Content

Informacje ogólne

Definicja

• Dyspepsja czynnościowa to dolegliwości dyspeptyczne bez przyczyny organicznej (50–70% chorych).
• Termin dyspepsja (gr.: dys = zły, pepsis = trawienie) obejmuje zespół dolegliwości lokalizowanych przez pacjentów w górnej części brzucha pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym.
  • poposiłkowe uczucie pełności (80%)
  • ból i pieczenie w nadbrzuszu (60–70%)
  • wczesne uczucie sytości (60–70%)
  • uczucie wzdęcia w górnej części brzucha (80%)
  • nudności (60%) i wymioty (40%)

Terminologia

• Często używa się również określenia „dyskomfort w nadbrzuszu”.
• Dawniej używano również określenia „nerwica żołądka”.
• Termin "zapalenie żołądka", który często jest błędnie używany jako synonim, zakłada histopatologiczne potwierdzone zapalenie błony śluzowej żołądka.

Klasyfikacja dyspepsji czynnościowej (kryteria rzymskie IV)

• Według kryteriów rzymskich IV dyspepsja czynnościowa obejmuje z definicji^1-2:
  
  • objawy utrzymujące się przez ostatnie 3 miesiące, które rozpoczęły się co najmniej 6 miesięcy wcześniej.
  • brak potwierdzenia przyczyny organicznej w badaniach dodatkowych, które mogłyby wyjaśnić dolegliwości.
• Wyróżnia się 2 typy dyspepsji czynnościowej:
  • Zespół dolegliwości poposiłkowych (Postprandial Distress Syndrome - PDS) oraz zespół bólu w nadbrzuszu (Epigastric Pain Syndrome - EPS), choć nierzadko objawy obu grup nakładają się na siebie.
  1. zespół dolegliwości poposiłkowych (PDS): występowanie przez co najmniej 3 dni w tygodniu jednego lub obu wymienionych niżej objawów:
     • uciążliwe uczucie poposiłkowej pełności po posiłku przeciętnej wielkości
     • wczesne uczucie sytości niepozwalające na dokończenie posiłku przeciętnej wielkości
     • objawom tym mogą towarzyszyć:
     • poposiłkowy ból lub pieczenie w nadbrzuszu, wzdęcia, nudności, nadmierne odbijanie, zgaga
     • nudności, wymioty
     • brak apetytu
  2. zespół bólu w nadbrzuszu (EPS)
     • uciążliwy ból i /lub pieczenie zlokalizowane w nadbrzuszu, występujący co najmniej 1 dzień w tygodniu
     • ból może być wywoływany spożyciem posiłku, może ustąpić po posiłku lub pojawiać się na czczo.
     • ból nie spełnia kryteriów bólu żółciowego.
     • mogą występować wzdęcia, odbijanie, nudności lub zgaga.
     • zespołowi bólu w nadbrzuszu mogą towarzyszyć objawy refluksu żołądkowo-przełykowego lub jelita nadwrażliwego.

Epidemiologia

• Częstość występowania
  • około 20% populacji ma dolegliwości dyspeptyczne.
  • około 10–15% z nich ma w wyniku tego tak znaczące obniżenie jakości życia, że szuka porady lekarskiej.
• Płeć
  • choroba częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn.
• Wiek
  • największa częstość występowania jest obserwowana w wieku 40-50 lat i zmniejsza się z wiekiem.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyny są różne i wieloczynnikowe; dyskutowane są m.in. następujące mechanizmy dyspepsji czynnościowej^2-5:
  • zaburzenia motoryki żołądka (zaburzona akomodacja i opróżnianie)
  • nadwrażliwość trzewna na bodźce mechaniczne i chemiczne
  • zaburzenia bariery śluzówkowej jelita ze zwiększoną przepuszczalnością
  • aktywacja immunologiczna, miejscowe mikrozapalenie
  • zmieniony mikrobiom (np. przez H. pylori)
    • według aktualnych ustaleń międzynarodowych dyspepsja z potwierdzonym zakażeniem H. pylori zaliczana jest do dyspepsji czynnościowych.
  • czynniki psychospołeczne
  • predyspozycje genetyczne

ICD-10

• K30 Dyspepsja

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie dyspepsji czynnościowej opiera się na:
  • spełnieniu kryteriów rzymskich IV
  • wykluczeniu chorób organicznych górnego odcinka przewodu pokarmowego
• Zalecane w ramach poszerzenia diagnostyki:
  • dokładny wywiad lekarski
  • badanie przedmiotowe
  • podstawowe badania laboratoryjne
  • badanie USG jamy brzusznej
  • egzofagogastroduodenoskopia (EDG) z diagnostyką w kierunku Helicobacter pylori

Diagnostyka różnicowa

• Diagnostyka różnicowa dyspepsji czynnościowej obejmuje m.in. następujące choroby:
  • choroba refluksowa przełyku (GERD)
  • eozynofilowe zapalenie przełyku
  • rak przełyku
  • choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
  • zapalenie żołądka
  • rak żołądka
  • przepuklina rozworu przełykowego
  • zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (Small Intestine Bacterial Overgrowth - SIBO)
  • celiakia
  • zapalenie trzustki, rak trzustki
  • kamica żółciowa
  • choroba wieńcowa
  • zaburzenie pod maską somatyczną

Wywiad 

• Główne objawy dyspepsji czynnościowej ze strony przewodu pokarmowego
  • wczesne uczucie sytości
  • poposiłkowe uczucie pełności
  • bóle w nadbrzuszu
  • pieczenie w nadbrzuszu
• Dolegliwości towarzyszące inne niż żołądkowo-jelitowe
  • tendencja do pocenia się
  • ból głowy
  • zaburzenia snu
  • wzmożone napięcie mięśni
• Inne typowe cechy dyspepsji czynnościowej w wywiadzie
  • długi, zmieniający się czas trwania wywiadu
  • zmienne dolegliwości bez istotnej progresji
  • rozproszona i zmieniająca się lokalizacja bólu
  • bez niezamierzonej utraty masy ciała
  • zależność dolegliwości od stresu
• Ewent. towarzyszące objawy zespołu jelita drażliwego
  • 30% pacjentów z dyspepsją czynnościową może chorować również na zespół jelita drażliwego.
• Leki
• Wywiad rodzinny
• Zaburzenia psychiczne

Objawy ostrzegawcze

• Przeciwko czynnościowej dyspepsji przemawiają następujące objawy alarmowe:
  • pierwsza manifestacja w wieku powyżej 40 lat
  • nasilające się w czasie objawy
  • zaburzenia snu z powodu dolegliwości
  • nawracające wymioty
  • dysfagia
  • utrata masy ciała
  • gorączka
  • smoliste stolce, krew w stolcu
  • wymioty krwiste
  • stolec tłuszczowy

Badanie przedmiotowe

• Wynik badania przedmiotowego jest zwykle bez odchyleń – poza możliwością wystąpienia bolesności uciskowej w nadbrzuszu.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Krew

• Brak specyficznego biomarkera dla dyspepsji czynnościowej
• Morfologia krwi
  • ewentualnie dodatkowo ocena gospodarki żelaza: ferrytyna, saturacja transferyny
• Parametry wątroby i nerek
• CRP
• TSH

Stolec

• Badanie w kierunku krwi utajonej w kale

Nieinwazyjna diagnostyka w kierunku H. pylori

• W ramach diagnostyki dolegliwości dyspeptycznych należy wykonać badanie na obecność H. pylori; w zależności od indywidualnego profilu ryzyka, rozpoznanie może być postawione endoskopowo – z pobraniem biopsji lub nieinwazyjnie.
• Testy nieinwazyjne (szczegóły patrz: Zakażenie Helicobacter pylori)
  • test na obecność antygenu H. pylori w kale
  • ureazowy test oddechowy (niedostępny w POZ)

Wyniki badań laboratoryjnych przemawiające przeciwko dyspepsji czynnościowej

• Wzrost CRP
• Potwierdzenie obecności krwi utajonej w stolcu
• Niedokrwistość, leukocytoza, trombocytoza
• Podwyższenie aktywności enzymów trzustkowych lub wątrobowych, parametrów cholestazy, parametrów czynności nerek
• Cechy zaburzeń czynności tarczycy
• Wzrost stężenia kalprotektyny w kale (niedostępne w POZ)

Badanie USG jamy brzusznej

• Wykluczenie chorób występujących w obrębie
  • przewodów żółciowych, pęcherzyka żółciowego
  • trzustki

Diagnostyka specjalistyczna

Ezofagogastroduodenoskopia (EGD)

• Zalecana u pacjentów z dyspepsją w wieku powyżej 45 lat lub z objawami alarmowymi, takimi jak:
  • niezamierzona utrata masy ciała
  • ból brzucha wybudzający ze snu
  • żółtaczka
  • krwawienie z przewodu pokarmowego lub anemia
  • dysfagia
  • utrzymujące sie wymioty
  • obecność guza w nadbrzuszu
• Badanie błony śluzowej przełyku, żołądka, dwunastnicy
• Biopsje: po 2 biopsje z antrum (części odźwiernikowej) i trzonu żołądka, biopsja do szybkiego testu ureazowego, biopsje dwunastnicy
  • zakażenie H. pylori powoduje przewlekłe dolegliwości dyspeptyczne bez wywołania zmian chorobowych tylko u niewielkiej liczby pacjentów, dlatego zawsze powinno być wykonane w czasie gastroskopii.

Pozostałe badania dodatkowe

• Do rozważenia tylko w indywidualnych przypadkach:
  
  • kolonoskopia
    • przy towarzyszących objawach ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowego
      
  • pH-metria z impedancją
    • diagnostyka w kierunku refluksu
  • TK/MRI
    • ocena zmian patologicznych, np. guzów stwierdzonych w USG
  • wodorowy test oddechowy
    • wykluczenie nieprawidłowego wchłaniania węglowodanów, nieprawidłowej kolonizacji bakteryjnej jelita cienkiego (SIBO), zaburzeń opróżniania żołądka
  • scyntygrafia opróżniania żołądka
    • potwierdzenie zaburzenia opróżniania żołądka, gastropareza

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Utrzymujące się dolegliwości dyspeptyczne pomimo leczenia
• Występowania objawów alarmowych

Leczenie

Cele leczenia

• Cel leczenia po wykluczeniu przyczyny organicznej:
  • łagodzenie objawów
  • poprawa kontroli nad chorobą i jakości życia

Ogólne informacje o leczeniu

• Brak leczenia przyczynowego.
• Podstawę leczenia stanowią działania budujące zaufanie, takie jak edukacja na temat modelu choroby i działań terapeutycznych.
• Wyjaśnienie rozpoznania jako choroby czynnościowej i wykluczenie chorób organicznych stanowi ważny element terapii.
• Inne składowe leczenia to: 
  • zalecenia ogólne
  • farmakoterapia
  • każde leczenie należy najpierw traktować jako próbne, indywidualna reakcja nie jest przewidywalna.
• Kontrakt terapeutyczny z pacjentem w leczeniu długoterminowym

Zalecenia ogólne

• Zidentyfikowanie i unikanie czynników wyzwalających
• Zapobieganie reakcjom lękowym i ewentualnym innym obciążeniom psychicznym, rozwiązywanie konfliktów w obszarach psychospołecznych
• Ćwiczenia relaksacyjne (np. joga, trening autogenny, relaksacja progresywna)
• Aktywność fizyczna, sport
• Konsultacje dietetyczne
  • brak specyficznej diety zalecanej dla wszystkich
  • identyfikacja nietolerowanych pokarmów przez pacjentów (dzienniczek dolegliwości)
  • regularne posiłki w spokojnej atmosferze, unikanie zbyt obfitych posiłków
  • unikanie używek (papierosów, alkoholu i kawy)
  • unikanie tłustych i pikantnych potraw
• Zmniejszenie masy ciała w przypadku nadwagi lub otyłości

Farmakoterapia

• Farmakoterapia przede wszystkim jako działanie wspomagające w okresie o dużym nasileniu objawów
• Podstawowe zasady farmakoterapii
  • w postaci zespołu bólu w nadbrzuszu początkowo należy zastosować IPP, a następnie w przypadku braku odpowiedzi na leczenie - prokinetyk (itopryd) i/lub fitoterapeutyki.
  • w postaci zespołu dolegliwości poposiłkowych należy początkowo zalecić prokinetyk (itopryd), a w razie braku skuteczności - IPP.
  • w przypadku współistniejącego zakażenia H. pylori należy przeprowadzić eradykację.
  • w przypadku braku skuteczności leczenia można rozważyć zastosowanie neuromodulatorów (leków przeciwdepresyjnych) i interwencji psychoterapeutycznych po przeprowadzeniu badań przesiewowych w kierunku występowania zaburzeń psychicznych (zaburzenia lękowe, depresja, stres).

Inhibitory pompy protonowej (IPP)

• Skuteczniejsze działanie IPP w porównaniu z placebo (NNT ok. 15)
  • IPP są preferowane jako leczenie pierwszego rzutu w zespole bólu w nadbrzuszu lub dolegliwości poposiłkowych z towarzyszącymi objawami refluksowymi.
• Próba leczenia powinna trwać 4-8 tygodni.
• Przerwanie stosowania IPP może w indywidualnych przypadkach prowadzić do objawów z odbicia z dolegliwościami dyspeptycznym, co należy wcześniej omówić z pacjentem.
  • pomocne może być stopniowe zmniejszanie dawki.
• Zalecane w leczeniu dyspepsji jest podawanie standardowych dawek.
  • Standardowe dawki wybranych IPP:
    • esomeprazol 40 mg
    • omeprazol 20 mg
    • lanzoprazol 30 mg
    • pantoprazol 40 mg
    • rabeprazol 20 mg
    • dekslanzoprazol 30 mg

Blokery receptora H2

• Mogą być podawane jako alternatywa dla IPP w celu zmniejszenia wydzielania kwasu, jednak są mniej skuteczne.⁶
  • np. famotydyna 40 mg 1 raz na dobę

Eradykacja H. pylori

• Eradykacja (patrz zakażenie Helicobacter pylori) w przebiegu dyspepsji czynnościowej z dodatnim wynikiem badania w kierunku H. pylori prowadzi u ok. 10-15% pacjentów w dłuższej perspektywie do całkowitego ustąpienia objawów, u pozostałych chorych objawy utrzymują się lub powracają.
• Ważna, jako potencjalnie lecznicza opcja terapeutyczna przy braku innych możliwości leczenia przyczynowego⁷
• W aktualnych wytycznych zaleca się podjęcie indywidualnej decyzji, przy czym oprócz subiektywnych dolegliwości i decyzji pacjenta, należy wziąć pod uwagę następujące aspekty:
  • brak alternatywnych rozwiązań terapeutycznych
  • zapobieganie rakowi
  • zmniejszenie liczby wizyt lekarskich i konieczności wykonania endoskopii
  • prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w związku z leczeniem eradykacyjnym (ok. 10-25%, w większości przypadków tylko przejściowe).

Fitoterapeutyki

• Mogą stanowić leczenie uzupełniające.
• Spazmolityczne działanie tonizujące i uspokajające na przewód pokarmowy.
• Korzystny wpływ w przypadku dyspepsji czynnościowej w porównaniu z placebo
• Najczęściej stosowane są preparaty łączone (stosuje się m.in. miętę pieprzową, olejek kminkowy, gorczycę farmerską, piołun, goryczkę, korzeń arcydzięgla, rumianek, melisę).
• Należy zachować ostrożność w przypadku preparatów zawierających glistnik jaskółcze ziele ze względu na jego potencjalne działanie hepatotoksyczne.

Prokinetyki

• Itopryd może być skuteczny przede wszystkim w zespole dolegliwości poposiłkowych.
• Stosowanie metoklopramidu jest w dużej mierze ograniczone ze względu na działania niepożądane w długotrwałej terapii, a cizapryd został wycofany z rynku ze względu na działania niepożądane.

Leki przeciwdepresyjne

• Leki przeciwdepresyjne stosowane są w przypadkach nieskutecznego leczenia po wstępnej próbie farmakoterapii.
• Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne o udowodnionej skuteczności (nie inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny)
  • np.amitryptylina 10-25 mg 1 raz na dobę
• Skuteczne zwłaszcza w przypadku bólu brzucha jako głównego objawu i/lub współistnienia zaburzeń psychicznych

Inne zalecenia terapeutyczne

• Psychoterapia
  • interwencje psychologiczne należy rozważyć w przypadku długotrwałych dolegliwości i oporności na leczenie.⁸
• szczególnie w przypadku współwystępowania zaburzeń psychicznych
• Akupunktura
  • niejednoznaczne wyniki skuteczności w badaniach kontrolowanych, obecnie niezalecane
• Probiotyki
  • obecnie brak dowodów na skuteczność

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• U pacjentów z nasilonymi objawami (bóle brzucha, wczesne uczucie sytości) może dojść do utraty masy ciała.

Przebieg i rokowanie

• Rokowanie dobre bez zwiększonej śmiertelności
• Często przebieg przewlekły ze zmiennością objawów i obniżeniem jakości życia
• Po 2 latach około 15%, po 5 latach ok. 50% pacjentów nie ma już objawów.
• Możliwe jest pojawienie się objawów innej choroby czynnościowej, zwłaszcza zespołu jelita drażliwego.

Dalsze postępowanie

• Długoterminowa opieka lekarska oparta na zrozumiałej informacji nt. charakteru i nieszkodliwości chorób czynnościowych.
• Nieskuteczne leczenie należy przerwać po odpowiednio długiej i konsekwentnej próbie terapeutycznej, jednak najpóźniej po 3 miesiącach.
• Dopóki nie ma istotnych zmian w zakresie objawów i/lub nie pojawią się objawy alarmowe, należy unikać powtarzania endoskopii.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Dyspepsja czynnościowa

Źródła