Definicja: Zmiany przedrakowe w szyjce macicy to śródnabłonkowe dysplazje płaskonabłonkowe, które dzielą się na zmiany o niskim i wysokim stopniu złośliwości, a rozpoznanie opiera się na wynikach badań cytologicznych wymazu. Zazwyczaj są one spowodowane zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).
Częstość występowania: Chorobowość przedrakowych zmian szyjki macicy we wszystkich stadiach to ok. 7%, CIN 2/3 ok. 2–3 %.
Objawy:Przebieg bezobjawowy.
Wyniki: Zwykle prawidłowe wyniki badań przedmiotowych.
Diagnostyka: Dodatkowe badania to test na obecność HPV, w razie potrzeby kolposkopia, cytologia szyjki macicy, biopsja, wyłyżeczkowanie.
Leczenie: W zależności od stopnia zaawansowania i utrzymywania się dysplazji zaleca się obserwację lub leczenie chirurgiczne, np. poprzez konizację.
informacje ogólne
O ile nie wskazano inaczej, cały artykuł opiera się na tych źródłach literaturowych.
Definicja
Dysplazja nabłonka płaskonabłonkowego szyjki macicy, która może przekształcić się w nowotworu szyjki macicy, przechodząc przez kilka etapów pośrednich.
Niemal zawsze rak poprzedzony jest uporczywym zakażeniem onkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV).
Wymaz jest klasyfikowany jako PAP 0–5.
Klasyfikację CIN (śródnabłonkowy nowotwór szyjki macicy) stosuje w przypadku preparatów histologicznych.
Zakażenie wirusem występowało najczęściej wśród kobiet w wieku około 20 lat.
Powyżej tego wieku chorobowość zmniejszała się.
Kolejny szczyt zachorowań obserwowano u kobiet w wieku około 60 lat.
Przed wprowadzeniem szczepień wirus HPV był najczęstszym zakażeniem przenoszonym drogą płciową u kobiet i mężczyzn.
Zmiany przedrakowe w szyjce macicy
Cytologia
Około. 3% wyników wymagających monitorowania
odsetek trafień dla ≥CIN2 w PAP IVa-p: >90%
odsetek trafień dla ≥CIN3 w PAP V-p: >97%
Histologia
Około 7 na 100 kobiet ma dysplazję szyjki macicy różnego stopnia. Szczyt dysplazji (wszystkie CIN) wynosi 27 lat, przy czym dotyczy to około 22 na 100 kobiet. Średnią ogólna chorobowość CIN 2 i 3 szacuje się na 2–3%.
W diagnostyce histologicznej CIN 1 (śródnabłonkowa zmiana płaskonabłonkowa małego stopnia, LSIL) istnieje umiarkowana/niska zgodność wewnątrzobserwacyjna i międzyobserwacyjna.
Wskazanie do kolposkopii wyjaśniającej, w razie potrzeby Biopsje:
Należy je wykonać, jeśli istnieje silne podejrzenie CIN 3+ lub gruczolakoraka in situ/raka gruczołowego (ryzyko ≥10% prawdopodobieństwa po badaniu).
W przypadku dodatniego wyniku testu przesiewowego HPV
Należy przeprowadzić dalsze badania cytologiczne.
Dalsze próby wyjaśnienia można przeprowadzić za pomocą testów p16/Ki-67.
Przy wyniku II-p lub wyższym w cytologii wyjaśniającej lub w połączonym badaniu przesiewowym HPV-Pap należy wykonać badanie kolposkopowe.
Jeśli wynik testu HPV-16/18 jest dodatni w badaniu przesiewowym w kierunku HPV, należy wykonać badanie kolposkopowe.
Kobiety poddane immunosupresji z nieprawidłowymi wynikami badań przesiewowych powinny być kierowane do certyfikowanej jednostki konsultacyjnej/oddziału dysplazji.
ciąży
Postępowanie diagnostyczne przebiega według tych samych zasad, co poza ciążą.
Badania u specjalistów
Konsultacja w sprawie dysplazji
Kolposkopia z biopsją, ew. wyniki dotyczące zmian ogniskowych w celu zabezpieczenia histologii do dalszego planowania leczenia
Wskazania do kolposkopii z biopsją i ew. wyłyżeczkowaniem szyjki macicy
Nie można przewidzieć, czy CIN przekształci się w raka szyjki macicy u danej pacjentki. Ponieważ ryzyko koreluje z ciężkością dysplazji, planowanie leczenia opiera się głównie na stadium dysplazji.
Terapia dostosowana do stadium
Zmiany przedrakowe szyjki macicy u kobiet w wieku od 24 lat
CIN 1
W przypadku potwierdzonej histopatologicznie CIN 1, pacjentka powinna odczekać i poddać się ponownej ocenie po 6 miesiącach.
Ocena histopatologiczna kanału szyjki macicy powinna zostać przeprowadzona, jeśli:
CIN 1 jest związana z grupą Pap ≥IVa oraz
zmiany nie da się ocenić w kolposkopii i rozciąga się na szyjkę macicy.
CIN 2
W przypadku potwierdzonej histopatologicznie CIN 2, jeśli całą zmianę można ocenić poprzez pełną wizualizację granicy nabłonka płaskiego i cytoplazmy, pacjentka powinna poczekać i zostać ponownie zbadana po 6 miesiącach.
Ocena histopatologiczna kanału szyjki macicy powinna zostać przeprowadzona, jeśli:
Granica płaskonabłonkowa/cytoplazmatyczna nie jest całkowicie widoczna w przypadku histopatologicznie potwierdzonej CIN 2 oraz/lub
w przypadku Pap ≥IVa
CIN 3
Histopatologicznie potwierdzona CIN 3 powinna zostać usunięta.
Gruczolakorak in situ (ACIS; więcej informacji można znaleźć w artykule Rak szyjki macicy)
Ostateczne rozpoznanie histopatologiczne ACIS (w ramach diagnostyki różnicowej do inwazyjnego gruczolakoraka) należy ustalić za pomocą procedury wycięcia.
W celu ostatecznego leczenia ACIS należy wykonać histerektomię, jeśli etap planowania rodziny został zakończony.
Jeśli etap planowania rodziny nie został zakończony, usunięcie należy przeprowadzić w zdrowej tkance, a następnie wykonać kolposkopię, cytologię i badanie na obecność HPV.
W okresie dojrzewania
U kobiet w wieku do 24. roku życia z potwierdzoną histopatologicznie CIN 2 należy zastosować strategię zachowawczą; w przypadku CIN 3 można zastosować strategię zachowawczą, pod warunkiem spełnienia wszystkich poniższych przesłanek:
Cały zasięg zmiany można monitorować kolposkopowo.
Zmiana nie zawiera atypowego składnika gruczołowego.
Procedurę inwazyjną wyklucza się z wysokim stopniem pewności.
Terapia powinna być prowadzona:
w przypadku utrzymywania się CIN 2 przez ponad 24 miesiące lub
w przypadku utrzymywania się CIN 3 przez ponad 12 miesięcy lub
rozszerzenia się zmiany endocerwikalnie
Terapia powinna być prowadzona w sposób oszczędzający tkanki.
Leczenie zachowawcze CIN 3 u kobiet w wieku do 24 lat powinno odbywać się w ramach certyfikowanej konsultacji dysplazji.
Leczenie chirurgiczne
Ablacja laserowa
Wadą jest brak możliwości oceny histologicznej, czy marginesy resekcji są wolne od zmian, czy nie.
Jeśli jednak dalsze kontrole opierają się na diagnostyce pod kątem HPV, nie jest to tak istotne.
Nie ma dowodów na wyższość przesiewowych badań cytologicznych wykonywanych w odstępie 1 roku nad badaniami wykonywanymi w odstępie 2 lat.
Kobiety po 65. roku życia należy motywować do dalszego uczestnictwa w badaniach przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania nowotworów. W przypadku kobiet po 65. roku życia z wielokrotnym ujemnym wynikiem cytologii z HPV można rozważyć zakończenie badań przesiewowych w kierunku nowotworu szyjki macicy.
U kobiet po całkowitej histerektomii nie udowodniono korzyści z badań przesiewowych, niezależnie od tego, czy są one oparte na cytologii, czy teście w kierunku HPV.
Kobiety z dodatnim wynikiem testu w kierunku HPV po całkowitej histerektomii powinny nadal uczestniczyć w badaniach przesiewowych.
Kobiety po histerektomii nadszyjkowej powinny nadal uczestniczyć w badaniach przesiewowych.
World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. Global Cancer Observatory (GLOBOCAN) 2020. Accessed April 11, 2022. gco.iarc.fr
Kaderli R, Schnüriger B, Brügger LE. The impact of smoking on HPV infection and the development of anogenital warts. Int J Colorectal Dis 2014. pmid:24935346 PubMed
Jensen KE, Thomsen LT, Schmiedel S. Chlamydia trachomatis and risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse in women with persistent human papillomavirus infection: a cohort study. Sex Transm Infect 2014. doi:10.1136/sextrans-2013-051431. DOI:10.1136/sextrans-2013-051431 DOI
Kang WD, Choi HS, Kim SM. Is vaccination with quadrivalent HPV vaccine after loop electrosurgical excision procedure effective in preventing recurrence in patients with high-grade cervical intraepithelial neoplasia (CIN2-3)?. Gynecol Oncol 2013 Aug;130(2):264-8. doi:10.1016/j.ygyno.2013.04.050. DOI
Schneider A: Primary, secondary and tertiary prevention of cervical cancer. Tuttlingen: Endo-Press 2013.
Crosbie EJ, Einstein MH, Franceschi S, Kitchener HC. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2013; 382: 889-99. doi:10.1016/S0140-6736(13)60022-7. Epub 2013 Apr 23. PubMed PMID: 23618600. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Definicja: Zmiany przedrakowe w szyjce macicy to śródnabłonkowe dysplazje płaskonabłonkowe, które dzielą się na zmiany o niskim i wysokim stopniu złośliwości, a rozpoznanie opiera się na wynikach badań cytologicznych wymazu. Zazwyczaj są one spowodowane zakażeniem wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).
Ginekologia
Zmiany przedrakowe szyjki macicy
/link/066f8a82c2c444aabab8409cbf313e35.aspx
/link/066f8a82c2c444aabab8409cbf313e35.aspx
zmiany-przedrakowe-szyjki-macicy
SiteDisease
Zmiany przedrakowe szyjki macicy
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no