywności fermentowanej (jogurt, twaróg, ser twardy, półtwardy, świeży lub miękki) zawiera 1–3 g laktozy.
• Prawidłowy skład odżywczy diety (50% węglowodanów, 15–20% białka, 25–30% tłuszczu), unikanie produktów odtłuszczonych
  • wydłużenie czasu opróżniania żołądka z wolniejszym wypełnianiem jelita.
• W pierwotnej nietolerancji laktozy zazwyczaj utrzymuje się szczątkowa aktywność laktazy, więc niewielkie ilości laktozy nie wywołują żadnych objawów:
  • pomocne może być podzielenie dziennego spożycia produktów mlecznych na mniejsze porcje i jednoczesne spożywanie innych pokarmów
  • minimalne ilości laktozy (w zakresie miligramów) występujące w lekach są zwykle tolerowane.
• Pacjenci ze współistniejącym zespołem jelita drażliwego odnoszą korzyści również z diety o niskiej zawartości FODMAP (Fermentowane Oligosacharydy, Disacharydy, Monosacharydy i Poliole)
  • ograniczenie fermentujących wielocukrów (np. laktozy, skrobi), cukrów prostych (np. fruktozy) i alkoholi cukrowych (np. słodzików)
  • w przypadku braku poprawy należy podjąć próbę zastosowania diety bezlaktozowej
  • podobne postępowanie wskazane również w przypadku zaburzeń wchłaniania fruktozy.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Nietolerancja laktozy.