Regional content

Content

Informacje ogólne

• O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł opracowano na postawie niniejszego źródła.¹

Definicja

• Porfirie to niejednorodna grupa zaburzeń metabolicznych, których wspólną cechą jest zaburzona aktywność jednego z enzymów syntezy hemu.
• Przy protoporfirii erytropoetycznej (erythropoietic protoporphyria - EPP) zmniejszona jest aktywność ósmego i ostatniego enzymu syntezy hemu.²
  • Protoporfiria sprzężona z chromosomem X jest spowodowana zwiększoną aktywnością pierwszego enzymu syntezy hemu i ujawnia się klinicznie tak samo jak EPP.
• Nagromadzenie się metabolitów prowadzi do fotodermatoz - pojawienia się lub nasilenia pod wpływem światła słonecznego chorobowych objawów skórnych.
• Niewydolność wątroby jest rzadkim i najpoważniejszym powikłaniem.

Częstość występowania

• Współczynnik chorobowości na całym świecie wynosi od 1:75 000 do 1:200 000.^3-4

Etiologia i patogeneza

• EPP jest w większości przypadków chorobą dziedziczoną w sposób autosomalny dominujący, spowodowaną mutacją w genie ferrochelatazy (FECH) na chromosomie 18q21.3, co powoduje niedobór katalityczny ósmego enzymu biosyntezy hemu.
• Ekspresja kliniczna jest modulowana przez obecność hipomorficznego allelu FECH IVS3-48C w układzie trans.³
• Odnotowano również dziedziczenie recesywne z dwoma zmutowanymi allelami FECH.³
• U 2% pacjentów z pełnoobjawową chorobą stwierdzono jako przyczynę mutacje z nabyciem funkcji w swoistym dla erytrocytów genie syntazy kwasu aminolewulinowego typu 2 (ALAS2; Xp11.21). Postać ta nazywana jest protoporfirią dominującą sprzężoną z chromosomem X.³
• Zmniejszona aktywność FECH, która włącza żelazo do protoporfiryny, prowadzi do akumulacji protoporfiryny w erytrocytach.
• Protoporfiryna jest następnie wiązana z białkami osocza w erytrocytach i transportowana do innych narządów, takich jak skóra i wątroba.
• Następuje kumulacja struktur zawierających lipidy, które ulegają uszkodzeniu, gdy w protoporfirynę uderza światło o długości fali około 400 nm lub więcej.
• Najpoważniejszym powikłaniem jest uszkodzenie wątroby prowadzące nawet do niewydolności tego narządu.

Czynniki predysponujące

• Czynniki genetyczne

ICD-10

• E80 Zaburzenia przemian porfiryn i bilirubiny
  • E80.2 Porfirie inne

Diagnistyka różnicowa

• Fototoksyczne reakcje na leki
• Opryszczka krowiankowata
• Pokrzywka słoneczna
• Kontaktowe zapalenie skóry
• Obrzęk naczynioruchowy
• Inne rodzaje porfirii

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Istotne elementy diagnostyki:
  1. obserwacja (zmiany skórne, objawy nerwowo-trzewne) oraz wywiad uzyskany od pacjenta i rodziny
  2. badania biochemiczne moczu, kału, erytrocytów i osocza
  3. badania enzymatyczne
  4. badania genetyki molekularnej
     

Wywiad lekarski 

• Ostra nadwrażliwość na światło, często od początku wiosny do późnego lata
• Uczucie pieczenia lub kłucia skóry, które pojawia się wkrótce po ekspozycji na słońce i może utrzymywać się przez wiele godzin.
• Obrzęki i rumieniowe zmiany skórne mogą występować w różnych odstępach czasowych, dlatego w momencie zgłoszenia się do lekarza objawy często nie są charakterystyczne.
• Silne narażenie na słońce może prowadzić do powstawania ran i w konsekwencji strupów.
  • Zwykle najbardziej dotknięte są nos, grzbiet dłoni i palce.
• Objawy mogą również być spowodowane przez światło słoneczne wpadające przez okna lub szyby pojazdu.
• Zmiany skórne najczęściej ujawniają się we wczesnym dzieciństwie, ale mogą też wystąpić później.
• Nadwrażliwość na światło może mieć różne nasilenie.

Badanie fizykalne

• Mogą wystąpić rumienie, obrzęki lub pokrzywka.
• Po silnym narażeniu na słońce mogą pojawić się rany i strupy.
• U dorosłych możliwe są przewlekłe zmiany w postaci zgrubień skóry i blizn przypominających bruzdy, zwłaszcza na nosie, wokół ust i na palcach.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• W przypadku podejrzenia porfirii, pacjenta należy skierować do hematologa.
• Badania laboratoryjne – następujące próbki wymagają opakowania chroniącego przed światłem (tj. owinięcia w folię aluminiową):
  • 20 ml porannej próbki moczu
  • 10 ml krwi z EDTA
  • 10 ml krwi z heparyną
  • 5 g kału
• Laboratorium przeprowadza odpowiednie analizy na podstawie dostarczonych danych, które następnie ocenia hematolog.

Wskazania do skierowania

• Podejrzenie choroby
• W przypadku pierwszych oznak ewentualnego uszkodzenia wątroby, należy niezwłocznie objąć pacjenta opieką specjalistyczną hepatologa ze względu na ryzyko szybkiej progresji do zagrażającej życiu niewydolności wątroby.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie dolegliwości
• Unikanie narażenia na światło i ochrona przed światłem widzialnym o wysokim indeksie UVA i krytycznej długości fali (>400 nm)
• Zapobieganie poważnym powikłaniom (niewydolność wątroby)

Zalecenia dla pacjentów

• Należy unikać światła słonecznego.
• Należy nosić odpowiednią odzież ochronną (nakrycie głowy, odzież z długimi rękawam)
• Ostry ból po narażeniu na słońce często można złagodzić zimnymi okładami lub zimnymi kąpielami.
• Ulgę mogą przynieść kremy przeciwsłoneczne zawierające dwutlenek tytanu, tlenek cynku lub tlenek żelaza.
• Należy zachować ostrożność w przypadku spożywania alkoholu i innych substancji lub leków potencjalnie uszkadzających wątrobę.

Opcje leczenia

• Afamelanotyd do stymulacji eumelaniny (lek sierocy = produkt leczniczy stosowany w zapobieganiu, diagnostyce i leczeniu rzadkich chorób)
  • Wspomaga tworzenie melaniny, a tym samym zwiększa pigmentację skóry bez narażenia na promieniowanie UV.
  • Podawany jest w postaci implantu podskórnego wszczepianego co 2 miesiące przed spodziewanym narażeniem oraz w trakcie zwiększonego narażenia na światło słoneczne, najlepiej w okresie od wiosny do wczesnej jesieni. Zaleca się wszczepienie trzech implantów na rok, w zależności od wymaganego czasu trwania ochrony.
• Wcześniej zalecane leczenie beta-karotenem okazało się nieskuteczne.⁵
• Możliwe jest, że pozytywny wpływ może mieć zmniejszenie erytropoezy przez transfuzję lub środki wiążące żółć, takie jak cholestyramina.⁶

Inne metody leczenia

• Objawy powoduje tylko część spektrum światła (kolor fioletowy/niebiesko-fioletowy i długość fali około 400 nm).
  • Można je odfiltrować za pomocą specjalnej folii, którą mocuje się do okien, szyb przednich w samochodzie, osłon twarzy, itp.
• U niektórych pacjentów skuteczne może być leczenie wąskim spektrum UVB.
• W ostateczności można rozważyć przeszczep szpiku kostnego.³
• Należy zwrócic uwagę na ewentualny niedobór witaminy D wskutek unikania narażenia na światło UV.

Profilaktyka

• Szczepienie przeciwko zapaleniu wątroby typu A i B
  • Wszyscy chorzy powinni zostać zaszczepieni natychmiast po rozpoznaniu, aby zapobiec dodatkowemu obciążeniu wątroby, a tym samym zmniejszyć ogólne ryzyko ciężkiej niewydolności wątroby.
  • Dzieci powinny zostać zaszczepione przed rozpoczęciem nauki w przedszkolu lub szkole.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Indywidualna tolerancja pacjentów na światło słoneczne może ulegać zmianie.

Powikłania

• Lekka niedokrwistość mikrocytarna
  • Jest objawem zmniejszonej erytropoezy.
  • Niektórzy pacjenci po podaniu preparatów żelaza stają się jeszcze bardziej wrażliwi na światło, więc generalnie nie jest to zalecane.
• Niedobór witaminy D
• Różnego stopnia uszkodzenie wątroby (u 1/4 pacjentów) 
• Zwiększone ryzyko powstania kamicy pęcherzyka żółciowego
• Niewydolność wątroby jest rzadkim i najpoważniejszym powikłaniem.

Rokowanie

• Choroba trwająca całe życie
• Rokowanie jest dobre, jeśli nie wystąpi niewydolność wątroby.
• Nadwrażliwość na światło może mieć istotny wpływ na jakość życia pacjentów.

Dalsze postępowanie

• Coroczne badania (AST, ALT, GGTP, INR, morfologia krwi, receptor transferyny i ferrytyna w przypadku podejrzenia niedoboru żelaza, witamina D [25-OH-Vit D]) (badanie witaminy D niedostępne w POZ)
• W przypadku zwiększenia ilości protoporfiryny w erytrocytach lub biochemicznych objawów uszkodzenia wątroby zaleca się częstsze kontrole (w odstępach co 4–8 miesięcy).

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Stosowanie ochrony przed światłem słonecznym
• Zachowanie ostrożności w przypadku spożywania alkoholu i innych substancji lub leków potencjalnie uszkadzających wątrobę
• Wizyta u lekarza w przypadku znacznie zwiększonej wrażliwości na światło w porównaniu z dotychczasową, w przypadku niewyjaśnionego bólu brzucha, żółtaczki lub nietypowego zmęczenia
• Internetowa Europejska Inicjatywa na rzecz Porfirii EPI z adresami ośrodków leczenia porfirii

Ilustracje