Informacje ogólne
- O ile nie zaznaczono inaczej, artykuł opracowano na postawie niniejszego źródła.1
Definicja
- Porfirie to niejednorodna grupa zaburzeń metabolicznych, których wspólną cechą jest zaburzona aktywność jednego z enzymów syntezy hemu.
- Przy protoporfirii erytropoetycznej (erythropoietic protoporphyria - EPP) zmniejszona jest aktywność ósmego i ostatniego enzymu syntezy hemu.2
- Protoporfiria sprzężona z chromosomem X jest spowodowana zwiększoną aktywnością pierwszego enzymu syntezy hemu i ujawnia się klinicznie tak samo jak EPP.
- Nagromadzenie się metabolitów prowadzi do fotodermatoz - pojawienia się lub nasilenia pod wpływem światła słonecznego chorobowych objawów skórnych.
- Niewydolność wątroby jest rzadkim i najpoważniejszym powikłaniem.
Częstość występowania
- Współczynnik chorobowości na całym świecie wynosi od 1:75 000 do 1:200 000.3-4
Etiologia i patogeneza
- EPP jest w większości przypadków chorobą dziedziczoną w sposób autosomalny dominujący, spowodowaną mutacją w genie ferrochelatazy (FECH) na chromosomie 18q21.3, co powoduje niedobór katalityczny ósmego enzymu biosyntezy hemu.
- Ekspresja kliniczna jest modulowana przez obecność hipomorficznego allelu FECH IVS3-48C w układzie trans.3
- Odnotowano również dziedziczenie recesywne z dwoma zmutowanymi allelami FECH.3
- U 2% pacjentów z pełnoobjawową chorobą stwierdzono jako przyczynę mutacje z nabyciem funkcji w swoistym dla erytrocytów genie syntazy kwasu aminolewulinowego typu 2 (ALAS2; Xp11.21). Postać ta nazywana jest protoporfirią dominującą sprzężoną z chromosomem X.3
- Zmniejszona aktywność FECH, która włącza żelazo do protoporfiryny, prowadzi do akumulacji protoporfiryny w erytrocytach.
- Protoporfiryna jest następnie wiązana z białkami osocza w erytrocytach i transportowana do innych narządów, takich jak skóra i wątroba.
- Następuje kumulacja struktur zawierających lipidy, które ulegają uszkodzeniu, gdy w protoporfirynę uderza światło o długości fali około 400 nm lub więcej.
- Najpoważniejszym powikłaniem jest uszkodzenie wątroby prowadzące nawet do niewydolności tego narządu.
Czynniki predysponujące
- Czynniki genetyczne
ICD-10
- E80 Zaburzenia przemian porfiryn i bilirubiny
- E80.2 Porfirie inne
Diagnistyka różnicowa
- Fototoksyczne reakcje na leki
- Opryszczka krowiankowata
- Pokrzywka słoneczna
- Kontaktowe zapalenie skóry
- Obrzęk naczynioruchowy
- Inne rodzaje porfirii
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Istotne elementy diagnostyki:
- obserwacja (zmiany skórne, objawy nerwowo-trzewne) oraz wywiad uzyskany od pacjenta i rodziny
- badania biochemiczne moczu, kału, erytrocytów i osocza
- badania enzymatyczne
- badania genetyki molekularnej
Wywiad lekarski
- Ostra nadwrażliwość na światło, często od początku wiosny do późnego lata
- Uczucie pieczenia lub kłucia skóry, które pojawia się wkrótce po ekspozycji na słońce i może utrzymywać się przez wiele godzin.
- Obrzęki i rumieniowe zmiany skórne mogą występować w różnych odstępach czasowych, dlatego w momencie zgłoszenia się do lekarza objawy często nie są charakterystyczne.
- Silne narażenie na słońce może prowadzić do powstawania ran i w konsekwencji strupów.
- Zwykle najbardziej dotknięte są nos, grzbiet dłoni i palce.
- Objawy mogą również być spowodowane przez światło słoneczne wpadające przez okna lub szyby pojazdu.
- Zmiany skórne najczęściej ujawniają się we wczesnym dzieciństwie, ale mogą też wystąpić później.
- Nadwrażliwość na światło może mieć różne nasilenie.
Badanie fizykalne
- Mogą wystąpić rumienie, obrzęki lub pokrzywka.
- Po silnym narażeniu na słońce mogą pojawić się rany i strupy.
- U dorosłych możliwe są przewlekłe zmiany w postaci zgrubień skóry i blizn przypominających bruzdy, zwłaszcza na nosie, wokół ust i na palcach.
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
- W przypadku podejrzenia porfirii, pacjenta należy skierować do hematologa.
- Badania laboratoryjne – następujące próbki wymagają opakowania chroniącego przed światłem (tj. owinięcia w folię aluminiową):
- 20 ml porannej próbki moczu
- 10 ml krwi z EDTA
- 10 ml krwi z heparyną
- 5 g kału
- Laboratorium przeprowadza odpowiednie analizy na podstawie dostarczonych danych, które następnie ocenia hematolog.
Wskazania do skierowania
- Podejrzenie choroby
- W przypadku pierwszych oznak ewentualnego uszkodzenia wątroby, należy niezwłocznie objąć pacjenta opieką specjalistyczną hepatologa ze względu na ryzyko szybkiej progresji do zagrażającej życiu niewydolności wątroby.
Leczenie
Cele leczenia
- Złagodzenie dolegliwości
- Unikanie narażenia na światło i ochrona przed światłem widzialnym o wysokim indeksie UVA i krytycznej długości fali (>400 nm)
- Zapobieganie poważnym powikłaniom (niewydolność wątroby)
Zalecenia dla pacjentów
- Należy unikać światła słonecznego.
- Należy nosić odpowiednią odzież ochronną (nakrycie głowy, odzież z długimi rękawam)
- Ostry ból po narażeniu na słońce często można złagodzić zimnymi okładami lub zimnymi kąpielami.
- Ulgę mogą przynieść kremy przeciwsłoneczne zawierające dwutlenek tytanu, tlenek cynku lub tlenek żelaza.
- Należy zachować ostrożność w przypadku spożywania alkoholu i innych substancji lub leków potencjalnie uszkadzających wątrobę.
Opcje leczenia
- Afamelanotyd do stymulacji eumelaniny (lek sierocy = produkt leczniczy stosowany w zapobieganiu, diagnostyce i leczeniu rzadkich chorób)
- Wspomaga tworzenie melaniny, a tym samym zwiększa pigmentację skóry bez narażenia na promieniowanie UV.
- Podawany jest w postaci implantu podskórnego wszczepianego co 2 miesiące przed spodziewanym narażeniem oraz w trakcie zwiększonego narażenia na światło słoneczne, najlepiej w okresie od wiosny do wczesnej jesieni. Zaleca się wszczepienie trzech implantów na rok, w zależności od wymaganego czasu trwania ochrony.
- Wcześniej zalecane leczenie beta-karotenem okazało się nieskuteczne.5
- Możliwe jest, że pozytywny wpływ może mieć zmniejszenie erytropoezy przez transfuzję lub środki wiążące żółć, takie jak cholestyramina.6
Inne metody leczenia
- Objawy powoduje tylko część spektrum światła (kolor fioletowy/niebiesko-fioletowy i długość fali około 400 nm).
- Można je odfiltrować za pomocą specjalnej folii, którą mocuje się do okien, szyb przednich w samochodzie, osłon twarzy, itp.
- U niektórych pacjentów skuteczne może być leczenie wąskim spektrum UVB.
- W ostateczności można rozważyć przeszczep szpiku kostnego.3
- Należy zwrócic uwagę na ewentualny niedobór witaminy D wskutek unikania narażenia na światło UV.
Profilaktyka
- Szczepienie przeciwko zapaleniu wątroby typu A i B
- Wszyscy chorzy powinni zostać zaszczepieni natychmiast po rozpoznaniu, aby zapobiec dodatkowemu obciążeniu wątroby, a tym samym zmniejszyć ogólne ryzyko ciężkiej niewydolności wątroby.
- Dzieci powinny zostać zaszczepione przed rozpoczęciem nauki w przedszkolu lub szkole.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Indywidualna tolerancja pacjentów na światło słoneczne może ulegać zmianie.
Powikłania
- Lekka niedokrwistość mikrocytarna
- Jest objawem zmniejszonej erytropoezy.
- Niektórzy pacjenci po podaniu preparatów żelaza stają się jeszcze bardziej wrażliwi na światło, więc generalnie nie jest to zalecane.
- Niedobór witaminy D
- Różnego stopnia uszkodzenie wątroby (u 1/4 pacjentów)
- Zwiększone ryzyko powstania kamicy pęcherzyka żółciowego
- Niewydolność wątroby jest rzadkim i najpoważniejszym powikłaniem.
Rokowanie
- Choroba trwająca całe życie
- Rokowanie jest dobre, jeśli nie wystąpi niewydolność wątroby.
- Nadwrażliwość na światło może mieć istotny wpływ na jakość życia pacjentów.
Dalsze postępowanie
- Coroczne badania (AST, ALT, GGTP, INR, morfologia krwi, receptor transferyny i ferrytyna w przypadku podejrzenia niedoboru żelaza, witamina D [25-OH-Vit D]) (badanie witaminy D niedostępne w POZ)
- W przypadku zwiększenia ilości protoporfiryny w erytrocytach lub biochemicznych objawów uszkodzenia wątroby zaleca się częstsze kontrole (w odstępach co 4–8 miesięcy).
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Stosowanie ochrony przed światłem słonecznym
- Zachowanie ostrożności w przypadku spożywania alkoholu i innych substancji lub leków potencjalnie uszkadzających wątrobę
- Wizyta u lekarza w przypadku znacznie zwiększonej wrażliwości na światło w porównaniu z dotychczasową, w przypadku niewyjaśnionego bólu brzucha, żółtaczki lub nietypowego zmęczenia
- Internetowa Europejska Inicjatywa na rzecz Porfirii EPI z adresami ośrodków leczenia porfirii
Ilustracje
Porfirie, wady enzymów
Źródła
Piśmiennictwo
- Mittal S, Anderson KE. Erythropoietic protoporphyria and X-linked protoporphyria. Uptodate. Nov 2022. uptodate.com. www.uptodate.com
- Puy H, Gouya L, Deybach JC. Porphyrias. Lancet 2010; 375: 924-37. PubMed
- Orphanet. Erythropoietic protoporphyria. Paris, Orphanet 2013 www.orpha.net
- Wahlin S, Floderus Y, Stal P, Harper P. Erythropoietic protoporphyria in Sweden: demographic, clinical, biochemical and genetic characteristics. J Intern Med 2011; 269: 278-88. PubMed
- Afamelanotyd. Charakterystyka produktu leczniczego. (dostęp 21.03.2024) ec.europa.eu
- Heerfordt IM, Lerche CM, Philipsen PA, Wulf HC. Experimental and approved treatments for skin photosensitivity in individuals with erythropoietic protoporphyria or X-linked protoporphyria: A systematic review. Biomed Pharmacother. 2023 Feb;158:114132. doi: 10.1016/j.biopha.2022.114132. Epub 2022 Dec 14. PMID: 36525819. sciencedirect.com. www.sciencedirect.com
Autorzy
- Katarzyna Stella Hołownia, lekarz, w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej, Akademicka Praktyka Medycyny Rodzinnej w Białystoku (recenzent)
- Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
- Moritz Paar, Dr med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Münster