Content

Informacje ogólne

Definicja

• Perforacja: pęknięcie lub otwór w przełyku¹
• Zobacz artykuł Samoistne pęknięcie przełyku (zespół Boerhaavego).

Częstość występowania

• Perforacje przełyku są rzadkie.
• Przyczyna jatrogenna stanowi około 60% wszystkich przypadków perforacji przełyku.²

Etiologia i patogeneza

• Najczęstsza przyczyna jatrogenna
  • uszkodzenie od strony wewnętrznej (błony śluzowej) lub od zewnętrznej (błony mięśniowej).
  • po endoskopii lub leczeniu chirurgicznym
  • najczęstsze umiejscowienie w gardle i dystalnym odcinku przełyku
  • szczególnie w następujących dziedzinach zabiegowych: chirurgii ogólnej, laryngologii, chirurgii naczyniowej, kardiologii,  torakochirurgii, neurochirurgii.²
• Perforacje spowodowane narzędziami medycznymi są możliwe na całej długości przełyku i zwykle przebiegają w kierunku wzdłużnym.
• Klasyfikacja według umiejscowienia
  • część szyjna, piersiowa i brzuszna przełyku
• Perforacje szyjne
  • najczęściej w zachyłku gruszkowatym po zabiegach medycznych 
  • zwykle leczenie zachowawcze, ponieważ struktury anatomiczne ograniczają zanieczyszczenie pozajelitowe.
• Perforacje dystalne
  • natychmiastowa diagnostyka i leczenie, ponieważ w przypadku opóźnionego leczenia gwałtownie wzrasta śmiertelność w ciągu 24 godzin.
  • płyn/powietrze w śródpiersiu i martwicze procesy zapalne mogą prowadzić do posocznicy i niewydolności wielonarządowej.

Czynniki predysponujące

• Rak przełyku
• Procesy zapalne
• Uchyłki przełyku
• Starszy wiek

ICD-10

• K22.3 Perforacja przełyku

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Przyczyna wyzwalająca, typowy wywiad lekarski, potwierdzenie w badaniu rentgenowskim

Diagnostyka różnicowa

• Zawał serca
• Tętniak rozwarstwiający aorty

Wywiad lekarski

• Wcześniejsza przyczyna wyzwalająca, często badanie endoskopowe
• Dysfagia
• Chrypka, dysfonia
• Ostre bóle zamostkowe, ból gardła, ból pleców
• Duszność
• W późniejszym okresie: gorączka.

Badanie przedmiotowe

• Tachypnoe (przyśpieszony oddech)
• Tachykardia
• Objaw Hammana (w odmie śródpiersia) - chrzęszczący dźwięk przy skurczu i rozkurczu serca, słyszalny w okolicy przedsercowej, nasilający się podczas wdechu
• Wstrząs (septyczny)
• Gorączka
• Sztywność karku
• Odma podskórna
• Obrona mięśniowa i bolesny brzuch w górnym obszarze
• Sinica, objawy niewydolności wielonarządowej.

Badania uzupełniające

• EKG w celu wykluczenia zawału serca
• RTG klatki piersiowej: poszerzenie śródpiersia, wolne powietrze w śródpiersiu i/lub pod przeponą, płyn w opłucnowej, odma opłucnej/podskórna.

Diagnostyka specjalistyczna

• TK klatki piersiowej/jamy brzusznej
• złoty standard w rozpoznaniu
• z rozpuszczalnym w wodzie środkiem kontrastowym podawanym dożylnie i doustnie
• zasięg i umiejscowienie uszkodzenia: wolne powietrze, wolny płyn lub ew. resztki pokarmu w śródpiersiu i opłucnej są typowymi objawami klinicznie istotnej perforacji.
• Endoskopia
  • w celu stwierdzenia umiejscowienia i wielkości perforacji
  • jako opcja leczenia.

Różnicowanie

• Odma opłucnowa, zapalenie płuc, zator płucny
• Zawał mięśnia serca, ostre zapalenie osierdzia, tętniak rozwarstwiający aorty
• Inne: wrzód trawienny, ostre zapalenie trzustki.

Leczenie

Cele leczenia

• Utrzymanie pacjenta przy życiu
• Zatrzymanie wycieku treści z przełyku
• Drenaż/oczyszczanie zanieczyszczonych obszarów śródpiersia/opłucnej.

Ogólne informacje o leczeniu

• Szybkie/natychmiastowe rozpoczęcie leczenia, koniecznie w ciągu pierwszych 24 godzin od uszkodzenia
• Leczenie zachowawcze i/lub leczenie chirurgiczne
• Leczenie zachowawcze jest zwykle wystarczające w przypadku perforacji szyjnej i miejscowej perforacji jatrogennej bez oznak wyraźnego wycieku płynu lub powietrza.

Leczenie stanu nagłego

• Nie podawać niczego doustnie.
• Uniesienie górnej części ciała, najlepiej pod kątem 45 stopni
• Antybiotyki o szerokim spektrum działania dożylnie
• Intensywne monitorowanie.

Leczenie farmakologiczne

• Cefuroksym 3 x 1,5 g i metronidazol 3 x 500 mg dożylnie
• Żywienie pozajelitowe
• W przypadku potrzeb długoterminowych wskazane może być żywienie dojelitowe przez cienką sondę dwunastniczą; sondę można wprowadzić pod kontrolą radiologiczną
• Leczenie inhibitorami pompy protonowej
• Pacjenci kwalifikujący się do leczenia nieoperacyjnego wymagają ścisłego monitorowania³
• Badanie przełyku z zastosowaniem kwasu diatrozowego raz w tygodniu do czasu wygojenia perforacji.

Leczenie chirurgiczne

Stent

• Endoskopowe wprowadzenie częściowo powlekanego stentu przełykowego
  • Część powlekana uszczelnia perforację, a niepowlekana zapobiega przemieszczeniu.
• Założenie sondy żołądkowej
  • ew. sonda umożliwiająca drenaż żołądka i karmienie przez jelito czcze
• W zależności od wyników TK wskazany może być drenaż przezprzełykowy.
  • preferowana laparoskopia, ew. laparotomia

Endoskopowa terapia podciśnieniowa⁴

• Jako alternatywa dla stentu
  
  • zwłaszcza w przypadku perforacji dystalnych
• Może być wykonywana z przerwami.
  
  • Jednocześnie wykonywany jest drenaż żołądka.

Leczenie chirurgiczne

• Pierwotne leczenie chirurgiczne jest trudne.
• Zabieg ogranicza się zwykle do rewizji i drenażu jamy opłucnej, ew. dolnego śródpiersia.
• Torakotomia, torakoskopia lub laparoskopia

Rokowanie

• Wysoka śmiertelność, która zależy od tego, jak szybko zostanie wdrożone leczenie.
• Śmiertelność w granicach 10-60% i jest wysoka niezależnie od zastosowanego leczenia – chirurgicznego czy zachowawczego.²

Dalsze postępowanie

• Intensywne monitorowanie
• 1 dzień po zabiegu: kontrola położenia stentu i ew. wykrywanie dalszych perforacji za pomocą TK klatki piersiowej/jamy brzusznej (środek kontrastowy dożylnie i doustnie)
• Czasami konieczne jest wszczepienie nowego stentu lub „stentu w stencie”.
• Stent jest usuwany po ok. 4 tygodniach.
• Kontrola u lekarza ze zdjęciem rentgenowskim przełyku po 3 miesiącach w celu wykluczenia zwężenia