Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Termin niestrawność, inaczej dyspepsja (gr.: dys = zły, pepsis = trawienie) określa zespół dolegliwości lokalizowanych przez pacjentów w górnej części brzucha pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym.¹ Typowe dolegliwości to:
  • ból i pieczenie w nadbrzuszu (60–70%)
  • poposiłkowe uczucie pełności (80%)
  • wczesne uczucie sytości (60–70 %)
  • uczucie wzdęcia w górnej części brzucha (80%)
  • nudności (60%) i wymioty (40%).
• W razie braku obecności organicznej przyczyny dolegliwości (50–70% chorych), mówimy o dyspepsji czynnościowej (dawniej nazywanej również „żołądkiem drażliwym”).

Klasyfikacja dyspepsji czynnościowej (kryteria rzymskie IV)

• Według kryteriów rzymskich IV dyspepsja czynnościowa obejmuje z definicji:
  • Utrzymujące się przez ostatnie 3 miesiące objawy, które rozpoczęły sie co najmniej 6 miesięcy wcześniej.
  • Brak potwierdzenia przyczyny organicznej w badaniach dodatkowych, które mogłyby wyjaśnić dolegliwości.
• Wyróżnia się II podtypy dyspepsji czynnościowej¹
  • Zespół dolegliwości poposiłkowych (posprandial distress syndrome – PDS) występuje częściej niż zespół bólu w nadbrzuszu (epigastric pain syndrome – EPS), choć nierzadko objawy obu grup nakładają się na siebie.
  • I. Zespół dolegliwości poposiłkowych (PDS): występowanie przez co najmniej 3 dni w tygodniu 1 lub obu wymienionych niżej objawów:
    • Uciążliwe uczucie poposiłkowej pełności po posiłku przeciętnej wielkości.
    • Wczesne uczucie sytości niepozwalające na dokończenie posiłku przeciętnej wielkości.
      • Objawom tym mogą towarzyszyć:
        • poposiłkowy ból lub pieczenie w nadbrzuszu, wzdęcia, nudności, nadmierne odbijanie, zgaga
        • nudności, wymioty
        • brak apetytu.
  • II. Zespół bólu w nadbrzuszu (EPS)
    • Uciążliwy ból i /lub pieczenie zlokalizowane w nadbrzuszu, występujący co najmniej 1 dzień w tygodniu.
    • Ból może być wywoływany spożyciem posiłku, może ustąpić po posiłku lub pojawiać się na czczo.
    • Ból nie spełnia kryteriów bólu żółciowego.
    • Mogą występować wzdęcia, odbijanie, nudności lub zgaga.
    • Zespołowi bólu w nadbrzuszu mogą towarzyszyć objawy refluksu żołądkowo–przełykowego lub jelita nadwrażliwego.

Epidemiologia

• Częstość występowania
  • Dyspepsja występuje u około 10% osób dorosłych, około 20% populacji europejskiej doświadcza regularnie objawów dyspeptycznych.¹
  • 10–15% tych pacjentów ma istotnie obniżoną jakość życia zmuszającą do szukania porady lekarskiej.¹
• Płeć
  • Choroba częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn.
• Wiek
  • Największa częstość występowania jest obserwowana w wieku 40–50 lat, później zmniejsza się.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyny są różne i wieloczynnikowe; dyskutuje się m.in. następujące mechanizmy dyspepsji czynnościowej:
  • zaburzenia motoryki żołądka (relaksacja, opróżnianie)
  • nadwrażliwość trzewna na bodźce mechaniczne i chemiczne
  • zaburzenia bariery śluzówkowej jelita ze zwiększoną przepuszczalnością
  • aktywacja immunologiczna, miejscowe mikrozapalenie
  • zmieniony mikrobiom (np. przez H. pylori)
    • obecnie dyspepsja z potwierdzonym zakażeniem H. pylori zaliczana jest do grupy dyspepsji czynnościowych
  • czynniki psychospołeczne
  • predyspozycje genetyczne.

Czynniki predysponujące

• Czynniki ryzyka dyspepsji czynnościowej:
  • leki (np. przeciwbólowe i przeciwzapalne)
  • spożycie alkoholu
  • nawyki żywieniowe mające negatywny wpływ na opróżnianie żołądka: niedostateczne przeżuwanie, pospieszne i nieregularne spożywanie posiłków, tłuste potrawy
  • kolonizacja Helicobacter pylori.

ICD–10

• F45 Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną.
  • F45.31 Autonomiczne zaburzenia czynnościowe górnego odcinka układu pokarmowego występujące pod maską somatyczną.
• K30 Dyspepsja czynnościowa.
• R10 Ból w okolicy brzucha i miednicy.
  • R10.1 Ból zlokalizowany w nadbrzuszu.
• R11 Nudności i wymioty.
• R12 Zgaga.
• R14 Wzdęcie i objawy pokrewne.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie dyspepsji czynnościowej opiera się na:
  • spełnieniu kryteriów rzymskich IV w obrazie dolegliwości i wywiadzie
  • wykluczeniu przyczyn organicznych górnego odcinka przewodu pokarmowego.
• Zalecane w ramach dodatkowej diagnostyki:
  • dokładny wywiad lekarski
  • badanie przedmiotowe
  • podstawowe badania laboratoryjne
  • badanie USG jamy brzusznej
  • egzofagogastroduodenoskopia (EDG) z diagnostyką w kierunku Helicobacter pylori.

Diagnostyka różnicowa

• Diagnostyka różnicowa dyspepsji czynnościowej obejmuje m.in. następujące choroby:
• choroba refluksowa przełyku (GERD)
• eozynofilowe zapalenie przełyku
• rak przełyku
• choroba wrzodowa żołądka i jelit
• zapalenie żołądka
• rak żołądka
• przepuklina rozworu przełykowego
• nieprawidłowa kolonizacja bakteryjna jelita cienkiego
• celiakia
• zapalenie trzustki, rak trzustki
• kamica żółciowa
• choroba wieńcowa
• zaburzenie pod maską somatyczną.

Wywiad

• Objawy główne dyspepsji czynnościowej ze strony przewodu pokarmowego:
  • wczesne uczucie sytości
  • poposiłkowe uczucie pełności
  • bóle w nadbrzuszu
  • pieczenie w nadbrzuszu.
• Dolegliwości towarzyszące, inne niż żołądkowo–jelitowe:¹
  • tendencja do pocenia się
  • ból głowy
  • zaburzenia snu
  • wzmożone napięcie mięśni.
• Inne typowe cechy dyspepsji czynnościowej w wywiadzie:¹
  • długi, zmieniający się czas trwania wywiadu
  • zmienne dolegliwości bez istotnej progresji
  • rozproszona i zmieniająca się lokalizacja bólu
  • brak niezamierzonej utraty masy ciała
  • zależność dolegliwości od stresu.
• Mogą współistnieć objawy zespołu jelita drażliwego
  • u 30% pacjentów z dyspepsją czynnościową może współwystępować zespół jelita drażliwego.
• Leki.
• Wywiad rodzinny.
• Zaburzenia psychiczne.

Objawy ostrzegawcze

• Przeciwko czysto czynnościowej dyspepsji przemawiają następujące objawy alarmowe:
  • pojawienie się objawów po raz pierwszy w wieku >40 lat
  • nasilające się objawy
  • zaburzenia snu z powodu objawów
  • nawracające wymioty
  • dysfagia
  • utrata masy ciała
  • gorączka
  • smoliste stolce, krew w stolcu
  • wymioty krwiste
  • stolec tłuszczowy.

Badanie fizykalne

• Wynik badania fizykalnego jest zwykle bez odchyleń – poza występowaniem bolesności uciskowej w nadbrzuszu.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Krew

• Brak specyficznego biomarkera dla dyspepsji czynnościowej.
• Morfologia krwi
  • Ewentualnie dodatkowo ocena gospodarki żelaza: ferrytyna, saturacja transferyny. 
• Parametry wątroby i nerek.
• Lipaza.
• CRP.
• TSH.

Stolec

• Test na utajoną krew w stolcu.

Nieinwazyjna diagnostyka w kierunku H. pylori

• W ramach diagnostyki dolegliwości dyspeptycznych należy wykonać badanie na obecność H. pylori; w zależności od indywidualnego profilu ryzyka, rozpoznanie może być postawione endoskopowo – z pobraniem biopsji lub nieinwazyjnie.
• Testy nieinwazyjne (szczegóły patrz: zakażenie Helicobacter pylori)
  • test na obecność antygenów H. pylori w kale
  • ureazowy test oddechowy.

Wyniki badań laboratoryjnych przemawiające przeciwko dyspepsji czynnościowej

• Wzrost CRP.
• Potwierdzenie obecności utajonej krwi w stolcu.
• Anemia, leukocytoza, trombocytoza.
• Podwyższenie aktywności enzymów trzustkowych lub wątrobowych, parametrów cholestazy, parametrów czynności nerek.
• Cechy zaburzeń czynności tarczycy.
• Wzrost stężenia kalprotektyny w kale.

Badanie USG jamy brzusznej

• Wykluczenie chorób występujących w obrębie:
  • przewodów żółciowych, pęcherzyka żółciowego
  • trzustki.

Diagnostyka specjalistyczna

Ezofagogastroduodenoskopia (EGD)

• Zalecana u pacjentów z dyspepsją w wieku >45 lat lub z objawami alarmowymi:
  • niezamierzona utrata masy ciała
  • ból brzucha wybudzający w nocy
  • żółtaczka
  • krwawienie z przewodu pokarmowego
  • dysfagia
  • utrzymujące się wymioty
  • obecność guza w nadbrzuszu.
• Badanie błony śluzowej przełyku, żołądka, dwunastnicy.
• Biopsje: każdorazowo po 2 biopsje z jamy odźwiernikowej i trzonu żołądka, biopsja do szybkiego testu ureazowego, biopsje dwunastnicy.
• Zakażenie H. pylori powoduje przewlekłe dolegliwości dyspeptyczne bez wywoływania zmian chorobowych tylko u niewielkiej liczby pacjentów, dlatego diagnostyka w kierunku zakażenia zawsze powinna być wykonywana w czasie gastroskopii.

Pozostałe badania dodatkowe

• Do rozważenia tylko w indywidualnych przypadkach:¹
  • kolonoskopia
    • w przypadku dodatkowych objawów ze strony dolnego odcinka przewodu pokarmowego
      
  • pH–metria z impedancją
    • diagnostyka refluksu
  • TK/MRI
    • ocena zmian patologicznych (np. guzów) stwierdzonych w USG
  • test oddechowy
    • wykluczenie zaburzeń wchłaniania węglowodanów, kolonizacji bakteryjnej jelita cienkiego (SIBO), zaburzeń opróżniania żołądka
  • scyntygrafia opróżniania żołądka
    • potwierdzenie zaburzenia opróżniania żołądka, gastropareza.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Utrzymujące się dolegliwości dyspeptyczne pomimo leczenia
  • Wykonanie gastroskopii w przypadku utrzymującej się dyspepsji zwiększa satysfakcję pacjenta niezależnie od wyników badania.²
• Występowania objawów alarmowych.

Leczenie

Cele leczenia

• Cele leczenia po wykluczeniu przyczyny organicznej:
  • łagodzenie objawów
  • poprawa kontroli nad chorobą i jakości życia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Brak leczenia przyczynowego.
• Najważniejszym działaniem jest poinformowanie pacjentów w prosty i zrozumiały sposób o charakterze dolegliwości i możliwościach ich leczenia.
  • Wyjaśnienie rozpoznania jako choroby czynnościowej i wykluczenie chorób organicznych stanowi ważny element terapii.
• Inne składowe leczenia to:
  • zalecenia ogólne
  • farmakoterapia (słabe dowody).
• Każde leczenie należy najpierw traktować jako próbne, indywidualna reakcja jest trudna do przewidzenia.
• Kontakt terapeutyczny z pacjentem w leczeniu długoterminowym.¹

Zalecenia ogólne

• Zidentyfikowanie i unikanie czynników wyzwalających.
• Zapobieganie reakcjom lękowym i ewentualnym innym obciążeniom psychicznym, rozwiązywanie konfliktów w obszarach psychospołecznych.
  
• Ćwiczenia relaksacyjne (np. joga, trening autogenny, relaksacja progresywna).
• Aktywność fizyczna, sport.
• Konsultacje dietetyczne:
  • brak specyficznej diety
  • identyfikacja nietolerowanych pokarmów przez pacjentów (dzienniczek dolegliwości)
  • regularne posiłki w spokojnej atmosferze, unikanie zbyt obfitych posiłków
  • unikanie alkoholu i kawy
  • unikanie tłustych i pikantnych potraw.
• Zmniejszenie masy ciała w przypadku nadwagi lub otyłości.

Farmakoterapia

• Farmakoterapia przede wszystkim jako działanie wspomagające w okresie dużego nasilenia objawów.
• Podstawowe zasady farmakoterapii¹
  • W przypadku dominujących objawów bólowych z nadbrzusza: początkowo należy zastosować IPP, a następnie w przypadku braku odpowiedzi na leczenie – prokinetyk i/lub fitoterapeutyki.
  • W przypadku dominacji objawów zespołu dolegliwości poposiłkowych: prokinetyk, a następnie IPP, ewentualnie fitoterapeutyki.
  • W przypadku stwierdzenia współistniejącego zakażenia H. pylori należy przeprowadzić eradykację.
  • W razie braku skuteczności leczenia, można rozważyć zastosowanie leków przeciwdepresyjnych i interwencji psychoterapeutycznych, po wcześniejszym przeprowadzeniu badań w kierunku zaburzeń psychicznych (lęk, depresja, stres).

Inhibitory pompy protonowej (IPP)

• Istotne działanie PPI w porównaniu z placebo, NNT około 15.¹
• IPP są preferowane jako leczenie pierwszego rzutu w zespole bólu w nadbrzuszu lub zespole dolegliwości poposiłkowych z towarzyszącymi objawami refluksowymi; brak odpowiedzi w zakresie objawów związanych z zaburzeniami motoryki w rozumieniu poposiłkowego zespołu dyspeptycznego.¹
• Próba leczenia powinna trwać 4–8 tygodni.
• Przerwanie stosowania IPP może w indywidualnych przypadkach prowadzić do objawów z odbicia z dolegliwościami dyspeptycznym, co należy wcześniej omówić z pacjentem.
  
  • Pomocne może być stopniowe zmniejszanie dawki.
• Zalecane w leczeniu dyspepsji jest podawanie standardowych dawek.¹
• Standardowe dawki różnych IPP:
  • esomeprazol 40 mg
  • omeprazol 20 mg
  • lanzoprazol 30 mg
  • pantoprazol 40 mg
  • rabeprazol 20 mg
  • dekslanzoprazol 30 mg.

Blokery receptora H2

• Mniej skuteczne niż IPP, mogą być podawane jako alternatywa dla IPP w celu zmniejszenia wydzielania kwasu³
  • np. famotydyna 40 mg na dobę.

Eradykacja H. pylori

• Eradykacja (patrz zakażenie Helicobacter pylori) w przebiegu dyspepsji czynnościowej z dodatnim wynikiem badania w kierunku H. pylori, prowadzi u 10-15% pacjentów w dłuższej perspektywie do całkowitego ustąpienia objawów, u pozostałych chorych objawy utrzymują się lub powracają.
• Ważna, jako potencjalnie lecznicza opcja terapeutyczna przy braku innych możliwości leczenia przyczynowego.⁴
• W aktualnych wytycznych zaleca się podjęcie indywidualnej decyzji, przy czym, oprócz subiektywnych dolegliwości i decyzji pacjenta, należy wziąć pod uwagę następujące aspekty:
  • brak alternatywnych rozwiązań terapeutycznych
  • zapobieganie rozwojowi raka
  • zmniejszenie liczby wizyt lekarskich i konieczności wykonania endoskopii
  • prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego w związku z leczeniem eradykacyjnym (10–25%, w większości przypadków tylko przejściowe). 

Fitoterapeutyki

• Mogą stanowić leczenie uzupełniające.
• Spazmolityczne działanie tonizujące i uspokajające na przewód pokarmowy.
• Korzystny wpływ w przypadku dyspepsji czynnościowej w porównaniu z placebo.
• Najczęściej preparaty łączone (stosowane są m.in. mięta pieprzowa, olejek kminkowy, gorczyca farmerska, piołun, goryczka, korzeń arcydzięgla, rumianek, melisa).
• Należy zachować ostrożność w przypadku preparatów zawierających glistnik jaskółcze ziele ze względu na jego potencjalne działanie hepatotoksyczne.
  

Prokinetyki

• Itopryd może być skuteczny przede wszystkim w zespole dolegliwości poposiłkowych.
• Stosowanie metoklopramidu jest w dużej mierze ograniczone ze względu na działania niepożądane w długotrwałej terapii, a cizaprid został wycofany z rynku ze względu na działania niepożądane.

Leki przeciwdepresyjne

• Leki przeciwdepresyjne stosowane są w przypadkach niepowodzenia leczenia po wstępnej próbie farmakoterapii.¹
• Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne o udowodnionej skuteczności (nie inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny)
  
  • np. amitryptylina 10–25 mg na dobę.¹
• Skuteczne zwłaszcza w przypadku bólu brzucha jako głównego objawu i/lub współistnienia zaburzeń psychicznych.

Inne zalecenia terapeutyczne

• Psychoterapia
  • Interwencje psychologiczne należy rozważyć w przypadku długotrwałych dolegliwości i oporności na leczenie.¹
  • Szczególnie w przypadku współwystępowania zaburzeń psychicznych.
• Akupunktura
  • Niejednoznaczny wynik w badaniach kontrolowanych, obecnie niezalecana.¹
• Probiotyki
  • Obecnie brak dowodów na skuteczność.

Przebieg, powikłania i rokowanie 

Powikłania

• U pacjentów z nasilonymi objawami (bóle brzucha, wczesne uczucie sytości) może dojść do utraty masy ciała.

Przebieg i rokowanie

• Choroba nie zwiększa śmiertelności.
• Często przebieg przewlekły ze zmiennością objawów i obniżeniem jakości życia.
• Po 2 latach około 15%, po 5 latach około 50% pacjentów nie ma już objawów.
• Możliwe jest pojawienie się objawów innej choroby czynnościowej, zwłaszcza zespołu jelita drażliwego.

Dalsze postępowanie

• Długoterminowa opieka lekarska, oparta na zrozumiałej informacji dotyczącej charakteru i nieszkodliwości chorób czynnościowych.
• Nieskuteczne leczenie należy przerwać po odpowiednio długiej i konsekwentnej próbie terapeutycznej, jednak najpóźniej po 3 miesiącach.
• Dopóki nie ma istotnych zmian w zakresie objawów i/lub nie pojawią się objawy alarmowe, należy unikać powtarzania endoskopii.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Dolegliwości w nadbrzuszu (dyspepsja).