Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Dyspepsja czynnościowa to dolegliwości dyspeptyczne bez przyczyny organicznej (50–70% chorych).
• Termin dyspepsja (gr.: dys = zły, pepsis = trawienie) obejmuje zespół dolegliwości lokalizowanych przez pacjentów w górnej części brzucha pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym:
  • poposiłkowe uczucie pełności (80%)
  • ból i pieczenie w nadbrzuszu (60–70%)
  • wczesne uczucie sytości (60–70%)
  • uczucie wzdęcia w górnej części brzucha (80%)
  • nudności (60%) i wymioty (40%).

Terminologia

• Często używa się również określenia „dyskomfort w nadbrzuszu”.
• Dawniej używano również określenia „nerwica żołądka”.
• Termin "zapalenie żołądka", który często jest błędnie używany jako synonim, zakłada histopatologiczne potwierdzone zapalenie błony śluzowej żołądka.

Klasyfikacja dyspepsji czynnościowej (kryteria rzymskie IV)

• Według kryteriów rzymskich IV dyspepsja czynnościowa obejmuje z definicji^1-2:
  
  • objawy utrzymujące się przez ostatnie 3 miesiące, które rozpoczęły się co najmniej 6 miesięcy wcześniej
  • brak potwierdzenia przyczyny organicznej w badaniach dodatkowych, które mogłyby wyjaśnić dolegliwości.
• Wyróżnia się 2 typy dyspepsji czynnościowej:
  • Zespół dolegliwości poposiłkowych (Postprandial Distress Syndrome - PDS) występuje częściej niż zespół bólu w nadbrzuszu (Epigastric Pain Syndrome - EPS), choć nierzadko objawy obu grup nakładają się na siebie.
  1. Zespół dolegliwości poposiłkowych (PDS) - występowanie przez co najmniej 3 dni w tygodniu jednego lub obu niżej wymienionych objawów:
     • uciążliwe uczucie poposiłkowej pełności po posiłku przeciętnej wielkości
     • wczesne uczucie sytości niepozwalające na dokończenie posiłku przeciętnej wielkości
  • objawom tym mogą towarzyszyć:
    • poposiłkowy ból lub pieczenie w nadbrzuszu, wzdęcia, nudności, nadmierne odbijanie, zgaga
    • nudności, wymioty
    • brak apetytu.

                 2. Zespół bólu w nadbrzuszu (EPS).

Epidemiologia

• Częstość występowania:
  • 20% populacji ma dolegliwości dyspeptyczne
  • 10–15% z nich ma w wyniku tego tak znaczące obniżenie jakości życia, że szuka porady lekarskiej.
• Płeć:
  • choroba częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn.
• Wiek:
  • największa częstość występowania jest obserwowana w wieku 40-50 lat i zmniejsza się z wiekiem.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyny są różne i wieloczynnikowe; dyskutowane są m.in. następujące mechanizmy dyspepsji czynnościowej^2-5:
  • zaburzenia motoryki żołądka (zaburzona akomodacja i opróżnianie)
  • nadwrażliwość trzewna na bodźce mechaniczne i chemiczne
  • zaburzenia bariery śluzówkowej jelita ze zwiększoną przepuszczalnością
  • aktywacja immunologiczna, miejscowe mikrozapalenie
  • zmieniony mikrobiom (np. przez H. pylori):
    • według aktualnych ustaleń międzynarodowych dyspepsja z potwierdzonym zakażeniem H. pylori zaliczana jest do dyspepsji czynnościowych
  • czynniki psychospołeczne
  • predyspozycje genetyczne.

ICD-10

• K30 Dyspepsja.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie dyspepsji czynnościowej opiera się na:
  • spełnieniu kryteriów rzymskich IV
  • wykluczeniu chorób organicznych górnego odcinka przewodu pokarmowego.
• Zalecane w ramach dodatkowej diagnostyki:
  • dokładny wywiad lekarski
  • badanie przedmiotowe
  • podstawowe badania laboratoryjne
  • badanie USG jamy brzusznej
  • egzofagogastroduodenoskopia (EDG) z diagnostyką w kierunku Helicobacter pylori.

Diagnostyka różnicowa

• Diagnostyka różnicowa dyspepsji czynnościowej obejmuje m.in. następujące choroby:
  • choroba refluksowa przełyku (GERD)
  • eozynofilowe zapalenie przełyku
  • rak przełyku
  • choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
  • zapalenie żołądka
  • rak żołądka
  • przepuklina rozworu przełykowego
  • zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (Small Intestine Bacterial Overgrowth - SIBO)
  • celiakia
  • zapalenie trzustki, rak trzustki
  • kamica żółciowa
  • choroba wieńcowa
  • zaburzenie pod maską somatyczną.

Wywiad 

• Główne objawy dyspepsji czynnościowej ze strony przewodu pokarmowego:
  • wczesne uczucie sytości
  • poposiłkowe uczucie pełności
  • bóle w nadbrzuszu
  • pieczenie w nadbrzuszu.
• Dolegliwości towarzyszące inne niż żołądkowo-jelitowe:
  • tendencja do pocenia się
  • ból głowy
  • zaburzenia snu
  • wzmożone napięcie mięśni.
• Inne typowe cechy dyspepsji czynnościowej w wywiadzie:
  • długi, zmieniający się czas trwania wywiadu
  • zmienne dolegliwości bez istotnej progresji
  • rozproszona i zmieniająca się lokalizacja bólu
  • bez niezamierzonej utraty masy ciała
  • zależność dolegliwości od stresu.
• Ewent. towarzyszące objawy zespołu jelita drażliwego:
  • 30% pacjentów z dyspepsją czynnościową może chorować również na zespół jelita drażliwego.
• Leki.
• Wywiad rodzinny.
• Zaburzenia psychiczne.

Objawy ostrzegawcze

• Przeciwko czynnościowej dyspepsji przemawiają następujące objawy alarmowe:
  • pierwsza manifestacja w wieku powyżej 40 lat
  • nasilające się w czasie objawy
  • zaburzenia snu z powodu dolegliwości
  • nawracające wymioty
  • dysfagia
  • utrata masy ciała
  • gorączka
  • smoliste stolce, krew w stolcu
  • wymioty krwiste
  • stolec tłuszczowy.

Badanie fizykalne

• Wynik badania przedmiotowego jest zwykle bez odchyleń – poza możliwością wystąpienia bolesności uciskowej w nadbrzuszu.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Krew

• Brak specyficznego biomarkera dla dyspepsji czynnościowej.
• Morfologia krwi:
  • ewent. dodatkowa ocena gospodarki żelaza: ferrytyna, saturacja transferyny.
• Parametry wątroby i nerek.
• Lipaza.
• CRP.
• TSH.

Stolec

• Badanie w kierunku krwi utajonej w kale.

Nieinwazyjna diagnostyka w kierunku H. pylori

• W ramach diagnostyki dolegliwości dyspeptycznych należy wykonać badanie na obecność H. pylori; w zależności od indywidualnego profilu ryzyka, rozpoznanie może być postawione endoskopowo – z pobraniem biopsji lub nieinwazyjnie.
• Testy nieinwazyjne (szczegóły patrz: Zakażenie Helicobacter pylori):
  • test na obecność antygenu H. pylori w kale
  • ureazowy test oddechowy.

Wyniki badań laboratoryjnych przemawiające przeciwko dyspepsji czynnościowej

• Wzrost CRP.
• Potwierdzenie obecności krwi utajonej w stolcu.
• Niedokrwistość, leukocytoza, trombocytoza.
• Podwyższenie aktywności enzymów trzustkowych lub wątrobowych, parametrów cholestazy, parametrów czynności nerek.
• Cechy zaburzeń czynności tarczycy.
• Wzrost stężenia kalprotektyny w kale.

Badanie USG jamy brzusznej

• Wykluczenie chorób występujących w obrębie:
  • przewodów żółciowych, pęcherzyka żółciowego
  • trzustki.

Diagnostyka specjalistyczna

Ezofagogastroduodenoskopia (EGD)

• Zalecana u pacjentów z dyspepsją w wieku powyżej 45 lat lub z objawami alarmowymi, takimi jak:
  • niezamierzona utrata masy ciała
  • ból brzucha wybudzający ze snu
  • żółtaczka
  • krwawienie z przewodu pokarmowego lub anemia
  • dysfagia
  • utrzymujące sie wymioty
  • obecność guza w nadbrzuszu.
• Badanie błony śluzowej przełyku, żołądka, dwunastnicy.
• Biopsje: po 2 biopsje z antrum (części odźwiernikowej) i trzonu żołądka, biopsja do szybkiego testu ureazowego, biopsje dwunastnicy.
  • Zakażenie H. pylori powoduje przewlekłe dolegliwości dyspeptyczne bez wywołania zmian chorobowych tylko u niewielkiej liczby pacjentów, dlatego zawsze powinno być wykonane w czasie gastroskopii.

Pozostałe badania dodatkowe

• Do rozważenia tylko w indywidualnych przypadkach:
  
  • kolonoskopia:
    • przy towarzyszących objawach ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowego
      
  • pH-metria z impedancją:
    • diagnostyka w kierunku refluksu
  • TK/MRI:
    • ocena zmian patologicznych, np. guzów stwierdzonych w USG
  • wodorowy test oddechowy:
    • wykluczenie nieprawidłowego wchłaniania węglowodanów, nieprawidłowej kolonizacji bakteryjnej jelita cienkiego (SIBO), zaburzeń opróżniania żołądka
  • scyntygrafia opróżniania żołądka:
    • potwierdzenie zaburzenia opróżniania żołądka, gastropareza.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Utrzymujące się dolegliwości dyspeptyczne pomimo leczenia:
  • wykonanie gastroskopii w przypadku utrzymującej się dyspepsji zwiększa satysfakcję pacjenta niezależnie od wyników badania.⁶
• Występowania objawów alarmowych

Leczenie

Cele leczenia

• Cel leczenia po wykluczeniu przyczyny organicznej:
  • łagodzenie objawów
  • poprawa kontroli nad chorobą i jakości życia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Brak leczenia przyczynowego.
• Podstawę leczenia stanowią działania budujące zaufanie, takie jak edukacja na temat modelu choroby i działań terapeutycznych.
• Wyjaśnienie rozpoznania jako choroby czynnościowej i wykluczenie chorób organicznych stanowi ważny element terapii.
• Inne składowe leczenia to: 
  • zalecenia ogólne
  • farmakoterapia
  • każde leczenie należy najpierw traktować jako próbne, indywidualna reakcja nie jest przewidywalna.
• Kontrakt terapeutyczny z pacjentem w leczeniu długoterminowym.

Zalecenia ogólne

• Zidentyfikowanie i unikanie czynników wyzwalających.
• Zapobieganie reakcjom lękowym i ewentualnym innym obciążeniom psychicznym, rozwiązywanie konfliktów w obszarach psychospołecznych.
• Ćwiczenia relaksacyjne (np. joga, trening autogenny, relaksacja progresywna).
• Aktywność fizyczna, sport.
• Konsultacje dietetyczne:
  • brak specyficznej diety zalecanej dla wszystkich
  • identyfikacja nietolerowanych pokarmów przez pacjentów (dzienniczek dolegliwości)
  • regularne posiłki w spokojnej atmosferze, unikanie zbyt obfitych posiłków
  • unikanie używek (papierosów, alkoholu i kawy)
  • unikanie tłustych i pikantnych potraw.
• Zmniejszenie masy ciała w przypadku nadwagi lub otyłości.

Farmakoterapia

• Farmakoterapia przede wszystkim jako działanie wspomagające w okresie o dużym nasileniu objawów.
• Podstawowe zasady farmakoterapii:
  • w postaci zespołu bólu w nadbrzuszu początkowo należy zastosować IPP, a następnie w przypadku braku odpowiedzi na leczenie - prokinetyk (itopryd) i/lub fitoterapeutyki
  • w postaci zespołu dolegliwości poposiłkowych należy początkowo zalecić prokinetyk (itopryd), a w razie braku skuteczności - IPP
  • w przypadku współistniejącego zakażenia H. pylori należy przeprowadzić eradykację
  • w przypadku braku skuteczności leczenia można rozważyć zastosowanie neuromodulatorów (leków przeciwdepresyjnych) i interwencji psychoterapeutycznych po przeprowadzeniu badań przesiewowych w kierunku występowania zaburzeń psychicznych (zaburzenia lękowe, depresja, stres).

Inhibitory pompy protonowej (IPP)

• Skuteczniejsze działanie IPP w porównaniu z placebo (NNT 15):
  • IPP są preferowane jako leczenie pierwszego rzutu w zespole bólu w nadbrzuszu lub dolegliwości poposiłkowych z towarzyszącymi objawami refluksowymi.
• Próba leczenia powinna trwać 4-8 tygodni.
• Przerwanie stosowania IPP może w indywidualnych przypadkach prowadzić do objawów z odbicia z dolegliwościami dyspeptycznym, co należy wcześniej omówić z pacjentem.
  • Pomocne może być stopniowe zmniejszanie dawki.
• Zalecane w leczeniu dyspepsji jest podawanie standardowych dawek. Standardowe dawki różnych IPP:
  • esomeprazol 40 mg
  • omeprazol 20 mg
  • lanzoprazol 30 mg
  • pantoprazol 40 mg
  • rabeprazol 20 mg
  • dekslanzoprazol 30 mg.

Blokery receptora H2

• Mogą być podawane jako alternatywa dla IPP w celu zmniejszenia wydzielania kwasu, jednak są mniej skuteczne⁷:
  • np. famotydyna 40 mg 1 x na dobę.

Eradykacja H. pylori

• Eradykacja (patrz zakażenie Helicobacter pylori) w przebiegu dyspepsji czynnościowej z dodatnim wynikiem badania w kierunku H. pylori prowadzi u 10-15% pacjentów w dłuższej perspektywie do całkowitego ustąpienia objawów, u pozostałych chorych objawy utrzymują się lub powracają.
• Ważna, jako potencjalnie lecznicza opcja terapeutyczna przy braku innych możliwości leczenia przyczynowego.⁸
• W aktualnych wytycznych zaleca się podjęcie indywidualnej decyzji, przy czym oprócz subiektywnych dolegliwości i decyzji pacjenta, należy wziąć pod uwagę następujące aspekty:
  • brak alternatywnych rozwiązań terapeutycznych
  • zapobieganie rakowi
  • zmniejszenie liczby wizyt lekarskich i konieczności wykonania endoskopii
  • prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w związku z leczeniem eradykacyjnym (ok. 10-25%, w większości przypadków tylko przejściowe).

Fitoterapeutyki

• Mogą stanowić leczenie uzupełniające.
• Spazmolityczne działanie tonizujące i uspokajające na przewód pokarmowy.
• Korzystny wpływ w przypadku dyspepsji czynnościowej w porównaniu z placebo.
• Najczęściej stosowane są preparaty łączone (stosuje się m.in. miętę pieprzową, olejek kminkowy, gorczycę farmerską, piołun, goryczkę, korzeń arcydzięgla, rumianek, melisę).
• Należy zachować ostrożność w przypadku preparatów zawierających glistnik jaskółcze ziele ze względu na jego potencjalne działanie hepatotoksyczne.

Prokinetyki

• Itopryd może być skuteczny przede wszystkim w zespole dolegliwości poposiłkowych.
  • Stosowanie metoklopramidu jest w dużej mierze ograniczone ze względu na działania niepożądane w długotrwałej terapii, a cizapryd został wycofany z rynku ze względu na działania niepożądane.

Leki przeciwdepresyjne

• Leki przeciwdepresyjne stosowane są w przypadkach nieskutecznego leczenia po wstępnej próbie farmakoterapii.
• Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne o udowodnionej skuteczności (nie inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny):
  • np. amitryptylina 10-25 mg 1 x na dobę.
• Skuteczne zwłaszcza w przypadku bólu brzucha jako głównego objawu i/lub współistnienia zaburzeń psychicznych.

Inne zalecenia terapeutyczne

• Psychoterapia:
  • interwencje psychologiczne należy rozważyć w przypadku długotrwałych dolegliwości i oporności na leczenie⁹
• szczególnie w przypadku współwystępowania zaburzeń psychicznych.
• Akupunktura:
  • niejednoznaczne wyniki skuteczności w badaniach kontrolowanych, obecnie niezalecane.
• Probiotyki:
  • obecnie brak dowodów na skuteczność.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• U pacjentów z nasilonymi objawami (bóle brzucha, wczesne uczucie sytości) może dojść do utraty masy ciała.

Przebieg i rokowanie

• Rokowanie dobre bez zwiększonej śmiertelności.
• Często przebieg przewlekły ze zmiennością objawów i obniżeniem jakości życia.
• Po 2 latach 15%, po 5 latach 50% pacjentów nie ma już objawów.
• Możliwe jest pojawienie się objawów innej choroby czynnościowej, zwłaszcza zespołu jelita drażliwego.

Dalsze postępowanie

• Długoterminowa opieka lekarska oparta na zrozumiałej informacji nt. charakteru i nieszkodliwości chorób czynnościowych.
• Nieskuteczne leczenie należy przerwać po odpowiednio długiej i konsekwentnej próbie terapeutycznej, jednak najpóźniej po 3 miesiącach.
• Dopóki nie ma istotnych zmian w zakresie objawów i/lub nie pojawią się objawy alarmowe, należy unikać powtarzania endoskopii.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Dyspepsja czynnościowa.

Źródła