Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół objawów żołądkowo-jelitowych spowodowany masowym rozrostem bakteryjnym jelita cienkiego ¹.
• Typowe objawy obejmują:
  
  • wzdęcia
  • uczucie pełności w jamie brzusznej
  • biegunkę
  • bóle brzucha

Terminologia

• Choroba ta znana jest również pod skrótem SIBO (small intestinal bacterial overgrowth).

Częstość występowania

• Chorobowość SIBO jest niejasna².
  • Możliwe, że współczynnik chorobowości jest niedoszacowany, ponieważ objawy kliniczne pokrywają się z wieloma innymi chorobami³.
• Szacowana chorobowość wynosi 0–20%².
• Wyższa chorobowość przy czynnikach predysponujących (choroby podstawowe, leki)²
  • U osób starszych SIBO występuje częściej ze względu na zmniejszoną produkcję kwasu żołądkowego i stosowanie leków osłabiających perystaltykę³.

Etiologia i patogeneza

Prawidłowy mikrobiom jelitowy

• Liczba bakterii wzrasta od proksymalnej części jelita cienkiego do okrężnicy⁴.
• Jelito cienkie zawiera głównie bakterie Gram-dodatnie i tlenowe, podczas gdy jelito grube zawiera głównie bakterie Gram-ujemne i beztlenowe⁴.
• Można założyć kontinuum przebiegu od bezobjawowej, fizjologicznej kolonizacji do patologicznej, objawowej kolonizacji jelita cienkiego².
• Mechanizmy utrzymywania homeostazy w jelicie cienkim są następujące¹:
  • kwas żołądkowy
    • Większość bakterii w żywności nie jest w stanie przetrwać w kwaśnym środowisku.
  • enzymy trzustkowe
    • Wydajne trawienie pozostawia mniej substratu dla bakterii.
  • kwas żółciowy
    • Działa jak detergent na błony bakteryjne.
  • perystaltyka jelita cienkiego
    • funkcja oczyszczania
  • zastawka krętniczo-kątnicza
    • ochrona przed wsteczną kolonizacją bakteryjną z jelita grubego
  • układ immunologiczny
    • Odporność błon śluzowych jest ważna dla stabilnego mikrobiomu.

Patofizjologia

• SIBO może wystąpić, gdy powyższe mechanizmy regulacyjne kontrolujące liczbę bakterii w jelicie cienkim są zaburzone
• Powoduje to:
  • zwiększenie ilości bakterii 
  • przewagę bakterii normalnie obecnych w okrężnicy
• Objawy, takie jak uczucie ucisku i wzdęcia, przede wszystkim spowodowane fermentacją węglowodanów z wytworzeniem gazu przez bakterie jelitowe².
  • Dlatego często dolegliwości łagodnieją wcześnie rano i po długich okresach postu².
• Patologiczna kolonizacja bakteryjna może prowadzić do uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego.
  • biegunka spowodowana niewchłoniętymi składnikami pokarmu (biegunka osmotyczna) i stymulacja komórek wydzielniczych³
• Uszkodzenie błony śluzowej i bakteryjna dekoniugacja kwasów żółciowych mogą powodować zaburzenia wchłaniania².
  • zaburzenie wchłaniania węglowodanów
    • Rozkład węglowodanów prowadzi do produkcji gazów, a tym samym do wzdęć.
    • często wtórna nietolerancja laktozy
  • zaburzenie wchłaniania tłuszczów
    • biegunka tłuszczowa
    • zmniejszone wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K)
  • zaburzenie wchłaniania białek
    • objawy i oznaki niedoboru białka
  • zaburzenie wchłaniania żelaza, witaminy B12
    • Bakterie metabolizują żelazo i witaminę B12, pojawiają się objawy niedoboru aż po niedokrwistość.
• W ciężkich przypadkach nierozpoznany SIBO może prowadzić do przewlekłego zespołu zaburzeń wchłaniania:
  • utrata masy ciała
  • obrzęk z niedoboru białka
  • osteomalacja
  • zaburzenia krzepnięcia
  • ślepota nocna

Związek z zespołem jelita drażliwego?

• Kwestia tego, czy i w jakim stopniu SIBO i zespół jelita drażliwego (ZJD) są ze sobą powiązane, od lat jest przedmiotem kontrowersyjnej debaty.
• Chorobowość SIBO u pacjentów spełniających kryteria diagnostyczne ZJD jest zgłaszana w różnych badaniach na poziomie 4–64%⁵.
• Niektórzy pacjenci, u których rozpoznano ZJD, wydają się być bardziej narażeni na SIBO, ale przynajmniej odnoszą korzyści z antybiotykoterapii⁶.
• Związek przyczynowo-skutkowy między SIBO i ZJD jest przedmiotem dyskusji; prawdopodobne jest, że podgrupa pacjentów z ZJD ma również SIBO^7-8.

Czynniki predysponujące

• Istnieje wiele czynników ryzyka rozwoju SIBO^2,9.

Osłabiona perystaltyka

• Leki (np. opiaty)
• Autonomiczna neuropatia cukrzycowa
• Sklerodermia i inne zaburzenia tkanki łącznej
• Przewlekła pseudoniedrożność jelit
• Mitochondropatie

Zmiany strukturalne

• Uchyłek jelita cienkiego
• Zrosty, zwężenia, niedrożność
• Ślepa pętla
• Zmiany w zastawce krętniczo-kątniczej
• Popromienne zapalenie jelit
• Przetoki (np. przy chorobie Leśniowskiego-Crohna)

Zmiany biochemiczne, niedobór odporności

• Hipochlorhydria (np. przyjmowanie IPP, zanikowe zapalenie żołądka)
• Przewlekłe zapalenie trzustki
• Celiakia
• Nieswoiste zapalenia jelit
• Stłuszczeniowe zapalenie wątroby, marskość wątroby
• HIV
• Różne zespoły niedoboru odporności

ICD-10

• K90 Zaburzenia wchłaniania jelitowego
  • K90.2 Zespół ślepej pętli niesklasyfikowany gdzie indziej
• K91 Pooperacyjne zaburzenia przewodu pokarmowego, niesklasyfikowane gdzie indziej
  • K91.2 Nieprawidłowe wchłanianie po zabiegach chirurgicznych niesklasyfikowane gdzie indziej
• Q43 Inne wrodzone wady rozwojowe jelit
  • Q43.8 Inne określone wrodzone wady rozwojowe jelit

Diagnostyka

• Złotym standardem jest uzyskanie bakterii z posiewu z aspiratu jelita cienkiego¹.
  • Wykrycie >10³ drobnoustrojów/ml uznaje się za rozstrzygające (np. Enterobacteriaceae, Enterococci i beztlenowe gatunki Bacteroides).
• Metoda ta ma jednak pewne ograniczenia i nie jest uważana za odpowiednią do rutynowego stosowania w praktyce klinicznej⁴.

Kryteria diagnostyczne

• Choroba jest zazwyczaj rozpoznawana na podstawie:
  • obrazu klinicznego i obecności czynników predysponujących
  • testu oddechowego
  • ewentualnie odpowiedzi na próbę leczenia

Diagnostyka różnicowa

• Choroba Leśniowskiego-Crohna
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG)
• Zaburzenie wątroby
• Choroba uchyłkowa
• Jelito drażliwe
• Celiakia

Wywiad lekarski

• Typowe objawy brzuszne to:
  • nadmierne tworzenie się gazów 
  • wzdęcia
  • napięcie brzucha
  • biegunka
  • bóle brzucha
• Ewentualnie objawy zaburzeń wchłaniania:
  • bladość (niedokrwistość z niedoboru żelaza, niedobór witaminy B12)
  • ślepota nocna (niedobór witaminy A)
  • skłonność do krwawień (niedobór witaminy K)
  • ból kości (niedobór witaminy D)
  • zaburzenia neurologiczne (niedobór witaminy B12, witaminy E)
  • obrzęk (niedobór białka)
  • stolec tłuszczowy
• Choroby/czynniki predysponujące?

Badanie przedmiotowe

• W ciężkich przypadkach oznaki zaburzeń wchłaniania:
• Masa ciała
  • utrata masy ciała
• Skóra/błony śluzowe
  • niedokrwistość
• Obrzęki
  • niedobór białka
• Zaburzenia neurologiczne
  • niedobór witaminy B12, niedobór witaminy E
  • niedobór Ca (tężyczka)

Diagnostyka uzupełniająca w praktyce lekarza rodzinnego

Testy laboratoryjne

• W przypadku SIBO zwykle nie występują zmiany w badaniach laboratoryjnych, ale w ciężkich przypadkach możliwe są objawy niedoborów².
  • morfologia krwi
  • witamina-B12, kwas foliowy (kwas foliowy w normie lub nawet podwyższony z powodu bakteryjnej produkcji kwasu foliowego)²
  • witamina D
  • INR
  • wapń
  • białko całkowite, albumina w surowicy
  • poziom żelaza: ferrytyna, wysycenie transferyny
• Test oddechowy mocznikowy (jak również inwazyjny szybki test ureazowy) jako część diagnostyki pod kątem H. pylori może być fałszywie dodatni przy SIBO.

Uzupełniająca diagnostyka specjalistyczna

Testy oddechowe H2

• Ogólnie są to metody z wyboru pomimo niższej czułości i swoistości w porównaniu z badaniem mikrobiologicznym endoskopowo uzyskanego aspiratu jelita cienkiego².
• Testy opierają się na pomiarze stężenia wodoru (H₂) w wydychanym powietrzu przed wypiciem roztworu zawierającego węglowodany i po nim.
  • H₂ jest wytwarzany u ludzi wyłącznie w wyniku bakteryjnego rozkładu węglowodanów.
• Zawartość H₂ w wydychanym powietrzu wzrasta powyżej wartości granicznej 20 ppm w przypadku SIBO.
• Zalecane testy to test oddechowy z glukozą i laktulozą¹.
• Uważa się, że wzrost stężenia H₂ powyżej limitu 20 ppm w ciągu 90–120 minut oznacza rozpoznanie SIBO¹.
• Test oddechowy z glukozą
  • Podanie 75 g glukozy¹
  • Dokładność diagnostyczna jest nieco wyższa niż w przypadku testu z laktulozą².
• Test oddechowy z laktulozą
  • Podanie 10 g laktulozy¹
  • preferowany u osób z cukrzycą¹

Algorytm diagnostyczny

• Poniższy algorytm diagnostyczny może być wykorzystany do przybliżonego rozpoznania SIBO²:

1. Dolegliwości obejmujące wzdęcia, bóle brzucha, biegunkę itp. — podejrzenie SIBO
2. Czynniki predysponujące SIBO?
3. Inne przyczyny dolegliwości brzusznych, takie jak IBD, celiakia, zapalenie trzustki itp. wykluczone lub optymalnie leczone?
4. Testy laboratoryjne pod kątem niedokrwistości, niedoboru witaminy B12, niedoborów witamin A, D, E i K, niedoboru żelaza, hipalbuminemii?
5. Dodatni wynik testu oddechowego z glukozą lub laktulozą?
6. Poprawa objawów po antybiotykoterapii, fitoterapii czy dostosowaniu diety?

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Przy podejrzeniu choroby

Leczenie

Cele leczenia

• Eradykacja kolonizacji bakteryjnej
• Złagodzenie dyskomfortu
• Zmniejszenie zaburzeń wchłaniania

Ogólne informacje o leczeniu

• Elementami leczenia są²:
  • leczenie podstawowych chorób przewlekłych
  • odstawienie lub redukcja leków
    • inhibitory perystaltyki (np. opiaty)
    • inhibitory kwasu (np. IPP)
  • antybiotyki do eradykacji lub redukcji kolonizacji bakteryjnej
  • dostosowanie żywienia, zwłaszcza w przypadku profilaktyki długoterminowej

Leczenie farmakologiczne

• Najważniejszą częścią leczenia jest podawanie antybiotyków, ale nie istnieją prawie żadne badania z grupami kontrolnymi.

Antybiotyki

• Czas trwania leczenia wynoszący 7–10 dni w większości przypadków wystarcza, a poprawa dolegliwości następuje zwykle na kilka miesięcy².
• Zalecane schematy leczenia to¹:
  • niewchłanialny antybiotyk
    • ryfaksymina: 550 mg 3 x na dobę lub 400 mg 4x na dobę (w przypadku ryfaksyminy sugerowany czas leczenia to 14 dni)
  • antybiotyki układowe
    • amoksycylina-kwas klawulanowy 875 mg 2 x na dobę
    • cyprofloksacyna 500 mg 2 x na dobę
    • norfloksacyna 400 mg 1 x na dobę
    • doksycyklina 100 mg 2 x na dobę
    • tetracyklina 250 mg 4 x na dobę
    • metronidazol 250 mg 3 x na dobę
    • neomycyna 500 mg 2 x na dobę

Prokinetyki

• Jeśli podejrzewa się, że główną przyczyną SIBO jest osłabiona perystaltyka, można spróbować podać prokinetyki 
• Jednak przekonujące badania dotyczące korzyści nie są jeszcze dostępne².

Mikroelementy

• W przypadku zaburzenia wchłaniania z objawami niedoboru, w razie potrzeby można uzupełnić witaminy rozpuszczalne w tłuszczach i żelazo.

Dieta

• Podczas gdy niektóre cukry, takie jak glukoza i sacharoza, są szybko wchłaniane w górnej części jelita czczego i dlatego nie są fermentowane, inne cukry, takie jak fruktoza (ograniczone wchłanianie) i laktoza (niewystarczające rozszczepianie enzymatyczne) służą bakteriom jako substrat do fermentacji².
• Celem diety w przypadku SIBO powinna być zatem redukcja substancji fermentujących¹.
• Można to zrobić na przykład za pomocą tzw. diety o niskiej zawartości FODMAP (fermentujące oligo-, di- i monosacharydy oraz poliole).
  • Informacje na temat diety o niskiej zawartości FODMAP można znaleźć również w artykule Zespół jelita drażliwego.
  • Jednak jak dotąd nie ma dowodów na jej skuteczność w badaniach klinicznych dotyczących SIBO².
• W przypadku biegunki tłuszczowej należy wzbogacić dietę o średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe (MCT).

Probiotyki

• Postulowano korzyści płynące ze stosowania probiotyków (np. pałeczek kwasu mlekowego), ale jak dotąd brakuje przekonujących dowodów².

Leczenie chirurgiczne

• W rzadkich przypadkach indywidualnych wskazane może być chirurgiczne leczenie anatomicznych czynników wyzwalających, takich jak przetoki, zwężenia lub uchyłki².

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Konsekwencje zaburzeń wchłaniania w ciężkich przebiegach
• Reakcje niepożądane antybiotykoterapii
  • nietolerancje, alergie
  • zakażenia wywołane przez C. difficile

Przebieg i rokowanie

• Jeśli wystąpi odpowiedź na leczenie, objawy ustąpią w ciągu ok. 1 tygodnia od rozpoczęcia leczenia.
• U większości pacjentów objawy ustępują na kilka miesięcy.
• Częste nawroty, zwłaszcza jeśli nie można wyeliminować choroby podstawowej¹⁰.
• Konieczna może być powtórna antybiotykoterapia¹.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego