Informacje ogólne

Definicja

• Przełyk Barretta to stan przedrakowy charakteryzujący się:^1-2
  • histologicznie potwierdzoną metaplazją jelitową (nabłonek walcowaty z komórkami kubkowymi) w odcinku dalszym przełyku
  • zasięgiem metaplazji ≥10 mm
  • związkiem z przewlekłą chorobą refluksową żołądkowo–przełykową (GERD).

Terminologia

• Pierwszy opis przez brytyjskiego chirurga Normana Barretta.³

Epidemiologia

• Częstość występowania
  • W ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości występowania przełyku Barretta.^4-5
  • W populacji ogólnej choroba dotyczy 1–2% dorosłych.^6-7
  • 3–12% pacjentów z przewlekłymi objawami refluksu ma przełyk Barretta.^1,8
  • Ryzyko progresji do raka jest mniejsze niż dotychczas sądzono i wynosi 0,1–2% rocznie (5–10% rocznie w przypadku nowotworu wysokiego stopnia).
• Wiek
  • Częstość występowania rośnie wraz z wiekiem, średni wiek rozpoznania wynosi 55 lat.⁴
  • Choroba rzadko występuje u dzieci.⁴
• Płeć
  • Mężczyźni chorują 2–3 razy częściej niż kobiety.⁴
• Przynależność etniczna
  • Rzadko u osób pochodzących z Afryki lub Azji.⁴

Patogeneza

• Patogeneza przełyku Barretta jest wciąż nie do końca poznana.⁹
• Rozumiana jest jako proces wieloczynnikowy, w którym rolę mogą odgrywać:⁶
  • wyzwalające czynniki chemiczne
  • zmiany immunologiczne
  • zmiany strukturalne
  • czynniki genetyczne.
• Proces chorobowy prowadzący od przełyku Barretta do gruczolakoraka przebiega w kilku etapach:¹⁰
  • przełyk Barretta bez neoplazji
  • przełyk Barretta z neoplazją śródnabłonkową niskiego stopnia (LGIN)
  • przełyk Barretta z neoplazją śródnabłonkową wysokiego stopnia (HGIN)
  • rak śródśluzówkowy
  • rak inwazyjny.
• Przełyk Barretta jest prawdopodobnie jedynym stanem przedrakowym gruczolakoraka przełyku.¹⁰

Czynniki predysponujące

• Czynniki ryzyka rozwoju przełyku Barretta:⁴
  • objawy choroby refluksowej obecne ponad 5 lat
  • wiek powyżej 50 lat
  • płeć męska
  • rasa biała
  • nadwaga, zwłaszcza otyłość trzewna
  • używanie nikotyny
  • przepuklina rozworu przełykowego
  • dodatni wywiad rodzinny (przełyk Baretta lub gruczolakorak przełyku u krewnego I stopnia).
• Oprócz czynników predysponujących wyodrębniono również różne czynniki ochronne:^4,11
  • dieta bogata w owoce i warzywa
  • zakażenie Helicobacter pylori, prawdopodobnie z powodu mniejszej produkcji kwasu solnego
    
  • NLPZ
  • statyny.

ICD–10

• K22.1 Wrzód przełyku.
• K22.7 Przełyk Barretta.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie przełyku Barretta wymaga wykonania endoskopii z biopsją.^1-2
  • Obecność metaplazji jelitowej w dystalnej części przełyku na odcinku ≥10 mm
    • w badaniu endoskopowym w dystalnym odcinku przełyku powyżej linii Z (górna granica fałdów żołądkowych) widoczne zmiany koloru śluzówki na odcień łososiowy.
  • Potwierdzenie obecności nabłonka walcowatego z komórkami kubkowymi w badaniu histopatologicznym.

Diagnostyka różnicowa

• Choroba refluksowa przełyku.
• Rak przełyku.

Wywiad lekarski

• W odniesieniu do specyfiki wywiadu lekarskiego u pacjentów z objawami refluksu – zobacz choroba refluksowa przełyku (GERD).

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Nie zaleca się przeprowadzania ogólnych badań przesiewowych u pacjentów z GERD z grup niskiego ryzyka.²
• Jednak u pacjentów z GERD wymagających długotrwałego leczenia IPP zalecana jest wcześniejsza endoskopia.
• Również u pacjentów z co najmniej 3 czynnikami predysponującymi lub objawami alarmowymi.

Diagnostyka endoskopowa 

• Ocenie wizualnej również nieznacznych zmian za pomocą wideoendoskopii wysokiej rozdzielczości badający powinni poświęcić odpowiednią ilość czasu.
• Lepsze zobrazowanie struktury powierzchni można uzyskać w ramach tradycyjnej (np. z kwasem octowym) lub wirtualnej (np. Blue Light Imaging) metody chromoendoskopowej.
• W razie wątpliwości należy wykonać biopsję podejrzanych miejsc.
• W przypadkach aktywnego refluksowego zapalenia przełyku (stopień C i D lub wątpliwości w stopniu B w klasyfikacji Los Angeles) przed wykonaniem biopsji pacjent powinien przyjmować IPP przez 8 tygodni w celu lepszej oceny histopatologicznej.
• Zmiany sugerujące przełyk Barretta w endoskopii należy ocenić według kryteriów praskich, podając długość odcinka zmienionej łososiowo błony śluzowej obejmującego cały obwód przełyku (C) i maksymalny zasięg segmentu metaplastycznego (M). Dodatkowo należy opisać obecność lub brak zmian zapalnych.

Endoskopia i biopsja

• Jeśli dolegliwości refluksowe występują od 5 lat, należy wykonać endoskopię w celu wykrycia przełyku Barretta.
• Wideoendoskopia wysokiej rozdzielczości jest uważana za standard w diagnostyce endoskopowej u pacjentów z przełykiem Barretta.
• W przypadku endoskopowego podejrzenia lub potwierdzenia przełyku Barretta należy wykonać biopsję celowaną wszystkich podejrzanych obszarów, a następnie biopsje 4 kwadrantów co 1–2 cm.
• W przypadku wykrycia zmian zapalnych należy wdrożyć leczenie IPP przez 4 tygodnie przed pobraniem biopsji.

Leczenie

Cele leczenia

• Uniknięcie progresji do gruczolakoraka.

Ogólne informacje o leczeniu

• Opcje leczenia to:
  • terapia nieendoskopowa
    • zalecenia ogólne
    • farmakoterapia
  • terapia endoskopowa
    • ablacja prądem o częstotliwości radiowej
    • resekcja endoskopowa.
• Fundoplikacja może być wskazana w ciężkiej chorobie refluksowej, jednak brak wystarczających dowodów na działanie zapobiegające rakowi w przebiegu przełyku Barretta i dlatego nie jest zalecana.^1,12-13

Terapia nieendoskopowa

Zalecenia ogólne

• Działania, które mają korzystny wpływ zapobiegający progresji przełyku Barretta:⁶
  • rezygnacja z nikotyny
  • dieta bogata w owoce i warzywa.

Farmakoterapia

• Leczenie farmakologiczne inhibitorami pompy protonowej (IPP) jest zalecane niezależnie od tego, czy u pacjentów z przełykiem Barretta występują jednocześnie objawy refluksowe i/lub zapalenie przełyku.
  • Inhibitor pompy protonowej w dawce standardowej 1 x dziennie.
• Brak dowodów na skuteczność IPP, NLPZ, ASA lub statyn w farmakologicznej profilaktyce nowotworów.¹⁴
• W związku z tym w aktualnych wytycznych nie podano ogólnego zalecenia dotyczącego zapobiegania farmakologicznego.¹

Terapia endoskopowa

• Terapia endoskopowa wdrażana jest w zależności od klasyfikacji histologicznej przełyku Barretta.¹⁵
• Przełyk Barretta bez dysplazji może podlegać obserwacji, ale w przypadku śródnabłonkowej neoplazji o niskim (LGIN) lub wysokim stopniu (HGIN) lub wielkości zmian ≥10 cm wskazana jest terapia endoskopowa.^1-2
• Terapia endoskopowa powinna być prowadzona w doświadczonych ośrodkach z dostępnością wszystkich procedur diagnostycznych i terapeutycznych, w tym chirurgii przełyku.
• Metaplazja:
  • Nie należy wykonywać terapii/ablacji endoskopowej w przełyku Barretta bez dysplazji.
• Wszystkie widoczne zmiany ogniskowe, niezależnie od stopnia neoplazji, powinny być usunięte endoskopowo (najlepiej techniką mukozektomii endoskopowej [EMR]) także w celu przeprowadzenia odpowiedniej oceny histopatologicznej. Stwierdzenie dysplazji dowolnego stopnia wymaga potwierdzenia przez innego patomorfologa, najlepiej eksperta z zakresu patologii przewodu pokarmowego.
• Neoplazja śródnabłonkowa niskiego stopnia (LGIN):
  • W przypadku potwierdzenia LGIN w przełyku Barretta oraz w przypadku widocznych zmian należy wykonać resekcję endoskopową.
  • Można wykonać ablację prądem o częstotliwości radiowej całego segmentu przełyku Barretta, aby zapobiec progresji.
• Neoplazja śródnabłonkowa wysokiego stopnia (HGIN):
  • W przypadku potwierdzenia śródnabłonkowej neoplazji wysokiego stopnia lub raka błony śluzowej w przełyku Barretta, należy wykonać resekcję endoskopową, ponieważ oprócz terapii zapewnia ona ocenę zaawansowania zmiany, także w zakresie oceny głębokości naciekania.
  • Po udanej resekcji zmian nowotworowych w przełyku Barretta należy przeprowadzić ablację nienowotworowego przełyku Barretta, aby zmniejszyć odsetek metachronicznych nowotworów.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Powikłania przy ablacji prądem o częstotliwości radiowej występują u 6,5–9% pacjentów (np. zwężenia).
• Rzadkim, ale krytycznym powikłaniem endoskopowej resekcji jest perforacja przełyku.

Rokowanie i powikłania

• Większość pacjentów z przełykiem Barretta umiera z powodu chorób niezwiązanych z rakiem przełyku, takich jak choroby układu krążenia.
• W przebiegu przełyku Barretta bez dysplazji ryzyko rozwoju śródnabłonkowej neoplazji wysokiego stopnia (HGIN) jest niskie i wynosi 0,12–0,33% rocznie.¹⁶
• W przypadku stwierdzenia śródnabłonkowej neoplazji niskiego stopnia (LGIN) roczny wskaźnik progresji do HGIN lub gruczolakoraka wynosi około 9%.
• Nie zawsze można odróżnić HGIN i raka śródśluzówkowego w badaniu histologicznym, ale nawet w przypadku raka śródśluzówkowego praktycznie nie ma ryzyka przerzutów limfogennych i hematogennych.
  
• Jeśli rak nacieka błonę podśluzową, istnieje wskazanie do chirurgicznej resekcji przełyku (w pewnych grupach niskiego ryzyka możliwa jest również resekcja endoskopowa).

Dalsze postępowanie

• Schemat monitorowania stanowi przedmiot dyskusji w zakresie różnych zaleceń zawartych w międzynarodowych wytycznych.^1-2 
• Poniżej przedstawiono zalecenia systematycznego monitorowania w zależności od stopnia dysplazji:
  • W przypadkach bez dysplazji
    • Badanie endoskopowe należy wykonać w odstępach czasu zależnych od długości PB:
      
      • ≥1 cm i <3 cm – co 5 lat
      • ≥3 cm i <10 cm – co 3 lata
      • ≥10 cm – nadzór i leczenie w ośrodku specjalistycznym (ryzyko rozwoju raka jest takie samo jak w przypadku dysplazji).
  • Dysplazja małego stopnia 
    • Kontrolna endoskopia po 6 miesiącach.
  • Dysplazja dużego stopnia
    • Ustalenie wskazań do leczenia zabiegowego (endoskopowa resekcja błony śluzowej, ablacja falami o częstotliwości radiowej, terapia fotodynamiczna, wycięcie przełyku).

Informacje dla pacjentów 

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Przełyk Barretta.
• Choroba refluksowa (zgaga).

Ilustracje

Przełyk Barretta (metaplazja do 3 cm długości) (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Źródła

Wytyczne

• Świdnicka-Siergiejko A., Marek T., Waśko-Czopnik D. et al. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w chorobie refluksowej przełyku, Konsensus Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii 2022. Med. Prakt., 2022, 6: 38-74, ptg-e.org.pl
• European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopic management of Barrett's esophagus: Position Statement, stan na 2017 r. www.esge.com
• American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett`s Esophagus, Status 2022, journals.lww.com

Piśmiennictwo

1. American College of Gastroenterology. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Barrett's Esophagus, Stand 2022, journals.lww.com
2. European Society of Gastrointestinal Endoscopy, Endoscopic management of Barrett's esophagus: Position Statement, www.esge.com
3. Barrett N. The lower esophagus lined by columnar epithelium, Surgery 1957, 41: 881-94, pmid:13442856 PubMed
4. Spechler S., Souza R. Barrett's esophagus, N Engl J Med. 2014, 371: 836-45, PMID: 25162890, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
5. Spechler S. Barrett esophagus and risk of esophageal cancer: a clinical review, JAMA. 2013, 310: 627-36, PMID: 23942681, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. Labenz J., Koop H., Tannapfel A., et al. The epidemiology, diagnosis and treatment of Barrett carcinoma, Dtsch Arztebl Int 2015, 112: 224-34, doi:10.3238/arztebl.2015.0224, DOI
7. Ronkainen J., Aro P., Storskrubb P., et al. Prevalence of Barrett's esophagus in the general population: an endoscopic study, Gastroenterology 2005, 129: 1825-31, doi:10.1053/j.gastro.2005.08.053, DOI
8. Qumseya B., Bukkanan A., Gendy S., et al. Systematic review and meta-analysis of prevalence and risk factors for Barrett's esophagus, Gastrointest Endosc 2019, 90: 707-17, doi:10.1016/j.gie.2019.05.030, DOI
9. Que J., Garman K., Souza R., et al. Pathogenesis and Cells of Origin of Barrett's Esophagus, Gastroenterology 2019, 157: 349-64, doi:10.1053/j.gastro.2019.03.072, DOI
10. Kolb J., Wani S. Endoscopic Management of Barrett's Esophagus, Dig Dis Scu 2022, doi:10.1007/s10620-022-07395-x, DOI
11. Shaheen N.J., Richter J.E. Barret's oesophagus (Seminar), Lancet 2009, 373: 850-61, PubMed
12. De Jonge P., Spaander M., Bruno M., et al. Acid suppression and surgical therapy for Barrett's oesophagus, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2015, 29: 139-50, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
13. Wassenaar E.B., Oelschlager B.K. Effect of medical and surgical treatment of Barrett's metaplasia, World J Gastroenterol 2010, 16: 3773-9, PubMed
14. Singh S., Garg S., Singh P., et al. Acid-suppressive medications and risk of oesophageal adenocarcinoma in patients with Barrett's oesophagus: a systematic review and meta-analysis, Gut. 2014, 63: 1229-37, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
15. Blevins C.H., Iyer P.G. Endoscopic therapy for Barrett's oesophagus, Best PractRes Clin Gastroenterol 2015, 29: 167-77, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
16. Hvid-Jensen F., Pedersen L., Drewes A.M., Sørensen H.T., Funch-Jensen P. Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett's esophagus, N Engl J Med. 13.10.2011, 365(15): 1375-83, PMID: 21995385, PubMed

Opracowanie

• Grzegorz Margas (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Michael Handke (recenzent/redaktor)