Co to jest żółtaczka?

Żółtaczka to zażółcenie skóry, błon śluzowych, białek oczu, płynów ustrojowych i narządów wewnętrznych spowodowane zwiększonym stężeniem barwnika żółciowego (bilirubiny) w organizmie. W niektórych przypadkach stolec jest odbarwiony, a kolor moczu ciemny. Poziom bilirubiny we krwi wynoszący 2,5–3 mg/dl (43–51 µmol/l) lub wyższy sprawia, że żółtaczka jest widoczna zewnętrznie.

Zażółcenie skóry rzadko może być spowodowane przez inne barwniki (pseudożółtaczka): bardzo wysokie spożycie beta-karotenu (marchew) lub w wyniku działania pewnych substancji w ramach specjalnego badania naczyń krwionośnych (angiografia fluorescencyjna).

W zależności od przyczyny rozróżnia się:

• żółtaczkę przedwątrobową
• żółtaczkę wewnątrzwątrobową
• żółtaczkę pozawątrobową

Inna klasyfikacja to:

• żółtaczka hemolityczna
• żółtaczka cholestatyczna
• żółtaczka wątrobowa

Metabolizm bilirubiny

W organizmie stale produkowane i rozkładane są czerwone krwinki (erytrocyty). Czerwone krwinki zawierają białko hemoglobinę, która transportuje tlen. Po zwykłym okresie przeżycia czerwone krwinki są rozkładane w śledzionie i częściowo w wątrobie. Hemoglobina jest przekształcana w specyficzną formę barwnika żółciowego bilirubiny, która jest filtrowana z krwi w wątrobie, gdzie jest przekształcana w specjalną formę bilirubiny i wydalana z żółcią do jelita. W jelicie bilirubina jest dalej rozkładana na substancje pigmentowe, które nadają stolcowi brązowy kolor. Część bilirubiny jest ponownie wchłaniana przez organizm w postaci produktu metabolizmu.

Co może być przyczyną?

Żółtaczka może zasadniczo rozwinąć się na trzy różne sposoby:

1. Przedwątrobowo
   • Bardzo szybki i silny rozkład czerwonych krwinek może spowodować, że stężenie barwnika żółciowego we krwi wzrośnie tak bardzo, że wątroba nie poradzi sobie już z jego rozkładem. Zwiększona ilość barwnika żółciowego we krwi powoduje żółtaczkę.
2. Wewnątrzwątrobowo
   • Zaburzenie wątroby prowadzi do upośledzenia zdolności rozkładu barwnika żółciowego, co skutkuje żółtaczką.
3. Pozawątrobowo
   • Zablokowanie dróg żółciowych, np. z powodu kamieni żółciowych, również prowadzi do zwiększenia stężenia bilirubiny we krwi, a tym samym do żółtaczki.

Najczęstsze przyczyny

• Kamienie żółciowe
• Występują u pacjentów w każdym wieku; u kobiet występują trzykrotnie częściej niż u mężczyzn.
• Typowe są epizody uporczywego bólu utrzymującego się godzinami oraz dodatkowo ataki intensywnej kolki trwające kilka minut. Ból występuje zwykle poniżej prawego łuku żebrowego, ewentualnie promieniuje do pleców lub prawego barku.
• Kamienie żółciowe blokujące drogi żółciowe powodują żółtaczkę.
• Wirusowe zakażenie wątroby (zapalenie wątroby)
  • ostre zapalenie w wątrobie
    • zapalenie wątroby typu A, typu B, typu C
    • Zapalenie wątroby typu A przebiega w sposób ostry, typu B i C może mieć przebieg przewlekły.
  • zapalenie wątroby typu A
    
    • przenoszone głównie drogą fekalno-oralną, częste zakażenia w czasie podróży zagranicznych, zwłaszcza do obszarów tropikalnych lub innych miejsc z niskim poziomem higieny
    • objawy grypopodobne przed wystąpieniem żółtaczki, następnie dyskomfort w górnej części jamy brzusznej, świąd, ciemny mocz, odbarwione stolce
    • czasem przebieg bezżółtaczkowy
    • Choroba ustępuje samoistnie.
    • Szczepienie jest możliwe.
  • zapalenie wątroby typu B
    
    • Do przeniesienia dochodzi zwykle poprzez niezabezpieczony stosunek seksualny lub krew.
    • U około 1/3 pacjentów w fazie ostrej zakażenia rozwija się żółtaczka, 1/3 pozostaje bezobjawowa z niespecyficznymi objawami ogólnymi, kolejna 1/3 ma przebieg bezobjawowy.
    • U ok. 10% chorych przechodzi ono w stan przewlekły, w trakcie którego może rozwinąć się nowotwór wątroby.
    • Zapalenie wątroby typu B jest bardzo zakaźne.
    • Zaleca się szczepienie profilaktyczne dzieci i młodzieży (w Polsce szczepienie obowiązkowe), a także osób dorosłych.
  • zapalenie wątroby typu C
    • Do przeniesienia wirusa zapalenia wątroby typu C dochodzi głównie głównie poprzez dzielenie się strzykawkami przy dożylnym przyjmowaniu narkotyków. Znacznie rzadsze są zakażenia drogą kontaktów seksualnych i zawodowe, a także zakażenia poprzez transfuzje.
    • Łagodne objawy w ostrej fazie choroby; przebieg przewlekły występuje często bez objawów.
    • 60–85% zakażeń przechodzi w stan przewlekły.
    • Spośród nich u 16–20% w ciągu kolejnych 20 lat rozwija się marskość wątroby.
    • Nie ma szczepionki.
• Marskość wątroby
  • Możliwe są egzogenno-toksyczne, infekcyjne, toksyczno-alergiczne, immunopatologiczne lub autoimmunologiczne, naczyniowe i endogenno-metaboliczne (dziedziczne) przyczyny marskości wątroby.
  • Typowe objawy to utrata apetytu, wodobrzusze (nagromadzenie płynu w jamie brzusznej), zmiany skórne
• Zwiększony rozpad czerwonych krwinek, choroba hemolityczna
  • Choroby, w których żywotność erytrocytów jest skrócona (poniżej 120 dni) z powodu zwiększonego rozkładu.
  • ok. 5% wszystkich przypadków anemii
  • Może być spowodowana wieloma chorobami podstawowymi, takimi jak anemia sierpowata oraz talasemia.
  • Może być również częścią obrazu klinicznego w zaburzeniach autoimmunologicznych lub reakcją na leki.
  • Krwinki czerwone mogą być również niszczone czysto mechanicznie, przez co uwalnia się zwiększona ilość hemoglobiny (i w efekcie wzrasta poziom bilirubiny). Jedną z możliwych przyczyn są sztuczne zastawki serca, które uszkadzają przepływające czerwone krwinki.
• Guz
  • Guz, który uciska drogi żółciowe; zwykle w przypadku nowotworu trzustki lub rozprzestrzenienia się raka do wątroby (przerzuty do wątroby).
• Ostre zapalenie trzustki
  • Zazwyczaj występuje u pacjentów spożywających dużą ilość alkoholu lub mających kamienie żółciowe.
  • Bardzo silny ból w lewej górnej części jamy brzusznej promieniujący do pleców i ewentualnie do lewego barku.
  • W badaniu przedmiotowym cechy ostrego brzucha, typowy „brzuch deskowaty"
  • W ciężkich przypadkach rozwija się wstrząs.
  • Nie zawsze musi dojść do wystąpienia żółtaczki.
• Zespół Gilberta
  • dziedziczne, niegroźne zaburzenie metaboliczne
  • W Europie 10% stanowią homozygotyczni nosiciele, nie u wszystkich rozwija się żółtaczka.
  • Czynnikami wyzwalającymi mogą być okresy postu, stresu lub infekcje.
  • Nie wymaga leczenia.
  • Mogą występować nietolerancje leków.
• Żółtaczka noworodków
  • Żółtaczka jest dość powszechna u noworodków z powodu zwiększonego uwalniania bilirubiny we krwi.
  • W większości przypadków jest nieszkodliwa i nie wymaga leczenia, gdyż ustępuje samoistnie.
  • Jeśli poziom bilirubiny jest bardzo wysoki, stosuje się terapię specjalnym światłem, które sprzyja rozkładowi bilirubiny.

Rzadsze przyczyny

• Przewlekła choroba wątroby (lub choroba dróg żółciowych)
  • pierwotne zapalenie dróg żółciowych
    
    • Zniszczenie dróg żółciowych wątroby spowodowane procesem zapalnym, który prawdopodobnie ma charakter autoimmunologiczny.
  • pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
    • Przewlekłe zapalenie dróg żółciowych, w wyniku którego ulegają one zbliznowaceniu; przyczyna nie jest znana.
    • zwykle związane z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego lub chorobą Leśniowskiego-Crohna
• Przekrwienie wątroby w przypadku zaburzeń serca
• Uszkodzenie wątroby spowodowane lekami lub toksynami
  • przyjmowanie leków uszkadzających wątrobę – np. paracetamolu, sulfonamidów, leków psychotropowych
  • kontakt z rozpuszczalnikami (które są toksyczne dla wątroby) w pracy
• Żółtaczka w czasie ciąży
  • Występuje głównie w ostatnich 3 miesiącach ciąży.
  • Powoduje silny świąd, zwykle zmniejszający się w ciągu kilku tygodni po porodzie.
  • Większość postaci żółtaczki w ciąży jest niegroźna.
• Ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych
  
  • rozwój ostrego stłuszczenia wątroby i niewydolności wielonarządowej w III trymestrze ciąży
  • Leczenie obejmuje szybkie rozwiązanie ciąży i leczenie w ramach oddziału intensywnej terapii.
• Rzadkie zakażenia
  • Żółtaczka może występować w ramach malarii lub innych chorób tropikalnych, a także być spowodowana przez pasożyty, takie jak schistosomatoza.
• Rzadko gojenie dużego krwiaka może również prowadzić do wzrostu poziomu bilirubiny wraz pojawieniem się żółtaczki, ponieważ duże ilości barwnika krwi są wchłaniane z tkanki do krwi i rozkładane.

Kiedy należy zasięgnąć porady lekarskiej?

Żółtaczka może być oznaką poważnej choroby, dlatego należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

Badania dodatkowe

Historia choroby

Lekarz może zadać następujące pytania:

• Od jak dawna występują te dolegliwości?
• Czy zauważyłeś zmianę koloru moczu lub stolca?
• Czy odczuwasz bóle? Jeśli tak, to czy są one kolkowe, czy stałe?
• Czy wystąpiła gorączka?
• Czy byłeś chory przed wystąpieniem żółtaczki?
• Czy zauważyłeś jakieś zmiany w masie ciała lub apetycie?
• Czy miałeś biegunkę?
• Czy cierpisz na świąd?
• Czy regularnie przyjmujesz leki?
• Czy byłeś ostatnio leczony farmakologicznie?
• Czy miałeś ostatnio kontakt z substancjami uszkadzającymi wątrobę?
• Czy możesz być zarażony zapaleniem wątroby?
  • Czy jesteś uzależniony od narkotyków?
  • Czy byłeś ostatnio za granicą?
  • Czy to możliwe, że zjadłeś skażoną/zakażoną żywność?
  • Czy miałeś kontakt z osobami chorymi na żółtaczkę?
  • Czy miałeś kontakty seksualne be zabezpieczenia?
  • Czy ostatnio otrzymałeś transfuzję krwi?

Badanie w gabinecie lekarskim

Lekarz przeprowadzi badanie fizykalne, zwracając szczególną uwagę na badanie brzucha – czy wątroba jest powiększona? Czy okolica wątroby/ pęcherza żółciowego jest bolesna przy ucisku?

Czy występują zmiany skórne świadczące o zaburzeniu wątroby (zadrapania spowodowane świądem, naderwania kącików ust, rozszerzone drobne naczynia krwionośne w skórze, zaczerwienione dłonie, skrócone ścięgna dłoni itp.)?

Badania dodatkowe

Badania krwi są niezwykle ważne w celu ustalenia dokładnej diagnozy; można w nich sprawdzić poziom bilirubiny, czerwonych krwinek, funkcję wątroby, ewentualnie także oznaki zapalenia itp. Wielu lekarzy pierwszego kontaktu może również wykonać badanie ultrasonograficzne wątroby, pęcherzyka żółciowego i innych narządów jamy brzusznej w celu poszukiwania nieprawidłowości w wielkości i strukturze.

Inne badania mogą obejmować tomografię komputerową (TK), endoskopową cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW), rezonans magnetyczny (RM) oraz biopsję wątroby. W razie potrzeby są one przeprowadzane w szpitalu

Jeśli podejrzewa się ostrą, poważną chorobę lub diagnoza jest niejasna, zostaniesz przyjęty do szpitala.

Leczenie

Leczenie zależy od choroby podstawowej i dlatego obejmuje bardzo różne opcje terapeutyczne.