Informacje ogólne

Definicja

• Nowotwór złośliwy żołądka
• Rozwój możliwy w proksymalnej (podsercowej), środkowej jednej trzeciej (dno i trzon) i dystalnej części (antrum) żołądka
  • w części podsercowej płynne przejście do guzów przejścia żołądkowo-przełykowego (guz AEG typu III wg Siewerta).
• Nowotwory żołądka i połączenia przełykowo-żołądkowego są jednymi z najczęstszych przyczyn zgonów związanych z nowotworami na całym świecie.
  
  • guz bezobjawowy przez długi czas
  • rozpoznanie często dopiero w zaawansowanym i nieoperacyjnym stanie
• Guzy dzieli się na stadia w zależności od stopnia naciekania i rozprzestrzeniania się.
• Endoskopowe badania przesiewowe populacji ogólnej w celu wykrycia raka żołądka nie są zalecane.
  
  • zbyt niska ogólna zapadalność

Klasyfikacja TNM

• Patrz tabela Rak żołądka, klasyfikacja TNM.

Stopnie zaawansowania¹

• Patrz tabela Rak żołądka, stopnie zaawansowania według FIGO.

Częstość występowania

• Zapadalność w Europie Środkowej
  
  • ok. 14 na 100 000 kobiet
  • ok. 22 na 100 000 mężczyzn.
• Śmiertelność
  • Rak żołądka jest 6. najczęstszą przyczyną zgonów z powodu raka u kobiet i 5. u mężczyzn.
• Ogólnoświatowa tendencja
  • stały spadek zachorowalności i śmiertelności w krajach uprzemysłowionych od dziesięcioleci.
• Typ histopatologiczny
  
  • 95% guzów to gruczolakoraki, pozostałe to guzy neuroendokrynne i guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego.

Etiologia i patogeneza

• Zakłada się, że kolejność rozwoju gruczolakoraka jest następująca: atrofia - metaplazja - dysplazja - neoplazja.^2-3
• Przyczyną rozwoju raka żołądka może być zakażenie, styl życia i/lub czynniki genetyczne.
• Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest zakażenie bakterią Helicobacter pylori.
  • Ryzyko zachorowania na raka żołądka jest w tym przypadku 3-krotnie wyższe.^4-5
  • Natomiast ryzyko wystąpienia raka wpustu jest niższe (OR = 0,3).⁶
  • 87,8% pacjentów z wczesnym rakiem żołądka jest zakażonych bakterią Helicobacter pylori.⁷
  • Wykrycie antygenu CagA/VacA w szczepach Helicobacter pylori jest często związane z przewlekłym zapaleniem żołądka, dysplazją i rakiem żołądka, ale nie ze zmianami przedrakowymi.^8-10
• Styl życia
  • Palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, wysokie BMI lub związana z nadwagą choroba refluksowa odpowiadają za ponad 70% przypadków raka żołądka.^11-12
• Dieta
  • zwiększone ryzyko spowodowane spożywaniem wędzonej i solonej żywności, spożywaniem żywności bogatej w składniki pochodzenia zwierzęcego i nieodpowiednim chłodzeniem żywności¹²
  • Z kolei przeciwutleniacze, takie jak beta-karoten, witaminy C i E, zmniejszają ryzyko zachorowania.¹²
• Inhibitory pompy protonowej
  • Brak dowodów klinicznych na to, że inhibitory pompy protonowej zwiększają ryzyko raka żołądka.
• Choroba refluksowa żołądkowo-przełykowa
  • prawdopodobny związek z gruczolakorakiem połączenia żołądkowo-przełykowego.
• Czynniki genetyczne
  • Krewni pierwszego stopnia osób chorych mają od 2 do 3 razy wyższe ryzyko niż ogólna populacja.
  • dziedziczny rozsiany rak żołądka (mutacja genu CDH1): w ok. 1% wszystkich przypadków raka żołądka¹³
    • Nosicielom genu należy zaoferować profilaktyczną gastrektomię od 20 roku życia.
  • HNPCC (zespół Lyncha): ryzyko raka żołądka zwiększone o 2-9%¹⁴
    
    • Po ukończeniu 35. roku życia oprócz kolonoskopii należy regularnie wykonywać badanie endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego (esophago-gastro-duodenoscopy - EGD).
  • zespół Peutza-Jeghersa (ZPJ): ryzyko raka żołądka zwiększone o 29%¹⁵
  • grupa krwi A.

Typy histologiczne: podział według lokalizacji

• Nowotwory zlokalizowane w promieniu 5 cm powyżej i poniżej wpustu nazywane są gruczolakorakami połączenia przełykowo-żołądkowego (Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junction – AEG). Są one podzielone na trzy typy:
  • AEG I: rak dystalnego odcinka przełyku
  • AEG II: rak wpustu
  • AEG III: rak podwpustowy/rak dna żołądka.

Typy histologiczne: podział według histologii

• Gruczolakoraki stanowią 95% wszystkich raków żołądka.
• Klasyfikacja WHO
  • typ brodawkowaty, cewkowy lub śluzowy lub rak sygnetowatokomórkowy.¹⁶
• Klasyfikacja Lauréna
  • typ jelitowy (54%)
    • rozwija się ze zmian przedrakowych, jest lepiej zróżnicowany, gruczołowy i ma ograniczony kształt
  • typ rozlany (32%)
    • występuje rodzinnie i nie rozwija się ze zmian przedrakowych
  • pozostałe 14 % nieokreślone typy mieszane.
• Makroskopowa klasyfikacja zaawansowanego raka żołądka według Borrmanna uwzględnia różne stopnie naciekania:
  • typ I: polipowato-egzofityczny
  • typ II: owrzodzenie o ostrym odgraniczeniu
  • typ III: rozległe owrzodzenie
  • typ IV: naciekanie rozlane.
• Rzadziej występujące nowotwory żołądka (około 5%) obejmują raka drobnokomórkowego, guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego, guzy neuroendokrynne, mięśniakomięsaki gładkokomórkowe i chłoniaki.^16,17
• Badanie HER2 (Human Epidermal Grothfactor 2) jest zalecane u pacjentów z zaawansowanym rakiem żołądka i przy rozważaniu leczenia celowanego.¹⁸

Czynniki predysponujące

• Zakażenie Helicobacter pylori.
• Starszy wiek, płeć męska, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu.
• Predyspozycje rodzinne.
• Wcześniejsze operacje żołądka (pacjenci po resekcji metodą Billroth II).
• Wysokie spożycie słonych pokarmów.^19-20
• Wysokie spożycie żywności z dużą zawartością składników pochodzenia zwierzęcego.
• Niski status społeczno-ekonomiczny.
• Niedokrwistość Addisona-Biermera.
• Nadwaga.

ICD-10

• C16 Nowotwór złośliwy żołądka
  • C16.0 Wpust
  • C16.1 Dno żołądka
  • C16.2 Trzon żołądka
  • C16.3 Ujście odźwiernika
  • C16.4 Odźwiernik
  • C16.5 Krzywizna mniejsza żołądka, umiejscowienie nieokreślone
  • C16.6 Krzywizna większa żołądka, umiejscowienie nieokreślone
  • C16.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie żołądka
  • C16.9 Żołądek, umiejscowienie nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Pacjenci z co najmniej jednym z poniższych objawów alarmowych powinni zostać skierowani na wczesną EGD z biopsją:
  • dysfagia
  • nawracające wymioty
  • brak apetytu
  • stały ból w nadbrzuszu
  • niewyjaśniona utrata masy ciała
  • krwawienie z przewodu pokarmowego
  • niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Diagnostyka różnicowa

• Choroba wrzodowa.
• Dyspepsja.
• Achalazja.
• Zapalenie żołądka.
• Choroba Ménétriera
  • hiperplazja błony śluzowej żołądka.
• Chłoniak MALT.
• Inne nowotwory złośliwe.

Wywiad lekarski

• Objawy są niejasne i różnią się w zależności od lokalizacji guza. Do 80% pacjentów znajduje się w długiej fazie bezobjawowej na początku choroby.
  • W późniejszym przebiegu pojawiają się objawy wymienione powyżej w kryteriach diagnostycznych.
• Wrzodziejące zmiany mogą prowadzić do ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego i wynikających z niego krwawych wymiotów i smolistych stolców.
• Niedrożność odźwiernika prowadzi do wymiotów po posiłkach.
• Niedrożność w dolnej części przełyku może prowadzić do narastającej dysfagii.

Badanie przedmiotowe

• Badanie fizykalne
  • Objawy niedokrwistości lub wyniszczenia?
  • Tkliwość w nadbrzuszu?
  • Wyczuwalne powiększone węzły chłonne?
    • węzeł chłonny Virchowa w lewym dole nadobojczykowym
    • ostatni węzeł chłonny w przebiegu przewodu piersiowego, często powiększony w przypadku guzów wewnątrz jamy brzusznej.
• Zwykle brak specyficznych objawów klinicznych.

Badania w gabinecie lekarza rodzinnego

• Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego -biopsja wszystkich podejrzanych zmian.
• Morfologia krwi.

Diagnostyka specjalistyczna

Ocena stopnia zaawansowania

• Przerzuty odległe należy wykluczyć za pomocą USG, TK klatki piersiowej i TK jamy brzusznej, w tym miednicy.
• Badanie ultrasonograficzne
  
  • USG jamy brzusznej
    • pierwsza procedura obrazowania do wykrywania przerzutów do wątroby
  • USG szyi
    • w przypadku raka połączenia przełykowo-żołądkowego w celu wykrycia przerzutów do węzłów chłonnych
    • W przypadku raka żołądka można ją przeprowadzić, jeśli istnieje kliniczne podejrzenie przerzutów do węzłów chłonnych.
• Endosonografia przezustna
  • pomiar głębokości penetracji guza i badanie miejscowych węzłów chłonnych.
• Scyntygrafia kości
  
  • tylko z odpowiednimi objawami klinicznymi.
• PET-CT
  
  • metoda niezalecana.
• Laparoskopia
  • w celu wykluczenia przerzutów do wątroby i otrzewnej w zaawansowanych stadiach (cT3, cT4).
  • Laparoskopowa ocena stopnia zaawansowania jest w stanie wykryć 92% zaawansowanych raków żołądka.²¹

Badania przesiewowe

• Populacyjne endoskopowe badania przesiewowe w celu wczesnego wykrywania raka żołądka nie są zalecane.
• Nie należy wykonywać serologicznych badań przesiewowych bezobjawowej populacji w kierunku H. pylori, EBV i patologicznych pepsynogenów w surowicy.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W każdym przypadku podejrzenia lub rozpoznania.

Leczenie

Cele leczenia

• Terapia lecznicza we wczesnym stadium.
• Jeśli nie jest to możliwe, należy zastosować leczenie paliatywne:
  • przedłużenie życia
  • poprawa jakości życia
  • złagodzenie objawów
  • maksymalne ograniczenie skutków ubocznych.

Ogólne informacje o leczeniu

• Multidyscyplinarne planowanie terapii przez wykwalifikowany zespół onkologiczny 
  
  • wydawanie zaleceń dotyczących terapii dostosowanej do stadium choroby.
• O ile to możliwe, leczenie w ramach badań klinicznych.

Leczenie chirurgiczne

• Standardowa terapia wszystkich potencjalnie resekcyjnych raków żołądka.
• Celem leczenia chirurgicznego raka żołądka jest całkowite usunięcie guza i regionalnych węzłów chłonnych z potwierdzonymi histologicznie wolnymi od nowotworu proksymalnymi, dystalnymi i obwodowymi marginesami resekcji (R0).

Wczesny rak

• Endoskopowa resekcja en bloc możliwa w następującym przypadku:
  • nowotwory śródnabłonkowe (tzw. dysplazje) dowolnej wielkości oraz wczesne raki żołądka spełniające wszystkie cztery z poniższych kryteriów:
    1. <2 cm średnicy
    2. bez owrzodzeń
    3. rak błony śluzowej
    4. typ jelitowy lub histologiczny stopień zróżnicowania dobry bądź umiarkowany (G1/G2).
• Pacjenci leczeni za pomocą resekcji endoskopowej powinni być objęci nadzorem endoskopowym w ramach obserwacji onkologicznej.

Choroba miejscowo zaawansowana

• U większości pacjentów choroba jest miejscowo zaawansowana w momencie rozpoznania.
• W przypadku miejscowo zaawansowanej, ale potencjalnie resekcyjnej (stadium IB-III), standardowym leczeniem jest dodatkowa chemoterapia przed- i pooperacyjna.

Resekcja lub gastrektomia

• Zakres resekcji jest określany na podstawie lokalizacji guza, kategorii TNM i typu histologicznego (typ jelitowy lub rozlany według klasyfikacji Lauréna).
  • proksymalna bezpieczna odległość w żołądku wynosząca 5 cm (typ jelitowy wg Lauréna) lub 8 cm (typ rozlany wg Lauréna).
• Laparoskopowa lub otwarta resekcja równoważna pod względem onkologicznym.

Operacja paliatywna

• W wyjątkowych przypadkach istnieje wskazanie do operacji paliatywnej.

Limfadenektomia

• W zabiegu leczniczym wykonuje się zmodyfikowane preparowanie węzłów chłonnych D2 (przedział I i II).
• Aby uzyskać status pN0, co najmniej 16 regionalnych węzłów chłonnych musi zostać zbadanych histologicznie i musi być wolnych od komórek nowotworowych.

Niepełna resekcja

• W pierwszej kolejności należy rozważyć możliwość przeprowadzenia leczniczej resekcji.
• Jeśli resekcja nie jest możliwa, pooperacyjną radiochemioterapię można przeprowadzić zgodnie z konsensusem interdyscyplinarnego konsylium onkologicznego.

Rekonstrukcja

• Obecnie nie ma ogólnie przyjętego standardu rekonstrukcji po gastrektomii lub subtotalnej dystalnej resekcji żołądka.
• Na całym świecie preferowana jest wyłączana pętla Roux.

Nawrót

• W przypadku izolowanego nawrotu miejscowego można przeprowadzić nową operację.

Przerzuty

• W indywidualnych przypadkach tylko ograniczone przerzuty wykryte śródoperacyjnie mogą być wycinane, jeśli R0 jest resekcyjny.

Chemioterapia

Chemioterapia okołooperacyjna

• Wskazana w stadiach IB-III.
• Obecnie schemat FLOT (5-fluorouracyl/kwas folinowy/oksaliplatyna/docetaksel) zapewnia najdłuższe przeżycie wolne od progresji i przeżycie całkowite.

Chemioterapia neoadiuwantowa

• Celem jest zmniejszenie rozmiaru guza przed operacją i osiągnięcie lepszej resekcyjności.
• Po zakończeniu leczenia przedoperacyjnego należy przeprowadzić ponowną ocenę stopnia zaawansowania w celu oceny odpowiedzi na leczenie za pomocą TK i EGD.
• W przypadku miejscowej progresji guza podczas leczenia neoadiuwantowego należy je przerwać i przeprowadzić wczesną operację.

Chemioterapia uzupełniająca

• Po chemioterapii przedoperacyjnej i późniejszej operacji decyzje dotyczące chemioterapii pooperacyjnej powinny być podejmowane interdyscyplinarnie.
• Decyzja ta powinna uwzględniać stopień regresji, odpowiedź kliniczną, tolerancję chemioterapii i ogólny stan fizyczny.

Chemioterapia paliatywna

• Pacjentom w dobrym ogólnym stanie fizycznym (ECOG 0-1, Eastern Co-operative Oncology Group: 0 = brak ograniczenia aktywności lub 1 = ograniczenie związane z wysiłkiem fizycznym), należy zaproponować chemioterapię systemową.
• Celem terapii jest poprawa przeżywalności i utrzymanie jakości życia.
• Podeszły wiek nie jest przeciwwskazaniem.
• Wskazana w przypadku miejscowo zaawansowanej nieoperacyjnej lub przerzutowej choroby.
• Terapię należy rozpocząć jak najszybciej po postawieniu rozpoznania.
• Podczas trwającej chemioterapii paliatywnej ponowna ocena kliniczna i odpowiednie badania obrazowe powinny być wykonywane co 6-12 tygodni, aby w porę wykryć negatywny rozwój choroby i nie narażać pacjentów na nieskuteczne terapie przez niepotrzebnie długi czas lub dać im szansę na bardziej skuteczne terapie.
• Przed zastosowaniem paliatywnej medycznej terapii nowotworów należy określić status HER-2 (Human Epidermal Growthfactor 2) jako pozytywny czynnik predykcyjny dla terapii trastuzumabem.
• Standardową chemioterapią w leczeniu paliatywnym jest podwójna chemioterapia oparta na platynie i fluoropirymidynie.
  • w zależności od statusu Her2/neu, w razie potrzeby dodatkowo trastuzumab

Chemioterapia drugiego rzutu

• Chemioterapia drugiego rzutu jest wskazana, jeśli ogólny stan fizyczny pacjenta jest dobry. Schemat leczenia opiera się na odpowiedniej wcześniejszej terapii.

Ostateczna radiochemioterapia

• W przypadku funkcjonalnej nieoperacyjności pacjenta lub nieresekcyjności miejscowo ograniczonego gruczolakoraka żołądka lub połączenia przełykowo-żołądkowego można przeprowadzić ostateczną radiochemioterapię.

Terapie niekonwencjonalne

• Chińskie mieszanki ziołowe nie powinny być stosowane w przypadku raka żołądka.
• Probiotyki mogą być stosowane w przypadku biegunki. Jednak ze względu na pojedyncze przypadki sepsy w trakcie chemioterapii/immunosupresji, wskazania powinny być ściśle regulowane.
• W celu złagodzenia bólu związanego z rakiem można stosować akupunkturę w ramach wielospecjalistycznego programu leczniczego.
• Metody oparte na technikach koncentracyjnych / medycyna umysłu i ciała mogą być stosowane w sposób uzupełniający w celu poprawy jakości życia oraz złagodzenia lęku i stresu.

Zalecenia dla pacjentów

• Stan odżywienia wszystkich pacjentów onkologicznych, począwszy od diagnozy, powinien być oceniany przy każdym przyjęciu do szpitala i kontakcie ambulatoryjnym, aby móc rozpocząć interwencje na wczesnym etapie.
• Wszystkim pacjentom powinno się oferować kinezyterapię.
• Poza tym powinni oni mieć dostęp do informacji przez cały czas trwania choroby i leczenia, w zależności od potrzeb.
• Opieka psychoonkologiczna poprzez odpowiednie profesjonalne wsparcie powinna być integralną częścią diagnostyki onkologicznej, terapii i opieki pooperacyjnej przez cały okres trwania choroby.

Inne metody leczenia paliatywnego

• Objawowe zwężenie guza
  • możliwości leczenia: założenie stentu, wykonanie gastroenterostomii, przetoka żywieniowa jelita czczego lub radioterapia paliatywna
  • W wyjątkowych przypadkach konieczna może być paliatywna częściowa resekcja żołądka.
• Krwotok z guza
  • W zależności od lokalizacji i nasilenia krwotoku można rozważyć angiograficzną embolizację lub paliatywną resekcję.
  • W przypadku przewlekłego krwawienia sączącego można zastosować radioterapię paliatywną.

Artykuły na temat paliatywnej kontroli objawów

• Ból.
• Nudności i wymioty.
• Zaparcia.
• Niedrożność o charakterze złośliwym.
• Suchość w ustach.
• Kacheksja i odwodnienie.
• Trudności z oddychaniem.
• Depresja.
• Lęk.
• Majaczenie.

Opieka po zakończeniu leczenia

• Ustrukturyzowana opieka po zakończeniu leczenia obejmuje kontrolę kliniczną, kontrolę endoskopową i kontrolę za pomocą obrazowania.
• Przez pierwsze 2 lata kontrole powinny odbywać się w odstępach co najmniej sześciomiesięcznych, a następnie corocznie do 5. roku.
• Po gastrektomii należy stosować regularną pozajelitową suplementację witaminy B12 przez całe życie.
• U pacjentów ze stolcami tłuszczowymi należy stosować suplementację enzymów trzustkowych.

Zapobieganie

• Eradykację H.pylori w celu zapobiegania rakowi żołądka należy przeprowadzić u następujących osób z grupy ryzyka:
  • zapalenie żołądka wysokiego ryzyka (zapalenie trzonu i całego żołądka)
  • krewni pierwszego stopnia pacjentów z rakiem żołądka
  • wcześniejsze nowotwory żołądka (gruczolak żołądka, chłoniak MALT).
• Opcjonalnym wskazaniem jest rozległa atrofia lub metaplazja jelitowa.
• ASA lub NLPZ nie powinny być stosowane w profilaktyce raka żołądka.
• Styl życia
  • Ograniczenie czynników ryzyka wymienionych w sekcji Etiologia, w tym:
    • zaprzestanie palenia
    • regularna aktywność fizyczna
    • utrata masy ciała w przypadku nadwagi
    • unikanie produktów zawierających składniki pochodzenia zwierzęcego lub o wysokiej zawartości soli.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Niedożywienie.
• Niedrożność.
  • zwężenie połączenia żołądkowo-przełykowego
  • zwężenie odźwiernika żołądka.
• Krwawienia.
• Perforacja.
• Niedrożność jelita cienkiego.
• Refluks.
• Wczesne lub późne zespoły poposiłkowe po operacji żołądka.
• Wodobrzusze.

Rokowanie

• Rokowanie w przypadku raka żołądka zależy od lokalizacji guza, głębokości miejscowego naciekania, zajęcia naczyń, dysocjacji komórek nowotworowych na froncie naciekania, zajęcia węzłów chłonnych i obecności odległych przerzutów. Ogólnie rzecz biorąc, jest ono niekorzystne.
• U pacjentów w stadium II-III obserwuje się niski wskaźnik 5-letniego przeżycia i wysokie ryzyko nawrotu lub przerzutów pomimo resekcji leczniczej.
• Względny wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosi obecnie około 34% dla kobiet i 32% dla mężczyzn.
• Rokowanie jest mniej korzystne dla typu histologicznie rozlanego niż dla typu jelitowego. Gruczolakoraki śluzowe i raki sygnetowatokomórkowe mają szczególnie złe rokowanie.^22-24
• Zajęcie węzłów chłonnych i przerzuty, zwłaszcza przerzuty do wątroby i kości lub rakowatość otrzewnej, pogarszają rokowanie.^25-27

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Rak żołądka.
• Gastroskopia.
• Zakażenie Helicobacter pylori.

Leczenie paliatywne przy zaawansowanej chorobie nowotworowej

• Opieka paliatywna.
• Leczenie lęku u osób chorych na raka.
• Leczenie bólu.
• Nudności i wymioty.
• Zaparcia.
• Suchość w ustach
• Trudności z oddychaniem.
• Utrata masy ciała i kacheksja.
• Depresja.
• Majaczenie.

Ilustracje

Wrzodziejący rak jamy odźwiernikowej (dzięki uprzejmości endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Żołądek, przegląd

Badanie ultrasonograficzne: Niskoechowe nieregularne zgrubienie ściany żołądka spowodowane rakiem jamy odźwiernikowej (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg).

Źródła

• Richter P, Wallner G, Zegarski W et al. Polski konsensus diagnostyki i leczenia raka żołądka – aktualizacja 2022. Pol Przegl Chir 2022; 94(4): 53-60. pph.pl