Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Pierwotne żółciowe zapalenie dróg żółciowych (PBC), wcześniej znane jako „pierwotna marskość żółciowa wątroby”, jest przewlekłą, cholestatyczną chorobą autoimmunologiczną wywodzącą się z wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i związaną ze stanem zapalnym i zwłóknieniem narządu, prowadzącą w końcowych stadiach do marskości i niewydolności wątroby.
• Termin "pierwotna marskość żółciowa wątroby" jest przestarzały. Nie powinno się go już używać, m.in. dlatego, że może przyczynić się do znacznej niepewności, lęku i stygmatyzacji osób dotkniętych chorobą.

Epidemiologia

• Zapadalność i chorobowość
  • Różne na całym świecie i najwyższe w Europie Północnej.¹
  • Zapadalność: 2–24:1 000 000.
  • Współczynnik chorobowości: 150–400:1 000 000.
• Płeć i wiek
  • Około 90% osób dotkniętych tą chorobą to kobiety, a choroba często pojawia się między 40. a 60. rokiem życia.
  • Rzadko występuje przed 30 rokiem życia.

Etiologia i patogeneza

• Jest to najprawdopodobniej choroba autoimmunologiczna, ale jej pierwotna przyczyna nie jest znana.
• Niektóre toksyny środowiskowe, substancje chemiczne, wirusy i bakterie mogą wywołać odpowiedź immunologiczną, która następnie utrzymuje się cały czas.
• Przeciwciała przeciwmitochondrialne
  • Przeciwciała przeciwmitochondrialne można wykryć u co najmniej 95% pacjentów, dlatego są one uważane za typową cechę PBC.
  • Jak dotąd nie jest jasne, czy przeciwciała te są zaangażowane w patogenezę, czy są jedynie markerami procesu zapalnego.²

Patologia

• Cechą charakterystyczną choroby jest zniszczenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w wyniku utrzymującego się procesu zapalnego. W rezultacie rozwijają się cholestaza, zapalenie wrotne, postępujące zwłóknienie i niewydolność wątroby.
• Inne konsekwencje PBC to hiperlipidemia, obniżona synteza tkanki kostnej, rozwój osteoporozy i stłuszczenia wątroby.
• PBC może współwystępować z innymi chorobami autoimmunologicznymi.³

Klasyfikacja histologiczna

• Według Ludwiga i Scheuera należy dokonać rozróżnienia:
  • Stadium I
    • zapalenie wrotne.
  • Stadium II
    • zapalenie z zajęciem miąższu wątroby.
  • Stadium III
    • włóknienie przegrodowe lub wykraczające.
  • Stadium IV
    • marskość wątroby z guzkami regeneracyjnymi.

Czynniki predykcyjne

• Podobnie jak w przypadku innych lepiej poznanych chorób autoimmunologicznych, w przypadku PBC ważną role odgrywają co najmniej 2 czynniki: podatność genetyczna i czynnik wyzwalający, który zapoczątkowuje reakcję autoimmunologiczną niszczenia komórek przewodów żółciowych.
  
  • Postuluje się rolę dziedzicznych zaburzeń regulacji odpowiedzi immunologicznej.
  • Częstość występowania choroby w rodzinach osób, u których rozpoznano PBC jest 100x większa niż w populacji ogólnej. Wydaje się, że istnieje związek z pewnymi haplotypami HLA.⁴
  • W patogenezie choroby postuluje się również mechanizm molekularnej mimikry, w którym obce antygeny wywołujące odpowiedź autoimmunologiczną są podobne do białek endogennych.⁵
• Może również istnieć związek patogenetyczny z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak twardzina układowa, zespół Sjögrena i autoimmunologiczne zapalenie tarczycy.
• Palenie tytoniu.

ICD–10

• K74 Zwłóknienie i marskość wątroby.
  • K74.3 Pierwotna marskość żółciowa (przewlekłe nieropne destrukcyjne zapalenie dróg żółciowych).

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie PBC stawia się, gdy spełnione są co najmniej 2 z 3 poniższych kryteriów:
  • I. Zwiększona aktywność ALP przez ponad 6 miesięcy.
  • II. Obecność przeciwciał przeciwmitrochondrialnych (AMA) lub przeciwciał ANA, swoistych dla PBC (anty GP210 lub anty–SP100), gdy nieobecne AMA.
  • III. Typowy obraz histologiczny – uszkodzenie przewodów żółciowych.
• Histologia jest również wykorzystywana do oceny stopnia zaawansowania.

Diagnostyka różnicowa

• Przewlekłe zapalenie wątroby
  • wirusowe zapalenie wątroby
  • autoimmunologiczne zapalenie wątroby (również towarzyszące PBC).
• Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych.
• Kamica dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych.
• Inne przyczyny cholestazy lub przewlekłego uszkodzenia wątroby, np.:
  
  • infekcje (pasożyty, CMV, HIV)
  • immunologiczne, np. zapalenie dróg żółciowych związane z IgG4, eozynofilowe zapalenie dróg żółciowych, cholangiopatia z komórek tucznych
  • niedokrwienne, np. po przeszczepie wątroby, zakrzepicy tętnicy wątrobowej, chemioterapii dotętniczej, radioterapii, układowym zapaleniu naczyń.
• Sarkoidoza.
• Toksyczne uszkodzenie wątroby, np. zatrucie pokarmowe, leki, alkohol, narażenie zawodowe.
• Aby zapoznać się z diagnostyką różnicową w przebiegu zmęczenia, zobacz również artykuł dotyczący objawów zmęczenia i rozbicia.

Choroby współistniejące

• PBC jest często związane z innymi chorobami autoimmunologicznymi:
  • Szczególnie często kolagenozy
    • z tej grupy natomiast często zespół Sjögrena, często z zapaleniem ślinianki i wynikającymi z tego dolegliwościami jak w zespole Sicca
    • twardzina układowa (sklerodermia) u do 10% osób dotkniętych chorobą
    • toczeń rumieniowaty układowy (SLE).
  • Reumatoidalne zapalenie stawów,
  • Autoimmunologiczne zapalenia wątroby są związane z PBC w 4–14% przypadków.⁶
  • Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy.

Wywiad lekarski

• U niektórych pacjentów (20–60%) choroba jest wykrywana w stadium bezobjawowym przez przypadkowe stwierdzenie nieprawidłowych parametrów wątrobowych w badaniach krwi wykonanych z innych powodów.⁷
  • U większości osób objawy rozwijają się wraz z postępem choroby.
• Wczesne objawy
  • Najczęstsze objawy i dolegliwości we wczesnych stadiach choroby obejmują rozbicie (65–85%), silny świąd (25–70%) i niewyjaśnioną hiperlipidemię (do 85%).
• Późne objawy
  • Objawy marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego pojawiają się dopiero w zaawansowanym stadium choroby. Należą do nich krwawienie z żylaków przełyku, biegunki tłuszczowe, osteomalacja i osteoporoza.
  • W późnych stadiach często pojawiają się żółtaczka, przebarwienia i kępki żółte.

Dolegliwości towarzyszące

• Jakość życia pacjentów z PBC może być obniżona przez różne dolegliwości, takie jak zmęczenie, świąd i ból spowodowany zmianami kostnymi w ramach osteoporozy lub dodatkowych chorób reumatycznych.
• Należy dopytywać o takie objawy i wdrażać ich adekwatne leczenie.

Pierwsze rozpoznanie PBC

• Zapytaj o objawy towarzyszące, takie jak:
  • objawy zespołu Sicca
  • zmęczenie
  • bóle stawów
  • dysfunkcja autonomiczna.
• Badanie przedmiotowe: plamy wątrobowe na skórze? Kępki żółte?
• USG jamy brzusznej
  • Wykluczenie niedrożności dróg żółciowych. U chorych z PBC bez marskości wątroby obraz może być prawidłowy.
  • W celu oceny stopnia zwłóknienia wątroby można wykonać pomiar sztywności wątroby za pomocą elastografii fali poprzecznej.
• Badanie histopatologiczne wątroby należy wykonać w ramach wstępnej diagnostyki, jeśli rozpoznanie pozostaje niejasne lub rozważana jest dodatkowa choroba wątroby.

Badanie fizykalne

• Hepatosplenomegalia.
• Hiperpigmentacja.
• Zmiany ksantomatyczne (kępki żółte) na skórze, w ścięgnach (prostowników palców dłoni, ścięgna Achillesa) lub wokół brwi.
• Może wystąpić żółtaczka, ale zwykle tylko w zaawansowanym stadium choroby.
• Zmiany wtórne w ramach marskości wątroby
  • Typowe objawy to żółtaczka, naczyniaki gwiaździste, rumień dłoniowy, wzmożony rysunek żylny na skórze brzucha, przykurcz Dupuytrena, ginekomastia, hipoplazja jąder i objawy encefalopatii.
• W 75% przypadków można zaobserwować suche zapalenie rogówki i spojówek.
• Cechy kolagenozy: np. zespół Sjögrena, twardzina układowa.

Badania uzupełniające

• Hb, OB, albumina, ALP, GGTP, AST (ASAT), ALT (ALAT), bilirubina, AMA, IgM, lipidogram, czas protrombinowy.
• Wzorzec cholestatyczny
  • ALP i GGTP mogą być znacznie podwyższone (2– do 10–krotnie).⁸
  • Wartość ALP nie stanowi odpowiedniego markera prognostycznego.
  • AST (ASAT) i ALT (ALAT) są zwykle nieznacznie podwyższone.
  • Poziom bilirubiny wzrasta wraz z postępem choroby.
• Inne badania krwi
  • Wydłużony czas protrombinowy może wskazywać na zespół złego wchłaniania witaminy K.
  • Hipercholesterolemia występuje nawet u 85% osób dotkniętych tą chorobą.⁹
    • Zarówno stężenie cholesterolu całkowitego w surowicy, jak i trójglicerydów może być podwyższone.
    • W PBC nie wykazano wyraźnego związku między hipercholesterolemią a kępkami żółtymi.
• Przeciwciała¹⁰
  • Należy oznaczyć autoprzeciwciała przeciwmitochondrialne (AMA), a także całkowite IgM i IgG w surowicy.
    • AMA należy zbadać testem immunofluorescencji pośredniej (IFT) na wycinku 3 tkanek szczura lub myszy (wątroba, nerka, żołądek) i potwierdzić za pomocą testu potwierdzającego (np. ELISA) do wykrywania przeciwciał z docelowymi antygenami PDC–E2, OADC–E2 i BCOADC–E2 (poprzednia nomenklatura: M2).
    • Przeciwciała przeciwmitochondrialne (AMA) wykazują bardzo wysoką czułość (98%) i stosunkowo wysoką swoistość.
    • 90–95% osób, u których miano AMA wynosi 1/40 lub więcej ma PBC.
    • Dzięki testowi potwierdzającemu (np. ELISA) do wykrywania przeciwciał z docelowymi antygenami PDC–E2, OADC–E2 i BCOADC–E2 (poprzednia nomenklatura: M2) uzyskujemy czułość około 90% i swoistość około 95%.
  • W przypadku ujemnego wyniku badania w kierunku AMA należy zbadać przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) na komórkach HEp2 metodą IFT i ocenić wzór fluorescencji.
    • Przeciwciała przeciwko "nuclear dots" (sp100), błonie jądrowej (lamin, gp210) lub centromerom (ACA) należy potwierdzić za pomocą testów immunologicznych ze zdefiniowanymi antygenami, ponieważ potwierdzają one rozpoznania PBC z ujemnymi AMA.
    • Podwyższony poziom przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) można wykryć u 35% pacjentów.
    • Przeciwciała przeciwko mięśniom gładkim (Smooth Muscle Actin, SMA) są podwyższone u 66% pacjentów. SMA jest również głównym markerem serologicznym dla autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu 1.
  • Jeśli zarówno specyficzne dla AMA, jak i specyficzne dla PBC ANA są ujemne, rozpoznanie należy postawić na podstawie podwyższonego poziomu fosfatazy alkalicznej i typowych zmian histologicznych.
  • Nie istnieją specyficzne markery serologiczne dla PBC. Pomocne może być oznaczenie pANCA.
  • Czynnik reumatoidalny jest podwyższony u 70%.
  • Przeciwciała przeciwtarczycowe występują u 40% osób dotkniętych tą chorobą.

Współistniejące choroby immunologiczne

• W przypadku współistniejących dolegliwości związanych z zapaleniem stawów zaleca się jednorazowe badanie przesiewowe w kierunku czynników reumatoidalnych IgM i IgA, a także przeciwciał przeciwko cytrulinowanemu peptydowi/białku (ACPA wzgl. anty–CCP) w klasie IgG, które stanowią serologiczne markery reumatoidalnego zapalenia stawów.
• Należy oznaczyć stężenie TSH.
  • W przypadku nieprawidłowości należy oznaczyć powiązane autoprzeciwciała, zwłaszcza przeciwko tyreoperoksydazie (przeciwciała anty–TPO).

Diagnostyka specjalistyczna

• USG
  • USG służy do wykluczenia niedrożności przewodu żółciowego i obecności kamieni żółciowych.
• TK i MRI mogą być przydatne w diagnostyce różnicowej.
• Biopsja wątroby
  • W przypadku wątpliwości diagnostycznych, podejrzenia zespołu nakładania lub innej choroby wątroby rozpoznanie można potwierdzić za pomocą biopsji wątroby.
  • W pozostałych przypadkach korzyści z biopsji wątroby są kontrowersyjne.¹¹
  • Badanie histopatologiczne pozwala na określenie stopnia zaawansowania.
• Oznaczenie gęstości kości
  • U pacjentów bez żółtaczki metabolizm wapnia i witaminy D prawie zawsze funkcjonuje prawidłowo.
  • Po postawieniu rozpoznania można wykonać densytometrię kości.
  • W zależności od zaawansowania cholestazy i indywidualnego profilu ryzyka wykonywać w dalszym przebiegu co 1–5 lat

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku klinicznego i laboratoryjnego podejrzenia PBC.

Leczenie

Cel leczenia

• Zatrzymanie progresji choroby.

Ogólne informacje o leczeniu

• Osoby dotknięte chorobą, które reagują na leczenie UDCA, mają korzystne rokowanie.

Farmakoterapia

• W ramach standardowej terapii PBC podaje się stale kwas ursodeoksycholowy (UDCA) w dawce 13–15 mg/kg m.c.
• Samo wykrycie AMA nie uzasadnia leczenia. W celu monitorowania pacjenta należy corocznie oznaczać ALP.

Kwas ursodeoksycholowy

• Jest jedynym lekkie zarejestrowanym w leczeniu PBC w Polsce.
• Mechanizm działania
  • Jest to kwas żółciowy, który ma słabsze właściwości hepatotoksyczne niż endogenne kwasy żółciowe. Konkuruje z endogennymi kwasami żółciowymi o wchłanianie w końcowym odcinku jelita krętego.¹²
  • Przy ciągłym podawaniu staje się dominującym kwasem żółciowym i stanowi 40–50% całkowitej puli kwasów żółciowych.¹³
  • Mechanizm działania jest prawdopodobnie zróżnicowany.^3,14
• Skuteczność
  • Zgodnie z metaanalizą Cochrane¹⁵ UDCA wydaje się mieć korzystny wpływ na metabolizm wątroby i zmniejszać progresję histologiczną w porównaniu z placebo.
  • W tej metaanalizie nie wykazano wpływu UDCA na śmiertelność i kliniczne objawy PBC, takie jak zmęczenie i świąd.¹⁵
  • Aby wiarygodnie ocenić korzyści kliniczne wynikające ze stosowania UDCA, konieczne byłoby przeprowadzenie kontrolowanych randomizowanych badań lepszej jakości.¹⁵
  • Możliwe, że UDCA może opóźnić moment, w którym będzie konieczny przeszczep.
  • Skuteczność leczenia wydaje się być największa w przypadku wczesnego rozpoczęcia terapii kwasem ursodeoksycholowym.¹⁶
  • Pomaga to obniżyć poziom cholesterolu w surowicy, zwłaszcza LDL i zredukować powstawanie kępek żółtych.¹⁷
• Wskazanie
  • Ta opcja leczenia jest zalecana u pacjentów z dodatnim wynikiem AMA i podwyższonymi parametrami czynności wątroby.
  • Biopsja wątroby nie jest konieczna.³
  • Nie jest pewne, czy leczenie jest również przydatne w przypadku pacjentów z prawidłowymi parametrami czynności wątroby.¹⁸
• Dawkowanie
  • 13–15 mg/kg masy ciała dziennie w pojedynczej dawce.^3,19
  • Aby uniknąć nieprzyjemnych działań niepożądanych, takich jak świąd skóry i biegunka, można stopniowo zwiększać dawkę przez okres 2 tygodni.³
• Wady
  • Wysokie koszty oraz konieczność długotrwałego leczenia to największe wady tego wariantu terapii.³
  • W niektórych przypadkach terapia prowadzi do przyrostu masy ciała o około 2 kg w ciągu pierwszych 1–2 lat.²⁰

W przypadku niewystarczającej odpowiedzi na UDCA

• Ze względu na zwiększone ryzyko progresji: wykluczyć dodatkowe choroby wątroby.
• W razie braku skuteczności UDCA należy dodać fenofibrat w dawce 400mg/dobę.
• Kwas obetycholowy może być rozważany w terapii skojarzonej z UDCA.

Inne leki

• Niewystarczające działanie
  • Leki immunosupresyjne i przeciwzapalne nie wykazują znaczącego korzystnego działania.²¹
  • Sterydy nie wydają się mieć korzystnego wpływu na przebieg choroby.

Terapia stopniowa świądu

• Leczenie miejscowe kremami natłuszczającymi, nawadniającymi i chłodzącymi. Zoptymalizowane nawilżanie pomieszczenia.
• Ryfampicyna może być stosowana w przypadkach oporności na leczenie w dziennej dawce 150–600 mg (stosowanie poza wskazaniami) i prowadzi do szybkiego złagodzenia dolegliwości. Może mieć jednak działanie hepatotoksyczne, a w rzadkich przypadkach może również prowadzić do aplazji szpiku kostnego.²²
• Antagonista opioidów naltrekson może być podawany w dawce docelowej 50 mg/d ze stopniowym podwyższaniem dawki od 12,5 mg/d (stosowanie poza wskazaniami). Przede wszystkim na początku leczenia mogą wystąpić ciężkie objawy jak w przypadku odstawiania opioidów, które można złagodzić podając nalokson dożylnie w szybko zwiększanych dawkach, aż do osiągnięcia najniższej dawki doustnej 12,5 mg/d.
• SSRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) takie jak sertralina w dawce 100 mg/d lub paroksetyna w dawce 20–60 mg/d, wydają się mieć pewne działanie łagodzące swędzenie (stosowanie poza wskazaniami). Więcej informacji na temat działań niepożądanych, bezpieczeństwa i profilu interakcji leków z grupy SSRI można znaleźć w artykule depresja.

Hiperlipidemia

• Hipercholesterolemia związana z PBC zazwyczaj nie wymaga leczenia.
• W przypadku występowania czynników ryzyka, takich jak obciążenie rodzinne, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu lub cukrzyca należy stosować profilaktykę pierwotną chorób sercowo–naczyniowych tak jak w populacji ogólnej.

Biegunka tłuszczowa

• Zalecana jest dieta niskotłuszczowa.
• Ponadto przydatne może być spożycie trójglicerydów średniołańcuchowych (np. tłuszcz kokosowy, olej palmowy) zamiast postaci długołańcuchowych (np. oliwa z oliwek).
• W razie potrzeby należy prowadzić suplementację witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, zwłaszcza witaminy D i ewentualnie witaminy A.

Współistniejące choroby reumatyczne

• Stosowanie podstawowych leków, glikokortykosteroidów i leków biologicznych może być prowadzone u pacjentów z PBC w leczeniu współistniejących chorób reumatycznych z uwzględnieniem niezbędnych kontroli i przeciwwskazań do leczenia.

PBC z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby

• Oprócz UDCA należy zastosować leczenie immunosupresyjne (szczegółowe informacje można znaleźć w artykule autoimmunologiczne zapalenie wątroby).

Osteoporoza i osteomalacja

• Więcej informacji w artykule osteoporoza.
• Jeżeli nie ma przeciwwskazań, np. kamicy nerkowej w wywiadzie, można podawać profilaktycznie 25–OH–cholekalcyferol w dawce 800–2 000 IU/d.
• Zwrócić uwagę na wystarczające spożycie wapnia (1 000 mg/d), najlepiej z pożywieniem.
• Ewentualnie leczenie bisfosfonianami, np. alendronianem 70 mg/tydzień lub ibandronianem 150 mg/miesiąc.^21,23

Zmęczenie

• Przeanalizować inne możliwe przyczyny (patrz w rozdziale diagnostyka różnicowa), w tym leki.
• Dostosowanie stylu życia, regularny rytm dnia, wystarczające przerwy w pracy.
• W przypadku wystąpienia autonomicznych zaburzenia regulacji:
  • unikanie nadmiernego farmakologicznego obniżania ciśnienia tętniczego w przypadku leczenia hipotensyjnego
  • odpowiednie uzupełnienie płynów i elektrolitów
  • pończochy uciskowe
  • ewentualnie midodryna.
• W przypadku wyraźnego zmęczenia ewentualnie stosowanie modafinilu poza wskazaniami
  • Możliwe działania niepożądane obejmują ból głowy, nudności, zaburzenia czynności wątroby i reakcje nietolerancji, w rzadkich przypadkach ciężkie reakcje skórne, takie jak zespół Stevensa–Johnsona lub zespół Lyella.

Objawy zespołu suchego oka (Sicca)

• Szczegóły, patrz również artykuł zespół Sjörgena.
• Kseroftalmia
  • Sztuczne łzy, w razie potrzeby kilka razy dziennie (co 1–2 godziny).
  • Ewentualnie dodatkowo krople do oczu z:
    • parasympatykomimetykami, takimi jak pilokarpina
    • dekspantenolem, kwasem linolenowym, ektoiną i kwasami tłuszczowymi omega–3.
  • W ciężkich przypadkach można rozważyć w ramach jednoczesnego leczenia okulistycznego:
    • emulsje zawierające cyklosporynę
    • czasowe lub stałe zamykanie kanalików łzowych.
• Kserostomia i dysfagia
  • Stymulacja wytwarzania śliny, np. bezcukrową gumą do żucia lub pastylkami do ssania.
  • Ze względu na zwiększone ryzyko próchnicy: regularna i staranna higiena jamy ustnej, kontrole stomatologiczne.
  • Preparaty do ust zawierające substytuty śliny np. karboksymetylocelulozę lub hydroksycelulozę mogą zapewnić subiektywną ulgę.
  • Zwłaszcza w przypadku dysfagii
    • długie i dokładne żucie
    • leki, które mogą podrażniać błonę śluzową przełyku, powinny być zawsze przyjmowane w pozycji pionowej i popijane dużą ilością wody. Dotyczy to np. preparatów potasu, tetracyklin i alendronianu.
• Suchość pochwy
  • preparaty nawilżające
  • preparaty hormonalne tylko w ramach specjalistycznego leczenia ginekologicznego.

Inne możliwości leczenia

Przeszczep wątroby

• U niektórych pacjentów dochodzi do niewydolności wątroby w wyniku PBC, dlatego przeszczep wątroby jest nieunikniony.
• Zgodnie z analizą amerykańskiej bazy danych UNOS, która obejmowała 3 052 historie PBC z lat 1994–2009 wskaźnik przeżycia po przeszczepie wątroby wynosił 90,2% po 1 roku, 84,4% po 5 latach i 71,9% po 10 latach.²⁴
• U ponad połowy pacjentów z PBC, którzy otrzymali przeszczep wątroby, z czasem zmniejszają się uczucie rozbicia i świąd skóry.
  
  • W prospektywnym badaniu 49 pacjentów z PBC 44% z nich nadal obserwowano umiarkowane lub ciężkie objawy zmęczenia 2 lata po transplantacji.²⁵
  • Metaboliczna choroba kości często ulega poprawie po początkowym zaostrzeniu w ciągu pierwszych 6–12 miesięcy po przeszczepie.
• Skumulowane ryzyko nawrotu wynosi 15% po 3 latach, a 30% po 10 latach.
• W przypadku nawrotu PBC należy stosować UDCA
  • Może to korzystnie wpływać na metabolizm wątroby.
  • Pozostaje niejasne, czy UDCA wpływa również na śmiertelność i przeżycie z przeszczepem.²⁶

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przebieg choroby jest bardzo zróżnicowany i dlatego trudny do przewidzenia.
• Choroba rozwija się podstępnie i często przebiega bezobjawowo przez kilka lat przed postawieniem rozpoznania.
  • U około 3/4 bezobjawowych pacjentów z AMA na poziomie >1/40 objawy pojawiają się objawy choroby.
• Postępująca choroba może prowadzić do rozwoju biegunki tłuszczowej, żółtaków, kępek żółtych, osteoporozy, osteomalacji, postępującego zwłóknienia wątroby, nadciśnienia wrotnego i w końcu do marskości.²¹

Powikłania

• Niewydolność wątroby.
• Krwawienia z żylaków przełyku.
• Osteoporoza.
• Zaburzenia wchłaniania.
• Zwiększone ryzyko innych chorób autoimmunologicznych, takich jak zespół Sjögrena, twardzina lub zapalenie tarczycy.
• Zwiększone ryzyko raka wątrobowokomórkowego.
• Pomimo bardzo wysokiego poziomu lipidów chorobowość w odniesieniu do choroby miażdżycowej i śmiertelność sercowo–naczyniowa nie wydają się być w PBC zwiększone.^9,27

Rokowanie

• U niektórych osób nie występują żadne objawy (25%), podczas gdy u innych choroba może mieć wyjątkowo agresywny przebieg.
• Markery prognostyczne
  • Dotychczas nie opracowano pewnych modeli predykcyjnych, na podstawie których można by we wczesnym stadium choroby ocenić w sposób niezawodny rokowanie.
  • Zaawansowany wiek, wzrost poziomu bilirubiny, niski poziom albuminy, wydłużony czas protrombinowy – INR, wodobrzusze oraz krwawienie z przewodu pokarmowego i brak odpowiedzi na leczenie UDCA sugerują raczej złe rokowanie.
• Przeżycie
  • Wcześniej średni okres przeżycia po wystąpieniu pierwszych objawów wynosił 10 lat.
  • Dzisiejsze efektywne metody leczenia doprowadziły do tego, że zapotrzebowanie na przeszczepy wątroby wyraźnie spadło, a długość życia uległa wydłużeniu.
  • W przypadku odpowiednio wczesnego wdrożenia leczenia pacjenci osiągają obecnie niemalże normalną długość życia.¹⁶

Dalsze postępowanie

• Kontrola parametrów czynności wątroby (aminotransferazy, bilirubina, liczba płytek krwi) w regularnych odstępach czasu³
  • Kontrole kliniczne i laboratoryjne należy wykonywać 6, 12 i 24 miesiące po postawieniu rozpoznania.
  • Głównym parametrem jest aktywność ALP – aktywność ALP <1,5 górnej granicy normy i prawidłowe stężenie bilirubiny po roku leczenia jest wskaźnikiem dobrego rokowania.
  • W dalszym przebiegu należy dostosować badania kontrolne do stadium choroby i odpowiedzi na leczenie.
• Poprawa
  • Pierwsza odpowiedź na leczenie jest zauważalna w ciągu 4–6 tygodni.
  • U 80–90% pacjentów, którzy doświadczają całkowitej poprawy stanu zdrowia, zmiana taka zachodzi w ciągu 3 miesięcy.
  • Po 2 latach parametry biochemiczne powracają do normy u 20% osób dotkniętych chorobą, a po 5 latach normalizację wartości można zaobserwować u kolejnych 15%.
  • Po szybkiej początkowej poprawie następuje zwykle wolniejsza, ciągła regeneracja.
• Dodatkowe badania czynnościowe nie są konieczne. Nie przeprowadza się również rutynowo biopsji wątroby w celu oceny skuteczności leczenia.
• Densytometria co 1–5 lat w zależności od stopnia cholestazy i indywidualnego profilu ryzyka.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Pierwotne żółciowe zapalenie dróg żółciowych (PBC).