Krążenie krwi

Krew krąży w organizmie od serca przez tętnice do wszystkich mięśni i narządów, a następnie wraca do niego żyłami. W tym układzie wątroba odgrywa szczególną rolę, ponieważ większość krwi z narządów trawiennych najpierw przepływa przez nią, zanim zmiesza się z krwią z innych części ciała i dotrze do serca. To specyficzne krążenie wątrobowe pełni kluczową funkcję metaboliczną, polegającą na przetwarzaniu składników odżywczych wchłoniętych w przewodzie pokarmowym.

Zanim krew z układu trawiennego trafi do miąższu wątroby, zbiera się w mniejszych naczyniach, które łączą się w jedną dużą żyłę wrotną. Wewnątrz wątroby krew jest ponownie rozdzielana do gęstej sieci drobnych naczyń, gdzie podlega oczyszczaniu, a następnie jest zbierana i transportowana żyłą główną z powrotem do serca. W zdrowym organizmie istnieje również tak zwane krążenie oboczne – są to niewielkie naczynia biegnące w okolicy pępka, żołądka i dolnej części przełyku, którymi mała ilość krwi omija wątrobę i płynie bezpośrednio w stronę serca.

Sytuacja zmienia się, gdy przewlekłe zaburzenia, takie jak marskość wątroby wywołana wieloletnim nadużywaniem alkoholu, prowadzą do jej włóknienia. Zmiany te powodują wzrost oporu i ciśnienia w żyle wrotnej, tworząc z wątroby swoiste „wąskie gardło”. W efekcie krew pod dużym ciśnieniem zaczyna szukać ujścia przez krążenie oboczne. Cienkie naczynia krwionośne, nieprzystosowane do takiej objętości krwi, gwałtownie pęcznieją, co prowadzi do powstawania niebezpiecznych żylaków, na przykład w przełyku. Choć najczęstszą przyczyną tego stanu jest marskość, do nadciśnienia wrotnego mogą prowadzić również przerzuty nowotworowe, działanie toksyn lub zakrzepica żył tworzących układ wrotny.

Co to są żylaki przełyku?

Żylaki przełyku to rozszerzone żyły, zlokalizowane głównie w dolnych 5 cm przełyku. Choroba jest wynikiem zwiększonego ciśnienia w krążeniu żyły wrotnej. Żylaki łatwo pękają i krwawią, często powodując sytuację zagrażającą życiu.

Najczęstszą przyczyną takiego podwyższonego ciśnienia wrotnego jest marskość wątroby spowodowana długotrwałym nadużywaniem alkoholu, przewlekłym zapaleniem wątroby lub innymi i rzadziej występującymi przewlekłymi chorobami wątroby. U około połowy pacjentów z marskością wątroby w przebiegu choroby rozwijają się żylaki przełyku, a u jednej trzeciej z nich z czasem dochodzi do krwawienia z żylaków.

Objawy

Same żylaki nie powodują żadnych objawów. Jeśli jednak pękną i dojdzie do krwawienia do przełyku, powoduje to nudności z krwawymi (jasnoczerwonymi lub ciemnymi) wymiotami i ciemnymi/smolistymi stolcami. 

Większość pacjentów już wcześniej miała wyraźne objawy zaburzenia wątroby. Objawy te mogą być następujące: żółtaczka, czerwonawe zmiany na skórze, zaczerwienione wewnętrzne powierzchnie dłoni, rozszerzone, widoczne naczynia krwionośne na brzuchu w okolicy pępka, zwiększony obwód brzucha z powodu gromadzenia się płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze), często także zmęczenie i utrata masy ciała.

W przypadku krwawych wymiotów należy natychmiast udać się do szpitala lub wezwać pogotowie ratunkowe. Sytuacja jest często bardzo poważna; krwawienie może szybko stać się bardzo masywne, a tym samym zagrażające życiu.

Diagnostyka

W wielu przypadkach lekarz może szybko rozpoznać objawy przewlekłej choroby wątroby. Zbada on palpacyjnie wątrobę, a także oceni jamę brzuszną za pomocą badania ultrasonograficznego i sprawdzi stan skóry na całym ciele. Jeśli podejrzewa się żylaki przełyku, badanie przełyku i żołądka (gastroskopia) może wykazać, czy żylaki przełyku są obecne, a jeśli tak, to jak bardzo są wyraźne. Czasami żylaki mogą być również widoczne w górnej części żołądka. 

Badania krwi pozwalaja na ocenę stanu wątroby. Zazwyczaj wykonywane są również badania krzepliwości krwi, ponieważ zaburzenia wątroby mogą wpływać na krzepliwość krwi.

Leczenie

Ostre krwawienie z żylaków przełyku zagraża życiu i musi być natychmiast leczone. Istnieje kilka metod leczenia: najczęsściej stosuje się leki oraz endoskopowe podwiązanie żylaków. Z reguły konieczne są infuzje płynów, a w przypadku obfitego krwawienia także podawanie preparatów krwi. W większości przypadków wymagany jest intensywny monitoring medyczny. Pacjentom zazwyczaj podaje się określone leki obniżające ciśnienie w żyle wrotnej oraz antybiotyki zapobiegające zakażeniu.

Najważniejsze leczenie odbywa się podczas endoskopii przełyku. Pod kontrolą wzroku lekarz może spróbować podwiązać krwawiące żylaki specjalną gumką (podwiązanie). Gumowa opaska jest ciasno umieszczana wokół krwawiących naczyń krwionośnych, co zatrzymuje krwawienie. Podwiązane żylaki zamykają się i obumierają, co może zmniejszyć ryzyko ponownego krwawienia.

Inną opcją jest leczenie iniekcyjne (skleroterapia). Terapia ta jest również wykonywana podczas endoskopii: lekarz wstrzykuje do krwawiących naczyń specjalne substancje, które sklejają i zamykają naczynia krwionośne (powodując ich zarośnięcie). To, czy zastosowane zostanie podwiązanie czy skleroterapia, zależy od rodzaju, rozległości i lokalizacji żylaków.

Jeśli żylaki są niewielkie i jeszcze nie krwawią, można rozważyć farmakoterapię beta-adrenolitykami. Mogą one obniżyć ogólne ciśnienie krwi, a tym samym również ciśnienie w krążeniu wrotnym, zapobiegając w ten sposób nowym krwawieniom. Beta-adrenolityki są również stosowane, gdy pacjent z żylakami przełyku był już leczony podwiązaniem, na przykład w celu ochrony przed ponownym krwawieniem.

Tamponada balonowa jest wykonywana jako operacja ratunkowa w ostrych przypadkach. Mały pusty balonik jest wprowadzany do uszkodzonej części przełyku za pomocą endoskopu i tam nadmuchiwany. Powoduje to zaciśnięcie krwawiących naczyń i zatrzymanie krwawienia. 

Rokowanie

Od 60 do 80% wszystkich krwawień z żylaków ustępuje początkowo samoistnie, ale bez leczenia jest duże zagrożenie ponownym krwawieniem. Aktywne leczenie zatrzymuje krwawienie w około 80% przypadków.

Badania prowadzone przez dłuższy czas wykazały, że bez dalszej terapii u około 2/3 osób z krwawieniem z żylaków w ciągu roku pojawia się nowe krwawienie. Niezwykle ważna jest profilaktyka, na przykład poprzez przyjmowanie leków obniżających ciśnienie krwi i częste kontrole endoskopowe żylaków, a w razie potrzeby dalsze leczenie. Konieczna jest abstynencja alkoholowa

Krwotok z żylaków przełyku jest niezwykle niebezpiecznym stanem, którego nie przeżywa do 20% pacjentów z rozległą marskością wątroby.

Dodatkowe informacje

• Żylaki
• Gastroskopia
• Żylaki przełyku – dla personelu medycznego