Informacje ogólne

Definicja

• Choroba zapalna jelita grubego prowadząca do przewlekłej biegunki.¹
• Diagnozę stawia się na podstawie badań histologicznych bioptatów błony śluzowej jelit. Histologicznie można wyróżnić postać limfocytową i kolagenową.
• Makroskopowo (endoskopowo) zwykle nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości.
• Mikroskopowe zapalenie jelita grubego należy brać pod uwagę w diagnostyce różnicowej u wszystkich dorosłych pacjentów z przewlekłą, wodnistą biegunką¹

Częstość występowania

• Mikroskopowe zapalenie jelita grubego jest częstą przyczyną przewlekłej, niekrwawej biegunki. Przypisuje się mu 10-20% przypadków przewlekłej biegunki.²
• Zapadalność
• Zapadalność to około 4 przypadki kolagenowego zapalenia jelita grubego na 100 000 pacjentów rocznie i 5 przypadków limfocytowego zapalenia jelita grubego na 100 000 pacjentów rocznie, zgodnie z metaanalizą z 2015 roku.³
• Sprawia to, że częstość występowania jest porównywalna z przewlekłymi zapalnymi chorobami jelit, takimi jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna.²
Wiek
• Częstość występowania choroby wzrasta wraz z wiekiem.
• Mediana wieku w momencie rozpoznania wynosi 62–65 lat.³
• Choroba może również wystąpić u młodszych pacjentów.
• Płeć
  • Choroba znacznie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn.
  • Stosunek płci wynosi 3:1 w przypadku kolagenowego zapalenia jelita grubego i 2:1 w przypadku limfocytowego zapalenia jelita grubego.³

Etiologia i patogeneza

• Przyczyny mikroskopowego zapalenia jelita grubego nie są znane. Istnieją różne teorie dotyczące patogenezy choroby. Możliwe jest również, że różne choroby powodują podobny obraz histopatologiczny.
• Autozapalenie
  • Jedna z hipotez głosi, że choroba jest spowodowana przesadną reakcją immunologiczną na uszkodzenie błony śluzowej u osób wcześniej narażonych.
  • Powiązanie choroby z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak celiakia, cukrzyca typu 1 i choroby reumatyczne przemawia za rolą nadaktywnego układu odpornościowego. 
  • Dobra odpowiedź choroby na leczenie immunosupresyjne glikokortykoidami, takimi jak budenozid, również sugeruje kluczową rolę układu odpornościowego.⁴
• Wywołane przez leki
  • Kilka leków wykazuje związek z mikroskopowym zapaleniem jelita grubego.¹
    • niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak ibuprofen i diklofenak
    • inhibitory pompy protonowej, takie jak omeprazol
    • inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, takie jak sertralina
• Złogi kolagenu
  • Patogeneza odkładania się kolagenu w kolagenowym zapaleniu jelita grubego jest niejasna.⁵

Czynniki predysponujące

• Choroby autoimmunologiczne i reumatyczne
  • Częstość występowania chorób autoimmunologicznych, takich jak zapalenie stawów, nadczynność tarczycy, cukrzyca, sklerodermia i celiakia jest zwiększona.
  • Celiakia i mikroskopowe zapalenie jelita grubego wykazują silny związek.
• Nikotyna
  • Palacze częściej zapadają na tę chorobę i rozwija się ona u nich ponad 10 lat wcześniej niż u osób niepalących.
• Leki
  • Liczne leki wykazują związek z mikroskopowym zapaleniem jelita grubego:¹⁶
  • inhibitory pompy protonowej
  • NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)
  • inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
  • aspiryna
  • inhibitory ACE/antagonisty receptora angiotensyny
  • beta-blokery

ICD–10

• K52 Inne niezakaźne zapalenie żołądka i jelita grubego
  • K52.8 Inne określone niezakaźne zapalenia żołądka, jelita cienkiego i okrężnicy
  • K52.9 Niezakaźne zapalenie żołądka, jelita cienkiego i okrężnicy, nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Przewlekłe bezkrwawe biegunki – i –
• Histologia: typowe zmiany zapalne błony śluzowej (patrz poniżej)

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie jelita grubego wrzodziejące
• Choroba Leśniowskiego-Crohna
• Zapalenie żołądka i jelit
• Zapalenie uchyłków
• Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego
• Amyloidoza
• Celiakia
• Nadczynność tarczycy
• Rakowiak
• Zespół jelita drażliwego 

Wywiad lekarski

• Przewlekła wodnista, bezkrwawa biegunka 
• Nocne biegunki
• Nietrzymanie kału
• Zwykle dobry stan ogólny, ale obniżona jakość życia
• Rzadko utrata masy ciała
• Ból brzucha
• Leki jako możliwy czynnik wyzwalający?
• Choroby autoimmunologiczne?

Badanie przedmiotowe

• Często dobry stan ogólny
• Brak szczególnych objawów klinicznych

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Zobacz też informacje na temat diagnostyki różnicowej przewlekłej biegunki.
• Mikroskopowego zapalenia jelita grubego nie można wykluczyć za pomocą markerów biologicznych z krwi ani kału, w tym kalprotektyny w kale.¹
• Badania laboratoryjne w celu wykluczenia innych chorób
  • morfologia krwi
  • elektrolity
  • czynność nerek
• Badanie kału
  • Badanie krwi utajonej
  • ewentualne badanie w kierunku drobnoustrojów chorobotwórczych
  • Kalprotektyna w stolcu  (niedostępne w POZ).
• Kolonoskopia
  • najważniejsze badanie w diagnostyce mikroskopowego zapalenia jelita grubego
  • w większości przypadków makroskopowo bez nieprawidłowości
  • należy wykonać kilka biopsji, ponieważ często dotyczy to tylko pojedynczych odcinków jelita.⁵
  • rozpoznanie wymaga analizy histopatologicznej ≥2 bioptatów (wycinków) z prawej okrężnicy oraz ≥2 bioptatów z lewej okrężnicy, z wyłączeniem odbytnicy¹
• Charakterystyka histopatologiczna
  • W błonie śluzowej występuje zmiana zapalna.
  • Mikroskopowo można wyróżnić postać limfocytową i kolagenową, chociaż rozróżnienie to ma głównie wartość naukową.
  • limfocytowe zapalenie jelita grubego^2,5
    • >20 limfocytów śródnabłonkowych na 100 komórek nabłonka powierzchniowego
    • zapalenie blaszki właściwej, głównie z limfocytami/komórkami plazmatycznymi
    • ewentualnie uszkodzenie nabłonka powierzchniowego
  • kolagenowe zapalenie jelita grubego
    • rozrost podnabłonkowej tkanki łącznej, która wygląda jak pogrubione pasmo
    • Limfocyty śródnabłonkowe i komórki odpornościowe w blaszce właściwej, ale mniej wyraźne niż w limfocytowym zapaleniu jelita grubego^2,5

Diagnostyka specjalistyczna

• Ewentualnie diagnostyka autoimmunologiczna 
  • W mikroskopowym zapaleniu jelita grubego czasami stwierdza się autoprzeciwciała, takie jak ANA i ANCA.
  • Ponieważ wykrycie nie ma wpływu na dalszą diagnostykę i terapię, ich rutynowe oznaczanie nie jest zalecane.⁵

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Przewlekła biegunka o niejasnej przyczynie

Leczenie

Cele terapii

• Kontrola objawów
• Poprawa jakości życia

Ogólne informacje o terapii

• Ze względu na częstą biegunkę, jakość życia osób z tą chorobą jest znacznie obniżona. W przypadku klinicznie jawnego mikroskopowego zapalenia jelita grubego zwykle wskazana jest zatem terapia.
• Pierwszym krokiem jest poszukiwanie czynników wyzwalających (nikotyna, leki, nawyki żywieniowe).
• Objawy zwykle dobrze reagują na leczenie budenozonidem, jednak często dochodzi do nawrotu objawów po terapii.
• Jakość życia jest wyraźnie związana z częstotliwością oddawania stolca. Jako definicję remisji klinicznej zaproponowano częstotliwość stolców <3 dzień i brak wodnistych stolców w okresie 1 tygodnia.⁷

Zalecenia dla pacjentów

• Rzucenie palenia
  • Palenie tytoniu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania (iloraz szans 3,0), a także z cięższym przebiegiem choroby, która słabo reaguje na leczenie.⁸
  • Nie ma badań, które analizowałyby wpływ rzucenia palenia na aktywną chorobę. Niemniej jednak zalecenie to wydaje się rozsądne, także w odniesieniu do innych efektów prozdrowotnych.
• Leki
  • Należy odstawić leki, które mogą wywoływać chorobę, jeśli jest to uzasadnione klinicznie (patrz wyżej). W szczególności należy odstawić NLPZ.
  • Lek należy odstawić tylko wtedy, gdy istnieje wyraźna zależność czasowa między ekspozycją na dany produkt medyczny a wystąpieniem biegunki. Nie należy przerywać stosowania leków przyjmowanych od dawna, które nie wykazują związku z objawamiLeczenie farmakologiczne¹
• Budenozid
  • Budenozid jest syntetycznym glukokortykoidem, który działa głównie miejscowo. Ze względu na eliminację wątrobową („efekt pierwszego przejścia“), skutki uboczne są niewielkie w porównaniu z ogólnoustrojowo aktywnymi glukokortykoidami.
  • Lek z wyboru w leczeniu mikroskopowego zapalenia jelita grubego¹²
  • Skuteczność zarówno w przypadku kolagenowego, jak i limfocytowego zapalenia jelita grubego wykazano w kilku oddzielnych randomizowanych, podwójnie zaślepionych badaniach kontrolowanych placebo, a także w metaanalizach.⁴
  • Remisję kliniczną zaobserwowano u 80% pacjentów (placebo: 17–33 %). Wskaźniki remisji histologicznej są tylko nieznacznie niższe.⁹
  • Zaleca się początkowe leczenie budenozidem w dawce 9 mg na dobę przez 6-8 tygodni.
  • Według niewielkich badań, 60-80% pacjentów doświadcza nawrotu objawów po zaprzestaniu terapii, ale zwykle ponownie reaguje na budenozid.¹⁰
  • Po uzyskaniu remisji (indukcji), u większości pacjentów można ją utrzymać za pomocą mniejszych dawek budezonidu, często tak niskich jak 3 mg dziennie¹
  • Niepowodzenie leczenia budezonidem jest rzadkie i wymaga dalszej diagnostyki
• Środki przeciwbiegunkowe
  • Niektórzy autorzy sugerują próbę leczenia loperamidem hamującym perystaltykę w łagodnych postaciach mikroskopowego zapalenia jelita grubego.^2,5
  • Zalecenie opiera się wyłącznie na opiniach ekspertów i opisach przypadków. Nie ma badań wskazujących na działanie loperamidu.²
• Inne opcje leczenia
  • Inne terapie zostały z powodzeniem przetestowane w małych badaniach i pojedynczych przypadkach. Dowody są jednak słabe lub ich brak.^2,9
    • mesalazyna
    • kolestyramina
    • bizmut
    • probiotyki
    • boswellia serrata 
    • azatiopryna
    • metotreksat

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg choroby jest bardzo zróżnicowany. Obraz w badaniach jest pod tym względem niespójny.^2,5,10
• Istnieją samoistne remisje po pojedynczym epizodzie, ale także przewlekłe remisje, które wymagają stałego leczenia.

Powikłania

• Powikłania występują rzadko.
• Przejście do innych postaci nieswoistego zapalenia jelit zdarza się, ale jest rzadkie. Możliwe jest również, że w tych przypadkach choroba nie została początkowo prawidłowo zdiagnozowana.
• Perforacje jelit występują rzadko.²
• Ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego nie jest zwiększone.²

Rokowanie

• Rokowania są dobre.
• Samoistne remisje są częste, a odpowiedź na leczenie budenozidem jest zwykle dobra.
• Jakość życia jest obniżona, gdy choroba jest aktywna. Powikłania są jednak rzadkie, a śmiertelność nie wzrasta.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Mikroskopowe zapalenie jelita grubego