Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ból podbrzusza o charakterze skurczu odczuwany podczas krwawienia miesiącznego, spowodowany skurczami mięśniówki macicy.^1-2
• Pierwotne bolesne miesiączkowanie: nie można udowodnić organicznej przyczyny.
  
  • Dolegliwości pojawiają się u większości kobiet 6–12 miesięcy po pierwszej miesiączce, kiedy zaczynają się cykle owulacyjne.
  • Ból trwa zwykle od 8 do 72 godzin.
  • Prawdopodobnie pewną rolę odgrywa także wzmożone napięciu układu współczulnego.
• Wtórne bolesne miesiączkowanie: można wykryć przyczynę organiczną.
  • Bolesne miesiączkowanie pojawia się po latach względnie bezbolesnego miesiączkowania.
  • Wiek zachorowania wynosi zwykle od 30 do 40 lat, ale dolegliwości mogą wystąpić w dowolnym momencie.³
  • Wymaga diagnostyki w kierunku możliwych nieprawidłowości układu rodnego i ew. przewodu pokarmowego.

Częstość występowania

• Współczynnik chorobowości u młodych kobiet bezdzietnych (nieródek) wynosi 20–90%, w zależności od metody pomiaru.^4-6
• U 10–15% występuje tak silny ból, że nie są w stanie pracować przez jeden lub więcej dni w miesiącu^4,7. Dolegliwości te są najczęstszą przyczyną opuszczonych dni w szkole wśród nastoletnich dziewcząt.^5,8
• W jednym z badań wykazano, że bolesne miesiączkowanie występuje u 90% 19-letnich dziewcząt i 67% 24-letnich kobiet. Wśród 24-letnich kobiet 10% zgłosiło, że ból utrudniał im codzienne życie.⁹

Etiologia i patogeneza

Patogeneza

Pierwotne bolesne miesiączkowanie

• Skurcze mięśniówki macicy wywoływane są zwiększonym uwalnianiem prostaglandyn wytwarzanych w endometrium podczas cykli owulacyjnych.
  • Prostaglandyny odpowiadają za skurcze myometrium i naczyń wewnątrzmacicznych.
  • W wyniku tego dochodzi do zmniejszenia przepływu krwi przez macicę i jej niedotlenienia.
  • Prostaglandyny odpowiedzialne są również za dolegliwości takie jak nudności czy bóle głowy.

Wtórne bolesne miesiączkowanie

• Przyczyny organiczne, np. nieprawidłowości w obrębie narządów miednicy mniejszej (stany zapalne, guzy, polipy, mieśniaki) lub zabrzenia przewodu pokarmowego (celiakia, zepół jelita drażliwego)
• Częstą przyczyną wtórnego bolesnego miesiączkowania jest endometrioza. Jednak uważa się, że istnieje tylko słaba korelacja między nasileniem bólu a stopniem zaawansowania endometriozy.^2,10-11
• Z psychosomatycznego punktu widzenia u kobiet z bolesnym miesiąćzkowaniem często obserwuje się negatywne skojarzenia z miesiączką. Stres i napięcie psychiczne mogą nasilać objawy.

Przyczyna konsultacji

• Niewiele kobiet z bolesnym miesiączkowaniem konsultuje się z lekarzem.^2,12
• Najczęściej powodem jest silny ból nieustępujący po lekach przeciwbólowych dostępnych bez recepty, a także lęk przed poważną chorobą.

Możliwe błędne rozpoznania

• Endometrioza.
• Nadużywanie leków lub narkotyków.
• Poronienie samoistne.
• Ciąża pozamaciczna.

ICD-10

• N94 Ból i inne stany związane z żeńskimi narządami płciowymi i cyklem miesiączkowym
  • N94.4 Pierwotne bolesne miesiączkowanie
  • N94.5 Wtórne bolesne miesiączkowanie
  • N94.6 Bolesne miesiączkowanie, nieokreślone

Diagnostyka różnicowa

Pierwotne bolesne miesiączkowanie

• Ból menstruacyjny bez widocznej patologii organicznej.
• Występuje u ponad 50% wszystkich kobiet i zmniejsza się z czasem, zwłaszcza po urodzeniu dziecka.
• Ból jest spowodowany skurczami mięśni macicy, wywołanymi przez prostaglandyny wytwarzane w endometrium.¹²
• Objawy zwykle zaczynają się na kilka godzin przed miesiączką i obejmują:
  • skurczowy ból brzucha, pachwiny, odcinka lędźwiowego kręgosłupa i wewnętrznej strony uda
  • nudności, wymioty, biegunkę
  • ból głowy, drażliwość, zaburzenia snu.
• Dyskomfort może trwać od kilku godzin do kilku dni.
• Częstsze występowanie u kobiet palących, ze względu na obkurczający wpływ nikotyny na naczynia krwionośne.
• U 80% pacjentek dobry efekt przeciwbólowy uzyskano stosując NLPZ.

Wtórne bolesne miesiączkowanie

• Zwykle występuje u kobiet w wieku od 25 do 30 lat.
• Dolegliwości pojawiają się na kilka godzin lub dni przed miesiączką i stają się mniej dotkliwe po jej rozpoczęciu.
• Sspowodowane zmianami organicznymi, takimi jak m.in. endometrioza, włókniaki, polipy endometrium, choroba zapalna w obrębie miednicy mniejszej lub stosowanie wkładki wewnątrzmacicznej.¹²

Zapalenie jamy brzusznej

• Zakażenie Neisseria gonorrghoea lub lub Chlamydia.

Endometrioza

• Przyczyną jest umiejscowienie endometrium poza macicą lub w mięśniówce macicy (adenomioza).
• Najczęściej występuje u kobiet w wieku od 30 do 40 lat. Endometrioza może być dziedziczna.
• Bolesne miesiączkowanie może być jedynym objawem. Ból pojawia się między owulacją a miesiączką. Możliwy jest również ból podczas stosunku płciowego.
• We wczesnych stadiach zwykle nie występują żadne objawy kliniczne, ale w niektórych przypadkach podczas palpacji lub badania ginekologicznego można wyczuć bolesne obszary lub opór w miednicy mniejszej.
• Klinicznie wyczuwalne torbiele jajników mogą być oznakami endometriozy (guzy endometrialne/torbiele czekoladowe).
• W celu potwierdzenia rozpoznania konieczna jest laparoskopia, a czasami laparotomia.

Zrosty w miednicy mniejszej

• Wcześniejsze zakażenia, endometrioza lub zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej mogą prowadzić do zrostów, które sprzyjają nawracającym bólom brzucha.

Włókniaki macicy

• Są to jedne z najczęstszych guzów miednicy mniejszej. Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.
• W jednym z badań przeprowadzonym u kobiet w wieku od 25 do 40 lat, włókniaki wykryto za pomocą dopochwowego badania ultrasonograficznego u 5,4% kobiet.
• Zazwyczaj przebieg bezobjawowy, z przypadkowym wykryciem guzów podczas badania.
• Najczęstsze objawy to miesiączki krwotoczne, krwawienie między miesiączkami, objawy parcia na mocz, problemy z opróżnianiem pęcherza i zaburzenia wypróżniania, ale może również wystąpić bolesne miesiączkowanie.
• Podczas badania palpacyjnego: powiększona macica, często o nieregularnym kształcie; w niektórych przypadkach wyraźnie wyczuwalne guzy.
• Rozpoznanie ustala się na podstawie badania przedmiotowego i można je potwierdzić za pomocą badania ultrasonograficznego.

Zwężenie szyjki macicy

• Po konizacji lub diatermii części pochwowej/szyjki macicy.

Wywiad lekarski

Nasilenie bolesnego miesiączkowania?

• Silny ból jest związany z obfitymi i przedłużającymi się miesiączkami, przedwczesną pierwszą miesiączką, paleniem tytoniu i nadwagą.

Kiedy po raz pierwszy pojawiło się bolesne miesiączkowanie?

• Pierwotne: w pierwszym roku po pierwszej miesiączce.
• Wtórne: po latach względnie bezbolesnego miesiączkowania.

W którym momencie cyklu miesiączkowego pojawia się ból?

• Pierwotne: tuż przed lub na początku miesiączki, trwa kilka godzin lub dni (8–72 godzin).
• Wtórne: zwykle pojawia się wcześniej w cyklu menstruacyjnym i słabnie na początku miesiączki.

Wcześniejsze choroby jamy brzusznej?

• Zakażenia?
• Zabieg chirurgiczny?

Stosowane metody antykoncepcji?

• Wkładki wewnątrzmaciczne z miedzią mogą prowadzić do bolesnego miesiączkowania.

Inne objawy?

• Dyspareunia, ból odbytu podczas wypróżnień i ból pleców wskazują na endometriozę.
• Mogą również wystąpić bóle ud i głowy, biegunka, nudności i wymioty.
• W zależności od przyczyny może również wystąpić dyspareunia, miesiączka krwotoczna, krwawienie międzymiesiączkowe lub krwawienie po stosunku płciowym.
• Niepłodność

Dolegliwości natury psychicznej?

• Stres¹³, depresja, stany lękowe i brak kontaktów społecznych mogą zwiększać wystepowanie bolesnego miesiączkowania.²

Badanie fizykalne

• Wskazane zwłaszcza u kobiet z wtórnym bolesnym miesiączkowaniem.

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Dalsze badania na ogół nie są konieczne.

Diagnostyka u specjalisty

• Badanie ginekologiczne
  
  • Należy sprawdzić palpacyjnie bolesne obszary i opór w obrębie miednicy, a także rozmiar, kształt i położenie macicy oraz zwrócić uwagę na tkliwość podczas badania palpacyjnego.
  • Niebieskawe guzy w kształcie migdałów na sromie, w pochwie lub części pochwowej szyjki macicy wskazują na endometriozę.
  • Jeśli w zatoce Douglasa występują bolesne guzki lub opór w przydatkach, podejrzewa się endometriozę.
  • W przypadku stwierdzenia patologii na podstawie badania ginekologicznego należy rozważyć przeprowadzenie dalszych badań.
  • Cytologię szyjki macicy wykonuje się tylko wtedy, gdy występują objawy i wyniki wskazujące na przyczynę patologiczną.
  • badania mikrobiologiczne
    • indywidualne wskazania na podstawie wywiadu lekarskiego i wyników badania ginekologicznego
    • chlamydia, gonokoki — w przypadku podejrzenia zakażenia.
• Badanie ultrasonograficzne narządów miednicy mniejszej
  • metoda diagnostyczna pierwszego wyboru
  • w przypadku podejrzenia przyczyn patologicznych lub słabej odpowiedzi na leczenie
  • Badanie ultrasonograficzne może wykazać torbiele jajników i guzy endometrialne¹⁴, a także zaawansowane stadium endometriozy.¹⁵
• Rezonans magnetyczny (RM)
  • ograniczony zkares w diagnostyce endometriozy: czułość 69%, swoistość 75%.¹⁶
• Ew. tomografia komputerowa (TK)
• Laparoskopia z biopsją
  • Często jest niezbędna do rozpoznania endometriozy.

Postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania do ginekologa

• Jeśli podejrzewa się patologiczne przyczyny w obrębie miednicy mniejszej.
• W przypadku pierwotnego bolesnego miesiączkowania opornego na leczenie.
• W celu laparoskopii dla wykluczenia przyczyn wtórnych.^17-18

Lista kontrolna do skierowania

Leczenie

• W leczeniu należy uwzględnić nasilenie dolegliwości, plany reprodukcyjne oraz obecność chorób współistniejących.

Pierwotne bolesne miesiączkowanie

• W większości przypadków pacjentce należy zalecić przyjmowanie leków przeciwbólowych z grupy NLPZ w zależności od nasilenia bólu (skuteczność ok. 80%)¹⁹
  
  • ibuprofen 200-400 mg 3 razy na dobę
  • naproksen 250-500 mg 3 razy na dobę
  • ketoprofen 100 mg 2 razy na dobę
  • nimesulid 100 mg 2 razy na dobę
• Przy braku skuteczności monorerapii lekiem z grupy NLPZ
  • dołączyć metamizol lub drotawerynę
• Samoistna poprawa
  • Dolegliwości zwykle ustępują samoistnie po 20. roku życia, a zwłaszcza po urodzeniu dziecka.^9,20
• Inhibitory owulacji (doustne hormonalne środki antykoncepcyjne)
  • Powodują niską produkcję lub brak produkcji progesteronu w ostatniej fazie cyklu i zmniejszają grubość endometrium; często wykazują dobrą skuteczność (ok. 50%).
  • Bolesne miesiączkowanie (pierwotne lub wtórne) zwykle zmniejsza się wraz ze stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych.
  • Wydłużony cykl przyjmowania tabletek może dodatkowo złagodzić objawy bolesnego miesiączkowania.²¹
• Metody niefarmakologiczne
  • aktywność fizyczna
  • techniki relaksacyjne
  • rozgrzewające okłady
  • elektrostymulacja (TENS)

Wtórne bolesne miesiączkowanie

• Leczenie zależy od przyczyny.
• Usunąć wkładkę domaciczną, jeśli ustalono, że odpowiada za występowanie dolegliwości.
• Wkładka hormonalna
  • Może zmniejszać ból menstruacyjny.²²
• Ablacja nerwów
  • niezalecana²³
• Histerektomia
  • ostatnia opcja leczenia w przypadku braku planów reprodukcyjnych
  • Wykazuje dobrą skuteczność w adenomiozie.
• W przypadkach nadużywania leków bolesne miesiączkowanie jest zwykle podawane jako przyczyna pożądanej recepty.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentki?

• Pierwotne bolesne miesiączkowanie
  • Nie powoduje zagrożenia.
  • Leczenie jest możliwe.
  • Po urodzeniu dziecka zwykle następuje poprawa.

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Bóle menstruacyjne — wtórne bolesne miesiączkowanie
• Bóle menstruacyjne — pierwotne bolesne miesiączkowanie

Ilustracje