Regional content

Content

informacje ogólne

• O ile nie wskazano inaczej, cały artykuł opiera się na tych źródłach literaturowych.

Definicja

• Dysplazja nabłonka płaskonabłonkowego szyjki macicy, która może przekształcić się w nowotworu szyjki macicy, przechodząc przez kilka etapów pośrednich.
  • Niemal zawsze rak poprzedzony jest uporczywym zakażeniem onkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV).
• Wymaz jest klasyfikowany jako PAP 0–5.
• Klasyfikację CIN (śródnabłonkowy nowotwór szyjki macicy) stosuje w przypadku preparatów histologicznych.

częstość występowania

Wirusy brodawczaka ludzkiego

• Chorobowość przed wprowadzeniem szczepień
  
  • Zakażenie wirusem występowało najczęściej wśród kobiet w wieku około 20 lat.
  • Powyżej tego wieku chorobowość zmniejszała się.
  • Kolejny szczyt zachorowań obserwowano u kobiet w wieku około 60 lat.
• Przed wprowadzeniem szczepień wirus HPV był najczęstszym zakażeniem przenoszonym drogą płciową u kobiet i mężczyzn.

Zmiany przedrakowe w szyjce macicy

• Cytologia
  
  • Około. 3% wyników wymagających monitorowania
  • odsetek trafień dla ≥CIN2 w PAP IVa-p: >90%
  • odsetek trafień dla ≥CIN3 w PAP V-p: >97%
• Histologia
  
  • Około 7 na 100 kobiet ma dysplazję szyjki macicy różnego stopnia. Szczyt dysplazji (wszystkie CIN) wynosi 27 lat, przy czym dotyczy to około 22 na 100 kobiet. Średnią ogólna chorobowość CIN 2 i 3 szacuje się na 2–3%.

Rak szyjki macicy¹

• W 2008 roku rak szyjki macicy był trzecim co do częstości występowania nowotworem u kobiet w skali całego świata. Obecnie zajmuje 4. pozycję.
• W 2020 roku na całym świecie raka szyjki macicy rozpoznano u około 600 000 kobiet.
• Liczba zgonów przypisywanych temu rodzajowi nowotworu złośliwego wyniosła w 2020 roku 25 989 w Europie i 341 831 na świecie.

Etiologia i patogeneza

Wirus brodawczaka ludzkiego (human papillomavirus, HPV)

• Bardzo powszechne zakażenie wirusowe przenoszone drogą płciową (ryzyko zachorowania w ciągu całego życia >70%)
• Zwykle ustępuje samoistnie w ciągu 6–24 miesięcy.
• Raka szyjki macicy niemal zawsze poprzedza uporczywe zakażenie onkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV).
• Więcej informacji znajduje się w artykule Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV).

Strefa transformacji

• W szyjce macicy spotykają się dwa rodzaje komórek: cylindryczne komórki nabłonkowe (endocerwikalne) i płaskie komórki nabłonkowe (ektocerwikalne).
• Strefa transformacji jest podatna na zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).
• 85% wszystkich nowotworów szyjki macicy ma właśnie taką przyczynę.
• Więcej informacji znajduje się w artykule Cytologia szyjki macicy.

Przebieg zmian w komórkach

• Zobacz tabela Zmiany przedrakowe szyjki macicy: naturalny przebieg zmian CIN u kobiet niebędących w ciąży.

Czynniki sprzyjające

• stosunek płciowy
  • Ryzyko zakażenia HPV zwiększa się wraz ze wzrostem liczby partnerów seksualnych.
  • Efekt ochronny stosowania prezerwatyw szacuje się na zaledwie 70%, ponieważ nie chronią one całkowicie przed kontaktem ze skórą narządów płciowych.
  • wczesny pierwszy stosunek seksualny i wykryte zakażenie przenoszone drogą płciową
• Doustne środki antykoncepcyjne
  • Długotrwałe stosowanie (>5 lat) preparatów złożonych wydaje się predysponować do występowania raka szyjki macicy.
• palenie
  • Wiąże się zarówno ze zwiększonym ogólnym ryzykiem zakażenia HPV, jak i zwiększonym ryzykiem przetrwałego zakażenia².
• niewydolność układu immunologicznego
  • Powoduje zwiększone ryzyko wystąpienia CIN 2 i CIN 3 (np. zakażenie HIV/AIDS, leki immunosupresyjne).
• Zakażenie wieloma typami wirusa HPV
  • Prowadzi do zwiększonego ryzyka przetrwałego zakażenia, a tym samym do rozwoju zmian komórkowych.
• Zakażenia narządów płciowych innymi patogenami, np. .
  • Chlamydia³
  • opryszczka zwykła
• Częste porody

ICD-10

• N87 Dysplazja szyjki macicy
  • N87.0 Łagodna dysplazja szyjkowa
    • Śródnabłonkowa neoplazja płaskonabłonkowa małego stopnia [LSIL]
    • Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy [CIN] I stopnia
  • N87.1 Umiarkowana dysplazja szyjki macicy
    • Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy [CIN] II stopnia
  • N87.2 Ciężka dysplazja szyjki macicy, niesklasyfikowana gdzie indziej
    • Ciężka dysplazja szyjki macicy BNO
    • nie obejmuje: śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy [CIN] III stopnia, z informacją lub bez informacji o nasilonej dysplazji
  • N87.9 Dysplazja szyjki macicy, nieokreślona
• D06 Rak in situ szyjki macicy
  • Obejmuje: śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy [CIN] III stopnia, z informacją lub bez informacji o nasilonej dysplazji
  • D06.0 Błona śluzowa kanału szyjki macicy
  • D06.1 Błona śluzowa zewnętrznej powierzchni szyjki macicy
  • D06.7 Inna część szyjki macicy
  • D06.9 Szyjka macicy, umiejscowienie nieokreślone

diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Zobacz tabela Nomenklatura monachijska dla cytodiagnostyki ginekologicznej szyjki macicy.

Podział histologiczny

• W diagnostyce histologicznej CIN 1 (śródnabłonkowa zmiana płaskonabłonkowa małego stopnia, LSIL) istnieje umiarkowana/niska zgodność wewnątrzobserwacyjna i międzyobserwacyjna.
• Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy
  • CIN 1: łagodna dysplazja
  • CIN 2: umiarkowana dysplazja
  • CIN 3: ciężka dysplazja lub rak in situ

Różicowanie

• Zapalenie szyjki macicy, zobacz artykuł Ostre zapalenie szyjki macicy.
• Nowotwór szyjki macicy

Wywiad lekarski

• Brak objawów

Badanie fizykalne

• Zwykle brak wyników przedmiotowych
• Szyjka macicy może lekko krwawić.

Badanie cytologiczne w gabinecie ginekologicznym

• Więcej informacji znajduje się w artykule Cytologia szyjki macicy.

Test na obecność HPV

• Więcej informacji znajduje się w artykule Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV).

Kontrola wyników badania

• Wskazanie do kolposkopii wyjaśniającej, w razie potrzeby Biopsje:
  • Należy je wykonać, jeśli istnieje silne podejrzenie CIN 3+ lub gruczolakoraka in situ/raka gruczołowego (ryzyko ≥10% prawdopodobieństwa po badaniu).
• W przypadku dodatniego wyniku testu przesiewowego HPV
  • Należy przeprowadzić dalsze badania cytologiczne.
  • Dalsze próby wyjaśnienia można przeprowadzić za pomocą testów p16/Ki-67.
  • Przy wyniku II-p lub wyższym w cytologii wyjaśniającej lub w połączonym badaniu przesiewowym HPV-Pap należy wykonać badanie kolposkopowe.
  • Jeśli wynik testu HPV-16/18 jest dodatni w badaniu przesiewowym w kierunku HPV, należy wykonać badanie kolposkopowe.
• Kobiety poddane immunosupresji z nieprawidłowymi wynikami badań przesiewowych powinny być kierowane do certyfikowanej jednostki konsultacyjnej/oddziału dysplazji.

ciąży

• Postępowanie diagnostyczne przebiega według tych samych zasad, co poza ciążą.

Badania u specjalistów

Konsultacja w sprawie dysplazji

• Kolposkopia z biopsją, ew. wyniki dotyczące zmian ogniskowych w celu zabezpieczenia histologii do dalszego planowania leczenia
• Wskazania do kolposkopii z biopsją i ew. wyłyżeczkowaniem szyjki macicy
  • patrz wyżej Obserwacja
  • guz szyjki macicy w badaniach obrazowych
  • prawidłowa cytologia i utrzymująca się wydzielina/nieprawidłowe krwawienie o nieznanych przyczynach

Konizacja diagnostyczna

• Konieczna tylko w rzadkich przypadkach. Z reguły zamiast niej wykonuje się kolposkopię z biopsją.
• Wiąże się z ryzykiem wcześniactwa i zwężeń szyjki macicy.

ciąży

• Pomimo niewielkiego ryzyka progresji CIN jest zwykle monitorowana kolposkopowo w ciąży i ponownie oceniana po porodzie, a w razie potrzeby leczona.
• Pierwsza kontrola po porodzie z cytologią, kolposkopią, w razie potrzeby biopsją (w przypadku wskazania) jest zalecana 6–8 tygodni po porodzie.

Wskazania dla skierowania do specjalisty

• W przypadku cytologicznego, makroskopowego lub innego podejrzenia raka szyjki macicy
• W celu przeprowadzenia odpowiednich badań kontrolnych

Leczenia

Cele leczenia

• Zapobieganie rozwojowi raka szyjki macicy

Ogólne informacje o leczeniu

• Nie można przewidzieć, czy CIN przekształci się w raka szyjki macicy u danej pacjentki. Ponieważ ryzyko koreluje z ciężkością dysplazji, planowanie leczenia opiera się głównie na stadium dysplazji.

Terapia dostosowana do stadium

Zmiany przedrakowe szyjki macicy u kobiet w wieku od 24 lat

• CIN 1
  • W przypadku potwierdzonej histopatologicznie CIN 1, pacjentka powinna odczekać i poddać się ponownej ocenie po 6 miesiącach.
  • Ocena histopatologiczna kanału szyjki macicy powinna zostać przeprowadzona, jeśli:
    • CIN 1 jest związana z grupą Pap ≥IVa oraz
    • zmiany nie da się ocenić w kolposkopii i rozciąga się na szyjkę macicy.
• CIN 2
  • W przypadku potwierdzonej histopatologicznie CIN 2, jeśli całą zmianę można ocenić poprzez pełną wizualizację granicy nabłonka płaskiego i cytoplazmy, pacjentka powinna poczekać i zostać ponownie zbadana po 6 miesiącach.
  • Ocena histopatologiczna kanału szyjki macicy powinna zostać przeprowadzona, jeśli:
    • Granica płaskonabłonkowa/cytoplazmatyczna nie jest całkowicie widoczna w przypadku histopatologicznie potwierdzonej CIN 2 oraz/lub
    • w przypadku Pap ≥IVa
• CIN 3
  • Histopatologicznie potwierdzona CIN 3 powinna zostać usunięta.
• Gruczolakorak in situ (ACIS; więcej informacji można znaleźć w artykule Rak szyjki macicy)
  • Ostateczne rozpoznanie histopatologiczne ACIS (w ramach diagnostyki różnicowej do inwazyjnego gruczolakoraka) należy ustalić za pomocą procedury wycięcia.
  • W celu ostatecznego leczenia ACIS należy wykonać histerektomię, jeśli etap planowania rodziny został zakończony.
  • Jeśli etap planowania rodziny nie został zakończony, usunięcie należy przeprowadzić w zdrowej tkance, a następnie wykonać kolposkopię, cytologię i badanie na obecność HPV.

W okresie dojrzewania

• U kobiet w wieku do 24. roku życia z potwierdzoną histopatologicznie CIN 2 należy zastosować strategię zachowawczą; w przypadku CIN 3 można zastosować strategię zachowawczą, pod warunkiem spełnienia wszystkich poniższych przesłanek:
  • Cały zasięg zmiany można monitorować kolposkopowo.
  • Zmiana nie zawiera atypowego składnika gruczołowego. 
  • Procedurę inwazyjną wyklucza się z wysokim stopniem pewności.
• Terapia powinna być prowadzona:
  • w przypadku utrzymywania się CIN 2 przez ponad 24 miesiące lub
  • w przypadku utrzymywania się CIN 3 przez ponad 12 miesięcy lub
  • rozszerzenia się zmiany endocerwikalnie
• Terapia powinna być prowadzona w sposób oszczędzający tkanki.
• Leczenie zachowawcze CIN 3 u kobiet w wieku do 24 lat powinno odbywać się w ramach certyfikowanej konsultacji dysplazji.

Leczenie chirurgiczne

Ablacja laserowa

• Wadą jest brak możliwości oceny histologicznej, czy marginesy resekcji są wolne od zmian, czy nie.
  • Jeśli jednak dalsze kontrole opierają się na diagnostyce pod kątem HPV, nie jest to tak istotne.
• Procedura nie zwiększa ryzyka wcześniactwa.

Konizacja

• Podczas konizacji usuwana jest część szyjki macicy w kształcie stożka.
  • Zabieg może być wykonany w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym.
• Powikłania po zabiegu są niewielkie.
  • Cuchnąca wydzielina 5–6 tygodni po zabiegu jest zjawiskiem normalnym.
  • Krwawienia: <5%, mogą wystąpić do 20 dni po zabiegu.>
  • zwiększone ryzyko wcześniactwa po głębokiej konizacji (niewydolność szyjki macicy)
  • Zwężenie szyjki u <2%: włóknista tkanka bliznowata, która może zablokować kanał szyjki macicy, krwiak zastoinowy macicy (wewnątrzmaciczne nagromadzenie krwi),>rzadkie miesiączki (bardzo rzadko).
• Indywidualna ocena potrzeby zwolnienia lekarskiego po zabiegu (od braku zwolnienia lekarskiego do 1 tygodnia)
• Szczepienie przeciwko HPV
  • Można rozważyć po konizacji.
  • Prawdopodobnie zmniejsza ryzyko nawrotu CIN 2–3⁴.
  • Konieczne są dalsze badania, aby z całą pewnością udowodnić ten związek.

histerektomia

• Utrzymujące się lub nawracające CIN 2–3/ACIS po wcześniejszej konizacji/rekonizacji lub przy dodatkowych wskazaniach
• W leczeniu ACIS (zobacz sekcja Terapia dostosowana do stadium) u kobiet, które zakończyły etap planowania rodziny.

Profilaktyka

Badania przesiewowe

• Nie ma dowodów na wyższość przesiewowych badań cytologicznych wykonywanych w odstępie 1 roku nad badaniami wykonywanymi w odstępie 2 lat.
• Kobiety po 65. roku życia należy motywować do dalszego uczestnictwa w badaniach przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania nowotworów. W przypadku kobiet po 65. roku życia z wielokrotnym ujemnym wynikiem cytologii z HPV można rozważyć zakończenie badań przesiewowych w kierunku nowotworu szyjki macicy.
• U kobiet po całkowitej histerektomii nie udowodniono korzyści z badań przesiewowych, niezależnie od tego, czy są one oparte na cytologii, czy teście w kierunku HPV.
  • Kobiety z dodatnim wynikiem testu w kierunku HPV po całkowitej histerektomii powinny nadal uczestniczyć w badaniach przesiewowych.
  • Kobiety po histerektomii nadszyjkowej powinny nadal uczestniczyć w badaniach przesiewowych.

Szczepienie przeciwko HPV

• Patrz artykuł Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV).

Dalsze środki zapobiegawcze

• Rzucenie palenia
• Bezpieczniejsze współżycie
  • Prezerwatywy zapewniają względną, ale nie stuprocentową ochronę przed zakażeniem HPV.

Przebieg, powikłania i rokowanie

przebieg

• Zobacz tabela Zmiany przedrakowe szyjki macicy: naturalny przebieg zmian CIN u kobiet niebędących w ciąży.

powikłania

• Wczesne powikłania
  • krwotoki około- i pooperacyjne
• Konizacje wiążą się z późniejszym zwiększonym ryzykiem wcześniactwa i okołoporodowego zgonu noworodka.

Rokowania

• Leczenie konizacją prowadzi do całkowitego wyleczenia w >95% przypadków, niezależnie od stopnia CIN.
• Nawrót jest definiowany jako nowe nieprawidłowe próbki cytologiczne, które występują po 2–3 prawidłowych próbkach po pierwszym dwuletnim okresie.

Dalsze postępowanie

• Kontrola cytologiczna w gabinecie ginekologicznym
• lub Badania kontrolne pod kątem HPV
• Dodatkowe badania szyjki macicy u kobiet w ciąży w stanie po Konizacja
  • wczesne skierowanie w przypadku podejrzenia niewydolności szyjki macicy lub grożącego wcześniactwa

informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentki?

• Dysplazje są przeważnie łagodne i często leczą się samoistnie.
• Zazwyczaj konieczne są badania kontrolne.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Wymaz w kierunku raka szyjki macicy
• Rak szyjki macicy
• Zakażenie wirusem HPV

Źródła