Co to jest insulinoma?

Definicja

Insulinoma to rzadki, zazwyczaj łagodny nowotwór, który rozwija się w obrębie trzustki (wyjątkowo rzadko może pojawić się w innych narządach). Guz ten wywodzi się z komórek produkujących hormony, dlatego zaliczany jest do grupy nowotworów neuroendokrynnych). Jego główną cechą jest nadmierne wytwarzanie insuliny, choć sporadycznie może on wydzielać także inne hormony. Trzustka to narząd położony poprzecznie w górnej części jamy brzusznej, bezpośrednio za żołądkiem. Pełni ona dwie kluczowe funkcje: zewnątrzwydzielniczą: produkuje soki trawienne niezbędne do rozkładu białek, tłuszczów i węglowodanów oraz wewnątrzwydzielniczą: w specjalnych skupiskach komórek, zwanych wyspami Langerhansa, produkuje hormony, w tym insulinę. U zdrowego człowieka insulina uwalniana jest do krwi w odpowiedzi na posiłek. Jej zadaniem jest umożliwienie komórkom organizmu wchłaniania cukru (glukozy) i przekształcania go w energię, co naturalnie obniża poziom cukru we krwi. W przypadku insulinoma ten precyzyjny mechanizm zostaje zaburzony. Guz wydziela insulinę w sposób niekontrolowany i niezależny od spożywanych pokarmów. Prowadzi to do sytuacji, w której poziom hormonu jest zbyt wysoki nawet wtedy, gdy poziom cukru we krwi jest już niski,

Objawy

Wszystkie objawy choroby wynikają z obniżonego poziomu glukozy we krwi, czyli hipoglikemii. Schorzenie ma charakter napadowy, ponieważ guz uwalnia insulinę w sposób przerywany, co prowadzi do gwałtownych wahań glikemii. U większości pacjentów  epizody pojawiają się w czasie głodzenia, a nasilenie dolegliwości jest zazwyczaj największe rano (na czczo). Pierwsze sygnały hipoglikemii to  zaburzenia widzenia: podwójne widzenie (diplopia) lub niewyraźne, „zamglone” widzenie, bóle głowy, drżenie rąk (tremor), kołatanie serca (palpitacje), zlewny pot,  silny głód, niepokój, rozdrażnienie oraz mrowienie lub drętwienie kończyn (parestezje). Gdy stężenie cukru drastycznie obniży się, mózg – dla którego glukoza jest głównym paliwem – zaczyna pracować nieprawidłowo. Może to prowadzić do: zaburzeń poznawczych: dezorientacji, luk w pamięci (amnezji) oraz zmian w zachowaniu i osobowości oraz napadów drgawkowych. Objawy mogą ulec nasileniu pod wpływem: wysiłku fizycznego, spożycia alkoholu, pomijania posiłków, stosowania niektórych leków przeciwcukrzycowych (np. pochodnych sulfonylomocznika). Charakterystycznym skutkiem choroby jest przyrost masy ciała. Pacjenci intuicyjnie jedzą częściej i w większych ilościach, próbując zapobiec atakom głodu i utrzymać stabilny poziom cukru. Sam guz rzadko wywołuje ból w jamie brzusznej ze względu na swoje niewielkie rozmiary. Jeśli insulinoma występuje u osoby poniżej 30. roku życia, a dodatkowo pojawiają się inne problemy zdrowotne, takie jak: nawracająca kamica nerkowa, zaburzenia miesiączkowania lub potencji, konieczne jest rozszerzenie diagnostyki w kierunku genetycznie uwarunkowanego zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 (MEN1).

Przyczyny

W przeważającej liczbie przypadków guz rozwija się sporadycznie, co oznacza, że nie udaje się wskazać konkretnej przyczyny ani bezpośrednich czynników ryzyka sprzyjających jego powstaniu. Rzadziej nowotwór ten jest elementem uwarunkowanej genetycznie choroby dziedzicznej – zespołu mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 (MEN1). W przebiegu tego zespołu guzy mogą rozwijać się równocześnie w kilku lokalizacjach: w trzustce, w przytarczycach, w przysadce mózgowej. Szacuje się, że u około połowy osób z zespołem MEN1 w ciągu życia rozwinie się guz neuroendokrynny trzustki (w tym właśnie insulinoma). Większość przypadków insulinoma to zmiany o charakterze łagodnym. Należy jednak pamiętać, że nowotwór ten może występować również w postaci złośliwej. Złośliwy guz charakteryzuje się zdolnością do naciekania okolicznych tkanek oraz tworzenia przerzutów (guzów wtórnych) w odległych narządach, najczęściej w wątrobie lub węzłach chłonnych. Jest to stan kliniczny o znacznie poważniejszym rokowaniu, wymagający intensywnego i złożonego leczenia onkologicznego.

Częstość występowania

Insulinoma jest rzadkim schorzeniem – szacuje się, że każdego roku rozpoznaje się ją u 1–3 osób na milion. Kobiety chorują nieco częściej niż mężczyźni, a osoba w momencie zdiagnozowania insulinoma ma zwykle około 50 lat .

Rozpoznanie

Proces diagnostyczny w kierunku insulinoma przebiega wieloetapowo – od zebrania wywiadu, przez testy czynnościowe, aż po zaawansowaną diagnostykę obrazową. Podstawą podejrzenia insulinoma jest stwierdzenie tzw. triady Whipple’a, na którą składają się trzy charakterystyczne cechy:

1. Występowanie objawów hipoglikemii (niedocukrzenia) po wysiłku lub na czczo.

2. Potwierdzony niski poziom glukozy we krwi w trakcie trwania tych objawów.

3. Natychmiastowe ustąpienie dolegliwości po spożyciu cukru lub podaniu glukozy.

W przypadku podejrzenia choroby pacjent jest kierowany do oddziału endokrynologicznego w celu przeprowadzenia testu na czczo, trwającego zazwyczaj do 72 godzin.  Podczas testu pacjent nie przyjmuje pokarmów, a lekarze regularnie mierzą parametry krwi, takie jak: glukoza, insulina, peptyd C oraz proinsulina. U zdrowego człowieka organizm hamuje wydzielanie insuliny w okresie postu, aby chronić mózg przed spadkiem cukru. U osób z insulinoma guz produkuje hormon w sposób niekontrolowany, co prowadzi do wystąpienia objawów hipoglikemii przy jednoczesnym wysokim stężeniu insuliny i peptydu C.  Gdy test głodowy potwierdzi biochemicznie obecność nowotworu, kolejnym krokiem jest odnalezienie guza. Ponieważ insulinoma są zazwyczaj bardzo małe (poniżej 2 cm), ich lokalizacja może być trudna. Wśród metod diagnostycznych wykorzystuje się: tomografię komputerową (TK) i rezonans magnetyczny (MRI), EUS (ultrasonografię endoskopową), śródoperacyjne USG. W procesie rozpoznania kluczowe jest wykluczenie innych przyczyn hipoglikemii, takich jak: nieprawidłowe stosowanie leków przeciwcukrzycowych (np. pochodnych sulfonylomocznika), zaburzenia o podłożu neurologicznym (np. niektóre formy padaczki), inne, rzadsze guzy wydzielające substancje insulinopodobne.

Leczenie

Leczenie farmakologiczne stosuje się głównie jako przygotowanie do operacji lub w przypadkach, gdy zabieg nie może zostać przeprowadzony. W celu zapobiegania zagrażającym życiu spadkom poziomu cukru we krwi stosuje się leki hamujące wydzielanie insuliny. Najczęściej wykorzystywany jest diazoksyd lub analogi somatostatyny, takie jak oktreotyd. W sytuacjach, gdy insulinoma ma charakter złośliwy lub obecne są przerzuty, rozważa się zaawansowane metody onkologiczne:

Leczenie chirurgiczne

Podstawową metodą leczenia insulinoma jest zabieg chirurgiczny, którego celem jest usunięcie guza przy maksymalnym oszczędzeniu zdrowej tkanki trzustki. Zakres operacji zależy od lokalizacji, wielkości oraz charakteru nowotworu. Jeśli pozwala na to lokalizacja guza, operację przeprowadza się metodą laparoskopową (tzw. technika „dziurki od klucza”) lub przy użyciu systemu robotycznego. Metody te pozwalają na szybszą rekonwalescencję pacjenta. Małe, łagodne zmiany często podlegają wyłuszczeniu (enukleacji). W innych przypadkach konieczne może być usunięcie części trzustki (np. ogona lub trzonu). Jeśli guz znajduje się w głowie trzustki, może zaistnieć konieczność przeprowadzenia bardziej rozległego zabiegu. Obejmuje on usunięcie części trzustki wraz z dwunastnicą, pęcherzykiem żółciowym, fragmentem przewodu żółciowego, a niekiedy także częścią żołądka. W przypadku podejrzenia złośliwości nowotworu chirurg usuwa również okoliczne węzły chłonne oraz – jeśli to możliwe – ogniska przerzutowe (np. w wątrobie).

Rokowanie

Proces diagnostyczny insulinoma bywa długotrwały – od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia właściwego rozpoznania upływa od kilku tygodni do nawet wielu lat. Brak odpowiedniego leczenia wiąże się z poważnymi konsekwencjami: uszkodzeniem układu nerwowego: oraz otyłością. Jak każda ingerencja w obrębie jamy brzusznej, operacja trzustki niesie ze sobą ryzyko powikłań, do których należą: zapalenie trzustki, przetoki: ropnie, cukrzyca

Rokowanie w przypadku łagodnych postaci insulinoma po ich całkowitym usunięciu jest bardzo dobre. Dane epidemiologiczne  wskazują, że jakość życia pacjentów po skutecznym wyleczeniu nie odbiega od średniej dla ogółu populacji, a oczekiwana długość życia pozostaje bez zmian. U około 5% pacjentów wyleczonych z łagodnej postaci choroby może dojść do nawrotu nowotworu. W takich przypadkach rokowanie jest zazwyczaj poważniejsze niż przy pierwszym zachorowaniu. Rokowanie w złośliwej postaci insulinoma jest znacznie gorsze. Statystyki wskazują, że mediana przeżycia w tej grupie pacjentów wynosi około 3,5 roku (połowa pacjentów przeżywa średnio 3,4 lata od diagnozy).

Więcej informacji

• Hipoglikemia (niski poziom cukru we krwi)
• Życie z NET
• Grupa samopomocy pacjentów z NET
• Insulinoma - informacje dla personelu medycznego

Opracowanie

• Prof. Sławomir Chlabicz, (redaktor/recenzent)
• Lara Kolk, dr med., lekarz specjalizujący się w medycynie ogólnej, Bad Schwartau