Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Przerost bakterii oportunistycznych i zdominowanie przez nie flory bakteryjnej w pochwie. Bakterie z rodzaju Lactobacillus¹ tracą przewagę w środowisku mikrobiologicznym pochwy.
  • Waginozie bakteryjnej często towarzyszy wydzielina z pochwy o nieprzyjemnym zapachu.
• Prawidłowa mikroflora pochwy kobiet dojrzałych płciowo składa się z bakterii z rodzaju Lactobacillus oraz przejściowych lub komensalnych bakterii beztlenowych i tlenowych oraz gatunków Candida występujących na skórze i w mikroflorze jelitowej. Prawidłowe pH pochwy mieści się w zakresie 3,8–4,4; różni się jednak w zależności od pochodzenia etnicznego.¹

Epidemiologia

• Najczęstsza przyczyna nieprawidłowej wydzieliny pochwowej u kobiet dojrzałych płciowo.¹
• Chorobowość:
  • na całym świecie do 60%, najwyższy wskaźnik chorobowości w Afryce
  • w Europie Zachodniej u mniej niż 10% kobiet.¹
• Połowa pacjentek z potwierdzoną waginozą bakteryjną odczuwa subiektywne dolegliwości:
  • cuchnąca wydzielina
  • zwiększona ilość wydzieliny
  • świąd.¹

Etiologia i patogeneza

• Etiologia występowania waginozy bakteryjnej nie jest do końca jasna.^1-2
• Niedobór bakterii kwasu mlekowego i w konsekwencji namnażanie się bakterii beztlenowych w pochwie (Gardnerella vaginalis, gatunków Prevotella, Mobiluncus, itp.)¹:
  • bakterie beztlenowe wytwarzają enzymy proteolityczne, które prowadzą do nasilonego rozkładu komórek, powstawania lotnych amin i nieprzyjemnego zapachu
  • tworzą biofilm na nabłonku pochwy.²
• Zmniejszony udział bakterii z rodzaju Lactobacillus powoduje wzrost pH pochwy z poniżej >4,5 do nawet 7,0.¹
• Nie u wszystkich kobiet z kolonizacją pochwy przez Gardnerella vaginalis rozwija się waginoza bakteryjna.
  • Zidentyfikowano 13 różnych gatunków Gardnerella, z których niektóre wydają się prowadzić do waginozy bakteryjnej.³
• Istnieje odwrotna zależność pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych a występowaniem waginozy bakteryjnej.⁴

Czynniki sprzyjające

• Częste stosunki seksualne.
• Częste zmiany partnerów seksualnych.
• Częściej u kobiet rasy czarnej.¹
• Stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej.
• Palenie tytoniu.
• Częściej w okresie okołomenstruacyjnym.
• Stres psychospołeczny.
• Predyspozycje genetyczne.

ICD-10

• N76 Inne zapalenia pochwy i sromu.
  • N76.0 Ostre zapalenie pochwy.
  • N76.1 Podostre i przewlekłe zapalenie pochwy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski i wyniki badania fizykalnego; ponad 50% przypadków jest bezobjawowych.
• Kryteria Amsela dotyczące waginozy bakteryjnej⁵:
  • pH wydzieliny >4,5 i co najmniej 2 z 3 następujących kryteriów:
    1. mleczna, rzadka, jednorodna, wydzielina, ewentualnie pieniąca się
    2. rybi zapach wydzieliny po dodaniu 10-procentowego wodorotlenku potasu
    3. uwidocznienie komórek clue cells w obrazie mikroskopowym.
  • Jeżeli pH >4,5 i spełnione są co najmniej 2 z 3 dodatkowych kryteriów, w 90% przypadków mamy do czynienia z waginozą bakteryjną.
• Czułość i swoistość rozpoznania klinicznego (badanie ginekologiczne, pomiar pH i badanie mikroskopowe) wynosi odpowiednio 80% i 70%.⁶

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie pochwy u starszych kobiet.
• Zapalenie pochwy wywołane przez grzyby z rodzaju Candida.
• Rzęsistkowe zapalenie pochwy (Trichomoniasis vaginalis).
• Zwiększenie ilości wydzieliny pod wpływem hormonów.
• Zapalenie pochwy i zapalenie szyjki macicy wywołane przez inne patogeny (np. paciorkowce).
• Ciała obce w pochwie.
• Nowotwory złośliwe narządów płciowych.

Wywiad

• Objawy rzadko są nasilone; u 50% pacjentek choroba przebiega bezobjawowo.¹
• Wiodącym objawem jest obfita, białoszara wydzielina o nieprzyjemnym zapachu, czasem również świąd.
• Często intensywniejszy nieprzyjemny zapach:
  • podczas miesiączki
  • szczególnie po stosunku seksualnym, gdyż zasadowy płyn nasienny miesza się z wydzielinami pochwy i uwalnia typowy rybi zapach.

Badanie fizykalne

• Badanie ginekologiczne.

Badania w gabinecie ginekologicznym

• 

  Komórki clue cells
  Badanie ginekologiczne: 
  • szarobiała, rzadka, niekiedy pieniąca się wydzielina
  • nieprzyjemny zapach
  • zazwyczaj brak zauważalnego zapalenia sromu lub pochwy.
• Pomiar wartości pH pochwy: pH pochwy >4,5 (obowiązkowo).
• Preparat natywny: uwidocznienie >20% komórek clue cells w 40-krotnym powiększeniu w preparacie natywnym z wydzieliną + 1 kropla soli fizjologicznej.
• Clue cells to komórki nabłonka, które są opłaszczone bakteriami, co powoduje słabo zaznaczone granice komórek (patrz rysunek).
• Test aminowy: nieprzyjemny zapach wydzieliny (zwłaszcza po alkalizacji 10-procentowym roztworem wodorotlenku potasu, KOH). Wydzielina reaguje z 10% KOH. Prowadzi to do uwalniania amin i kwasów tłuszczowych o rybim zapachu.
• Z wydzieliny nie należy pobierać posiewu. Stwierdzenie Gardnerella w posiewie nie ma znaczenia, ponieważ tę bakterię można wykryć również u kobiet bezobjawowych.

Wskazania do skierowania do poradni ginekologicznej

• W przypadku podejrzenia waginozy bakteryjnej.

Leczenie

Cele leczenia

• Leczenie zakażenia objawowego.
• Zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym w bezobjawowym zakażeniu przed zabiegiem operacyjnym.
• Leczenie młodych kobiet przed zajściem w ciążę.
• Leczenie u ciężarnych bezobjawowych z wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego.⁷

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie waginozy bakteryjnej:
  • tylko u pacjentek objawowych oraz
  • w ciąży
  • nie powinno się leczyć kobiet bezobjawowych.
• U pacjentek objawowych efekt leczenia jest krótkotrwały w 1/3 przypadków; może być konieczne powtórzenie terapii.
• Leczenie partnerów na ogół nie jest konieczne. Nie udowodniono, że leczenie partnerów zapobiega nawrotom, dlatego nie jest rutynowo zalecane.^8-9

Zalecenia dla pacjentek

• Abstynencja seksualna do czasu ustąpienia objawów.
  • W trakcie leczenia doustnym metronidazolem kobiety powinny powstrzymać się od spożywania alkoholu ze względu na możliwość wystąpienia reakcji disulfiramopodobnej.
• Unikanie irygacji pochwy, stosowania żelu pod prysznic oraz środków antyseptycznych lub szamponu w czasie kąpieli w wannie

Farmakoterapia

• Kobiety niebędące w ciąży, z objawami: 
  
  • metronidazol doustnie 500 mg 2 x na dobę przez 7 dni lub
  • klindamycyna doustnie 300 mg 2 x na dobę przez 7 dni lub
  • metronidazol doustnie 2 g w jednorazowej dawce
  • klindamycyna w kremie dopochwowym 2% x na dobę przez 7 dni lub
  • metronidazol w żelu dopochwowym 5% x na dobę przez 7 dni.
• Kobiety w ciąży:
  
  • metronidazol 500 mg 2 x na dobę, doustnie przez 7 dni lub
  • klindamycyna w kremie dopochwowym 2% x na dobę przez 7 dni.

Badania przesiewowe i leczenie u kobiet w ciąży bez objawów

• Według analizy Cochrane (2013) antybiotyki zapewniają skuteczne leczenie waginozy, ale nie zmniejszają ryzyka porodu przedwczesnego przed 38. tygodniem ciąży ani ryzyka przedwczesnego pęknięcia błon płodowych.¹⁰
• W najnowszym badaniu leczenie waginozy bakteryjnej u kobiet w ciąży klindamycyną nie zmniejszyło częstości występowania późnych poronień ani porodów przedwczesnych u kobiet o niskim profilu ryzyka.
  • Leczenie waginozy bakteryjnej należy rozważyć u pacjentek zagrożonych porodem przedwczesnym.⁷
• Nie zaleca się badań przesiewowych w kierunku waginozy bakteryjnej w ciąży. 

Probiotyki

• Probiotyki z zawartością bakterii Lactobacillus wykazują porównywalne działanie do standardowej antybiotykoterapii, zarówno w formie doustnej, jak i dopochwowej.^2,11

Zalecenia

• Należy wykluczyć waginozę bakteryjną:
  • przed operacją wewnątrzmaciczną
  • przed założeniem wkładki domacicznej.
• Waginoza bakteryjna może być przyczyną zaburzeń menstruacji i nawracających zakażeń układu moczowego.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Waginoza bakteryjna przebiega bezobjawowo u ponad 50% kobiet.
• Jest kojarzona z aktywnością seksualną, ale może występować również niezależnie od niej.
• Przebieg jest zróżnicowany.
• Objawy mogą utrzymywać się lub ustąpić bez leczenia zarówno u kobiet ciężarnych, jak i u kobiet niebędących w ciąży.
• W 30% przypadków stwierdza się nawrót w ciągu 3 miesięcy po leczeniu, a w ok. 50% przypadków — w ciągu 12 miesięcy po leczeniu.¹²
• Pomimo, że objawy ustępują pod wpływem leczenia, to leczenie nie eliminuje jednak biofilmu złożonego z wielu gatunków mikroorganizmów, który w czasie waginozy bakteryjnej przylega do nabłonka pochwy.

Powikłania

• Waginoza bakteryjna powoduje zwiększone ryzyko zakażeń wstępujących, takich jak:
  • zapalenie błony śluzowej macicy
  • zapalenie jajowodów
  • ropień jajowodowo-jajnikowy.
• W przypadku nieleczonej waginozy bakteryjnej istnieje zwiększone ryzyko zakażenia zwłaszcza po chirurgicznych interwencjach w obrębie miednicy mniejszej.
• Skłonności do zaburzeń krwotocznych (zapalenie błony śluzowej macicy).
• Skłonności do zakażeń układu moczowego.
• Zakażenie wstępujące w ciąży zwiększa ryzyko:
  • późnego poronienia
  • przedwczesnego pęknięcia błon płodowych
  • przedwczesnej akcji porodowej
  • porodu przedwczesnego.
    
    • Istnieje zależność pomiędzy potwierdzonym histologicznie zapaleniem błon płodowych oraz dodatnimi mikrobiologicznymi posiewami z błon płodowych i łożyska. Badania przesiewowe i leczenie nie wydają się zmniejszać ryzyka.¹⁰

Rokowanie

• Rokowanie jest dobre.
• Nawroty występują w 1/3 przypadków w trzy miesiące po leczeniu, a w 50% przypadków — w ciągu roku po leczeniu.

Dalsze postępowanie

• Ponowne leczenie w przypadku nawrotów objawowych.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Poza okresem ciąży jest to niegroźne schorzenie, które często ustępuje bez leczenia.
• Leczenie jest wskazane w przypadku dolegliwości objawowych oraz ciąży.
• Skłonność do nawrotów: ponowne leczenie jest wskazane w przypadku nawrotu objawowej waginozy bakteryjnej.
• Badanie w kierunku nawrotów jest wskazane w ciąży, jeśli w wywiadzie stwierdzono późne poronienie lub poród przedwczesny.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Waginoza bakteryjna.

Ilustracje