Informacje ogólne

Definicja

• Przetoczenia płytek krwi są stosowane w profilaktyce i leczeniu krwawień związanych z zaburzeniami płytek krwi.
• Wskazania do przetoczenia płytek krwi zależą od ich liczby i czynności, objawów krwawienia i ryzyka krwawienia oraz choroby podstawowej.

Częstość występowania

• Rocznie około 600 przetoczeń płytek krwi na 100 000 osób
• Około 75% przetaczanych koncentratów płytek krwi podaje się pacjentom hematologicznym i onkologicznym. Pozostałe 25% wynika głównie ze wskazań podczas zabiegów chirurgicznych.

Rodzaje koncentratów płytek krwi

• Koncentrat krwinek płytkowych (KKP) uzyskuje się z oddanej krwi pełnej lub ub metodą automatycznej aferezy (trombofereza).
• Oddawanie krwi pełnej
• Pula KKP zawiera zwykle 2–4 x 10¹¹ płytek krwi w 200–400 ml osocza lub odpowiedniej mieszaniny osocza i roztworu uzupełniającego, w zależności od liczby połączonych jednostek (zwykle od 4 do — rzadko — 5 dawców).
• Trombofereza
• KKP z aferezy zwykle zawiera 2–4 x 10¹¹ płytek krwi w około 200–300 ml osocza od jednego dawcy. W niektórych produktach część osocza jest zastępowana roztworem uzupełniającym.
• Zgodnie z dalszymi etapami produkcji dokonywane są dalsze rozróżnienia dla specjalnych wskazań:
  • koncentrat płytek krwi pozbawiony leukocytów
  • koncentrat płytek krwi pozbawiony leukocytów, napromieniowany
  • koncentrat płytek krwi w roztworze uzupełniającym, o obniżonej zawartości patogenów
• Napromieniowany KKP 
  • napromienianie średnią dawką 30 Gy (powoduje bezpieczne zahamowanie proliferacji komórek T)
  • wskazania
    • u biorców z obniżoną odpornością w profilaktyce choroby przeszczep-przeciw-gospodarzowi, związanej z transfuzją (transfusion associated graft versus host disease - ta-GvHD)
    • w przypadku ukierunkowanego oddawania krwi przez krewnych
    • Wszystkie komórkowe składniki krwi dobrane pod względem HLA powinny być napromieniowane przed transfuzją.
    • inne specjalne wskazania w neonatologii i hematoonkologii
• Koncentraty płytek krwi pozbawione leukocytów (ubogoleukocytarne)
  • KKP zawiera niewielkie ilości erytrocytów i resztkowych leukocytów.
  • Zapobiega immunizacji antygenami HLA (zmniejsza liczbę niehemolitycznych reakcji gorączkowych i oporności na przetoczenie KKP).¹
  • Zastosowanie np. u pacjentów z ujemnym wynikiem badania w kierunku cytomegalowirusa (CMV), którzy są poddawani immunosupresji.

Przechowywanie i okres trwałości

• Niedobór tlenu uszkadza metabolizm płytek krwi.
  • przechowywanie w specjalnych gazoprzepuszczalnych, sterylnych plastikowych torebkach
  • Koncentraty krwinek płytkowych są przechowywane w pojemnikach ze stałym mieszaniem, aby zapobiec uszkodzeniu płytek krwi.
  • Mieszadła (obrotowe lub horyzontalne) i inkubatory podlegają okresowej walidacji.
• Temperatura
  • W temperaturze poniżej 18°C płytki krwi ulegają uszkodzeniu.
  • Standardowa temperatura przechowywania płytek krwi wynosi 20–24°C.
• Okres trwałości
  • Płytki krwi należy zużyć w ciągu 5 dni. Okres trwałości jest ograniczony ze względu na ryzyko rozwoju bakterii w produkcie.
  • Okres przechowywania powinien być jak najkrótszy, ponieważ im dłużej przechowywane są płytki krwi, tym gorsze są wyniki transfuzji.

Wskazania do transfuzji

• Wskazania do przetoczenia płytek krwi zależą od ich liczby i czynności, objawów krwawienia według WHO, ryzyka krwawienia oraz choroby podstawowej.
• Objawy krwawienia według WHO
  • stopień 1: mniejsze krwiaki, wyborczyny, krwawienie z dziąseł
  • stopień 2: niewielkie krwawienia, niewymagające transfuzji koncentratu krwinek czerwonych
  • stopień 3: krwawienia wymagające transfuzji
  • stopień 4: krwawienia zagrażające narządowi lub życiu

Interwencje chirurgiczne

• Zgodnie z doświadczeniem klinicznym nie ma zwiększonego ryzyka krwawienia przy liczbie płytek krwi ≥50 000/mcl i prawidłowej ich czynności.
• Interdyscyplinarna decyzja w przypadku trombocytopatii, w tym wywołanych przez leki (np. ASA i inhibitory P2Y12)
• Przetoczenie płytek krwi jest zalecane w przypadku ostrego krwawienia.
  • W przypadkach masywnego i zagrażającego krwawienia ze spodziewaną masywną transfuzją, przetaczanie płytek krwi należy rozpocząć wcześnie (od 6 j. KKCz [koncentrat krwinek czerwonych] 1 j. KKP, następnie 1 j. KKP na 4 j. KKCz).
  • W przypadku krwawienia wymagającego transfuzji przy urazie czaszkowo-mózgowym, jeśli liczba płytek spadnie poniżej 100 000/mcl.
• Przetoczenie płytek krwi jest zalecane w przypadku zabiegów chirurgicznych.
  • profilaktycznie przed drobnymi zabiegami chirurgicznymi w przypadku wcześniej występujących objawów krwawienia trombocytarnego lub w przypadku liczby płytek krwi <20 000/mcl
  • profilaktycznie przy zabiegach chirurgicznych o bardzo wysokim ryzyku krwawienia (np. operacje OUN) bezpośrednio przed operacją w przypadku liczby płytek krwi <100 000/mcl
  • profilaktycznie podczas dużych zabiegów chirurgicznych i zabiegów o wysokim ryzyku krwawienia bezpośrednio przed operacją w przypadku liczby płytek krwi <100 000/mcl
  • w kardiochirurgii w przypadku zwiększonego krwawienia pooperacyjnego lub jeśli liczba płytek krwi spadnie <20 000/mcl

Inwazyjne procedury diagnostyczne

• Krytyczny poziom płytek krwi przy inwazyjnych procedurach diagnostycznych zależy od indywidualnego ryzyka krwawienia u pacjenta, zakresu urazu i potencjalnego ryzyka. Dlatego transfuzje należy wykonywać przed następującymi procedurami¹:
  • planowe nakłucie lędźwiowe przy liczbie płytek krwi <40 000/mcl
  • przezskórna biopsja wątroby w przypadku liczby płytek <50 000/mcl
  • nakłucie stawu przy liczbie płytek krwi <20 000/mcl
  • endoskopia przewodu pokarmowego z biopsją przy liczbie płytek <20 000/mcl
  • bronchoskopia i liczba płytek krwi <20 000/mcl
  • biopsja przezoskrzelowa i liczba płytek krwi <50 000/mcl
• Opcjonalne zalecenie transfuzji przed następującymi procedurami:
  • Przed angiografią, w tym koronarografią, z liczbą płytek krwi ≤20 000/mcl, chyba że angiografia jest wykonywana w celu diagnostyki ostrego tętniczego incydentu zakrzepowo-zatorowego.
  • do zakładania centralnego cewnika żylnego w przypadkach skłonności do krwawień i liczby płytek krwi <20 000/mcl

Znieczulenie regionalne w pobliżu rdzenia kręgowego

• Preferowana jest alternatywna procedura narkozy.
• Jeśli nie jest możliwa alternatywna procedura narkozy — profilaktyczne przetoczenie płytek krwi.
  • przed wykonaniem znieczulenia zewnątrzoponowego przy granicznej wartości płytek krwi <80 000/mcl¹
  • profilaktycznie przed wykonaniem znieczulenia podpajęczynówkowego przy wartości granicznej płytek krwi <50 000/mcl

Niewydolność wątroby

• Zalecenia do przetoczenia płytek krwi
  • ostra niewydolność wątroby z ciężką małopłytkowością (zwykle <10 000/mcl)
  • przed planowymi zabiegami operacyjnymi lub w razie krwawień przy liczbie płytek krwi <50 000/mcl (docelowa liczba płytek 60 000/mcl)
  • u pacjentów z przewlekłą niewydolnością wątroby w przypadku powikłań krwotocznych lub profilaktycznie w przygotowaniu do interwencji diagnostycznych lub terapeutycznych przy liczbie płytek krwi <50 000/mcl

Pacjenci hematoonkologiczni

• Grupa A: pacjenci z przewlekłą małopłytkowością (np. zespół aplastyczny, zespół mielodysplastyczny lub dziedziczna małopłytkowość)
  • profilaktyczna transfuzja przy liczbie płytek krwi <20 000/mcl
    • Od profilaktycznego przetaczania KKP można odstąpić u chorych z przewlekłą i stabilną małopłytkowością w tych rozpoznaniach, w których nie stosuje się leczenia przyczynowego.
  • transfuzja w przypadku liczby płytek krwi <30 000/mcl w przypadku krwawienia stopnia 2. wg WHO (przedłużające sie krwawienie z nosa lub ze skóry)²
  • transfuzja przy liczbie płytek krwi <50 000/mcl w przypadku krwawienia stopnia 3 i 4 wg WHO (krwawienia wymagające transfuzji KKCz) lub przed drobnymi zabiegami chirurgicznymi²
• Grupa B: pacjenci ze zwiększonym obrotem płytek krwi (immunologicznym i nieimmunologicznym)
  • przy małopłytkowości immunologicznej tylko w przypadku krwawienia zagrażającego życiu (stopień 4 wg WHO)
  • u pacjentów z zespołem hemolityczno-mocznicowym, zakrzepową plamicą małopłytkową lub zagrażającym krwawieniem tylko po wyczerpaniu wszystkich innych opcji leczenia
  • pacjenci z posocznicą i zespołem zakrzepowo-krwotocznym ze zużycia, w przypadku zagrażającego krwawienia
• Grupa C: pacjenci z ostrą dysfunkcją tworzenia płytek krwi wskutek chemioterapii
  • u dorosłych z ostrą białaczką, profilaktycznie od poziomu płytek krwi ≤10 000/mcl lub w przypadku jawnego krwawienia 
  • Dzieci z ostrą białaczką, u których nie występuje zwiększone ryzyko urazu, profilaktycznie od poziomu płytek krwi ≤10 000/mcl lub w przypadku jawnego krwawienia.
  • pacjenci po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych bez powikłań, takich jak ciężka reakcja przeszczep przeciw gospodarzowi, zapalenie błony śluzowej lub zapalenie pęcherza moczowego, od poziomu płytek krwi ≤10 000/mcl lub w przypadku jawnego krwawienia 
  • pacjenci z litymi nowotworami złośliwymi bez dodatkowego ryzyka krwawienia z liczbą płytek krwi ≤10 000/mcl lub jawnym krwawieniem
• Grupa D: pacjenci z ostrą dysfunkcją tworzenia płytek krwi (grupa C) i dodatkowym ryzykiem krwawienia
  • czynniki ryzyka:
    • zakażenia 
    • powikłania (choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi; GvHD)
    • kliniczne objawy krwotoku (w tym petocje/wybroczyny)
    • gorączka powyżej 38°C
    • leukocytoza
    • plazmatyczne (prokrwotoczne) zaburzenie krzepnięcia
    • gwałtowny spadek liczby płytek krwi
    • istniejące wcześniej obszary martwicy
  • W przypadku co najmniej jednego z tych czynników ryzyka zwykle zaleca się profilaktyczne podawanie KKP w przypadku liczby płytek krwi <20 000/mcl

Przetoczenie płytek krwi

Wybór koncentratu płytek krwi

• Przy wyborze koncentratu płytek krwi do transfuzji zaleca się:
  
  • u pacjentów uodpornionych (tj. wykrycie alloprzeciwciał HLA lub HPA) uwzględnienie wzoru antygenu HLA lub HPA
    
    • Stosuje się KKP z aferezy, zgodne z HLA lub HPA.
  • Przed allogenicznym przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych należy za wszelką cenę unikać podawania koncentratów płytek krwi od dawcy przeszczepu lub od krewnych dawcy.
• Przy wyborze koncentratu płytek krwi do transfuzji zaleca się:
  • preferowanie KKP identycznego z AB0
  • u pacjentów z przeciwciałami HLA lub HPA wybór przede wszystkim na podstawie zgodności HLA/HPA, a dopiero w drugiej kolejności na podstawie grupy krwi AB0
  • w przypadku pacjentów RhD-ujemnych preferowanie płytek krwi od dawców RhD-ujemnych
• Jeśli płytki krwi RhD-dodatnie przetacza się kobietom RhD-ujemnym w wieku rozrodczym (przypadki wyjątkowe), należy zastosować dodatkową profilaktykę i jednocześnie podać immunoglibulinę anty-D (150–300 mcg dożylnie), chyba, że koncentraty płytek krwi są przygotowywane metodą o bardzo niskim zanieczyszczeniu krwinkami czerwonymi.

Powikłania

Powikłania zakaźne

• Zakażenia bakteryjne
  • Bardzo rzadko, ryzyko wzrasta wraz z czasem przechowywania KKP.
  • konsekwencje poważne do śmiertelnych
• Zakażenia wirusowe
  • przeniesienie ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV), zapalenia wątroby typu B, C i E, CMV, ludzkiego wirusa opryszczki (HHV)-8, ludzkiego wirusa T-limfotropowego 1/2 (HTLV-1/2)
  • Pozbawienie leukocytów usuwa wirusy związane z komórkami, np. CMV, HHV-8, HTLV-1/2.
• Parazytozy

Powikłania niezakaźne

• Szczegółowe informacje można znaleźć w artykule Reakcje poprzetoczeniowe.
• Gorączkowe reakcje poprzetoczeniowe
• Alloimmunizacja Rh-D
• Choroba przeszczep przeciw gospodarzowi (graft versus host disease - GVHD)
• Przeniesienie proliferujących limfocytów T od dawcy do biorcy, który zwykle ma niedobór odporności.
• Opisano również u immunokompetentnych biorców, gdy dawca był homozygotyczny dla haplotypu HLA biorcy.
• bardzo wysoka śmiertelność
• Ostra niewydolność płuc związana z transfuzją (transfusion related acute lung injury - TRALI)
• ostra niewydolność płuc bez innej przyczyny w ciągu 6 godzin po transfuzji
• Hipotensyjna reakcja poprzetoczeniowa (hypotensive transfusion reaction - HyTR)
• Ostra alergiczna/anafilaktyczna reakcja poprzetoczeniowa jest zdecydowanie najczęstszą poważną reakcją poprzetoczeniową.