Przetoczenia płytek krwi są stosowane w profilaktyce i leczeniu krwawień związanych z zaburzeniami płytek krwi.
Wskazania do przetoczenia płytek krwi zależą od ich liczby i czynności, objawów krwawienia i ryzyka krwawienia oraz choroby podstawowej.
Częstość występowania
Rocznie około 600 przetoczeń płytek krwi na 100 000 osób
Około 75% przetaczanych koncentratów płytek krwi podaje się pacjentom hematologicznym i onkologicznym. Pozostałe 25% wynika głównie ze wskazań podczas zabiegów chirurgicznych.
Rodzaje koncentratów płytek krwi
Koncentrat krwinek płytkowych (KKP) uzyskuje się z oddanej krwi pełnej lub ub metodą automatycznej aferezy (trombofereza).
Oddawanie krwi pełnej
Pula KKP zawiera zwykle 2–4 x 1011 płytek krwi w 200–400 ml osocza lub odpowiedniej mieszaniny osocza i roztworu uzupełniającego, w zależności od liczby połączonych jednostek (zwykle od 4 do — rzadko — 5 dawców).
Trombofereza
KKP z aferezy zwykle zawiera 2–4 x 1011 płytek krwi w około 200–300 ml osocza od jednego dawcy. W niektórych produktach część osocza jest zastępowana roztworem uzupełniającym.
Zgodnie z dalszymi etapami produkcji dokonywane są dalsze rozróżnienia dla specjalnych wskazań:
koncentrat płytek krwi pozbawiony leukocytów
koncentrat płytek krwi pozbawiony leukocytów, napromieniowany
koncentrat płytek krwi w roztworze uzupełniającym, o obniżonej zawartości patogenów
u biorców z obniżoną odpornością w profilaktyce choroby przeszczep-przeciw-gospodarzowi, związanej z transfuzją (transfusion associated graft versus host disease - ta-GvHD)
w przypadku ukierunkowanego oddawania krwi przez krewnych
Wszystkie komórkowe składniki krwi dobrane pod względem HLA powinny być napromieniowane przed transfuzją.
inne specjalne wskazania w neonatologii i hematoonkologii
Koncentraty płytek krwi pozbawione leukocytów (ubogoleukocytarne)
KKP zawiera niewielkie ilości erytrocytów i resztkowych leukocytów.
Zapobiega immunizacji antygenami HLA (zmniejsza liczbę niehemolitycznych reakcji gorączkowych i oporności na przetoczenie KKP).1
Zastosowanie np. u pacjentów z ujemnym wynikiem badania w kierunku cytomegalowirusa (CMV), którzy są poddawani immunosupresji.
Przechowywanie i okres trwałości
Niedobór tlenu uszkadza metabolizm płytek krwi.
przechowywanie w specjalnych gazoprzepuszczalnych, sterylnych plastikowych torebkach
Koncentraty krwinek płytkowych są przechowywane w pojemnikach ze stałym mieszaniem, aby zapobiec uszkodzeniu płytek krwi.
Mieszadła (obrotowe lub horyzontalne) i inkubatory podlegają okresowej walidacji.
Temperatura
W temperaturze poniżej 18°C płytki krwi ulegają uszkodzeniu.
Standardowa temperatura przechowywania płytek krwi wynosi 20–24°C.
Okres trwałości
Płytki krwi należy zużyć w ciągu 5 dni. Okres trwałości jest ograniczony ze względu na ryzyko rozwoju bakterii w produkcie.
Okres przechowywania powinien być jak najkrótszy, ponieważ im dłużej przechowywane są płytki krwi, tym gorsze są wyniki transfuzji.
Wskazania do transfuzji
Wskazania do przetoczenia płytek krwi zależą od ich liczby i czynności, objawów krwawienia według WHO, ryzyka krwawienia oraz choroby podstawowej.
Objawy krwawienia według WHO
stopień 1: mniejsze krwiaki, wyborczyny, krwawienie z dziąseł
stopień 2: niewielkie krwawienia, niewymagające transfuzji koncentratu krwinek czerwonych
stopień 3: krwawienia wymagające transfuzji
stopień 4: krwawienia zagrażające narządowi lub życiu
Interwencje chirurgiczne
Zgodnie z doświadczeniem klinicznym nie ma zwiększonego ryzyka krwawienia przy liczbie płytek krwi ≥50 000/mcl i prawidłowej ich czynności.
Interdyscyplinarna decyzja w przypadku trombocytopatii, w tym wywołanych przez leki (np. ASA i inhibitory P2Y12)
Przetoczenie płytek krwi jest zalecane w przypadku ostrego krwawienia.
W przypadkach masywnego i zagrażającego krwawienia ze spodziewaną masywną transfuzją, przetaczanie płytek krwi należy rozpocząć wcześnie (od 6 j. KKCz [koncentrat krwinek czerwonych] 1 j. KKP, następnie 1 j. KKP na 4 j. KKCz).
W przypadku krwawienia wymagającego transfuzji przy urazie czaszkowo-mózgowym, jeśli liczba płytek spadnie poniżej 100 000/mcl.
Przetoczenie płytek krwi jest zalecane w przypadku zabiegów chirurgicznych.
profilaktycznie przed drobnymi zabiegami chirurgicznymi w przypadku wcześniej występujących objawów krwawienia trombocytarnego lub w przypadku liczby płytek krwi <20 000/mcl
profilaktycznie przy zabiegach chirurgicznych o bardzo wysokim ryzyku krwawienia (np. operacje OUN) bezpośrednio przed operacją w przypadku liczby płytek krwi <100 000/mcl
profilaktycznie podczas dużych zabiegów chirurgicznych i zabiegów o wysokim ryzyku krwawienia bezpośrednio przed operacją w przypadku liczby płytek krwi <100 000/mcl
w kardiochirurgii w przypadku zwiększonego krwawienia pooperacyjnego lub jeśli liczba płytek krwi spadnie <20 000/mcl
Inwazyjne procedury diagnostyczne
Krytyczny poziom płytek krwi przy inwazyjnych procedurach diagnostycznych zależy od indywidualnego ryzyka krwawienia u pacjenta, zakresu urazu i potencjalnego ryzyka. Dlatego transfuzje należy wykonywać przed następującymi procedurami1:
planowe nakłucie lędźwiowe przy liczbie płytek krwi <40 000/mcl
przezskórna biopsja wątroby w przypadku liczby płytek <50 000/mcl
nakłucie stawu przy liczbie płytek krwi <20 000/mcl
endoskopia przewodu pokarmowego z biopsją przy liczbie płytek <20 000/mcl
bronchoskopia i liczba płytek krwi <20 000/mcl
biopsja przezoskrzelowa i liczba płytek krwi <50 000/mcl
Opcjonalne zalecenie transfuzji przed następującymi procedurami:
Przed angiografią, w tym koronarografią, z liczbą płytek krwi ≤20 000/mcl, chyba że angiografia jest wykonywana w celu diagnostyki ostrego tętniczego incydentu zakrzepowo-zatorowego.
do zakładania centralnego cewnika żylnego w przypadkach skłonności do krwawień i liczby płytek krwi <20 000/mcl
Znieczulenie regionalne w pobliżu rdzenia kręgowego
Preferowana jest alternatywna procedura narkozy.
Jeśli nie jest możliwa alternatywna procedura narkozy — profilaktyczne przetoczenie płytek krwi.
przed wykonaniem znieczulenia zewnątrzoponowego przy granicznej wartości płytek krwi <80 000/mcl1
profilaktycznie przed wykonaniem znieczulenia podpajęczynówkowego przy wartości granicznej płytek krwi <50 000/mcl
Niewydolność wątroby
Zalecenia do przetoczenia płytek krwi
ostra niewydolność wątroby z ciężką małopłytkowością (zwykle <10 000/mcl)
przed planowymi zabiegami operacyjnymi lub w razie krwawień przy liczbie płytek krwi <50 000/mcl (docelowa liczba płytek 60 000/mcl)
u pacjentów z przewlekłą niewydolnością wątroby w przypadku powikłań krwotocznych lub profilaktycznie w przygotowaniu do interwencji diagnostycznych lub terapeutycznych przy liczbie płytek krwi <50 000/mcl
Pacjenci hematoonkologiczni
Grupa A: pacjenci z przewlekłą małopłytkowością (np. zespół aplastyczny, zespół mielodysplastyczny lub dziedziczna małopłytkowość)
Od profilaktycznego przetaczania KKP można odstąpić u chorych z przewlekłą i stabilną małopłytkowością w tych rozpoznaniach, w których nie stosuje się leczenia przyczynowego.
transfuzja w przypadku liczby płytek krwi <30 000/mcl w przypadku krwawienia stopnia 2. wg WHO (przedłużające sie krwawienie z nosa lub ze skóry)2
transfuzja przy liczbie płytek krwi <50 000/mcl w przypadku krwawienia stopnia 3 i 4 wg WHO (krwawienia wymagające transfuzji KKCz) lub przed drobnymi zabiegami chirurgicznymi2
Grupa B: pacjenci ze zwiększonym obrotem płytek krwi (immunologicznym i nieimmunologicznym)
pacjenci z posocznicą i zespołem zakrzepowo-krwotocznym ze zużycia, w przypadku zagrażającego krwawienia
Grupa C: pacjenci z ostrą dysfunkcją tworzenia płytek krwi wskutek chemioterapii
u dorosłych z ostrą białaczką, profilaktycznie od poziomu płytek krwi ≤10 000/mcl lub w przypadku jawnego krwawienia
Dzieci z ostrą białaczką, u których nie występuje zwiększone ryzyko urazu, profilaktycznie od poziomu płytek krwi ≤10 000/mcl lub w przypadku jawnego krwawienia.
pacjenci po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych bez powikłań, takich jak ciężka reakcja przeszczep przeciw gospodarzowi, zapalenie błony śluzowej lub zapalenie pęcherza moczowego, od poziomu płytek krwi ≤10 000/mcl lub w przypadku jawnego krwawienia
pacjenci z litymi nowotworami złośliwymi bez dodatkowego ryzyka krwawienia z liczbą płytek krwi ≤10 000/mcl lub jawnym krwawieniem
Grupa D: pacjenci z ostrą dysfunkcją tworzenia płytek krwi (grupa C) i dodatkowym ryzykiem krwawienia
czynniki ryzyka:
zakażenia
powikłania (choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi; GvHD)
kliniczne objawy krwotoku (w tym petocje/wybroczyny)
W przypadku co najmniej jednego z tych czynników ryzyka zwykle zaleca się profilaktyczne podawanie KKP w przypadku liczby płytek krwi <20 000/mcl
Przetoczenie płytek krwi
Wybór koncentratu płytek krwi
Przy wyborze koncentratu płytek krwi do transfuzji zaleca się:
u pacjentów uodpornionych (tj. wykrycie alloprzeciwciał HLA lub HPA) uwzględnienie wzoru antygenu HLA lub HPA
Stosuje się KKP z aferezy, zgodne z HLA lub HPA.
Przed allogenicznym przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych należy za wszelką cenę unikać podawania koncentratów płytek krwi od dawcy przeszczepu lub od krewnych dawcy.
Przy wyborze koncentratu płytek krwi do transfuzji zaleca się:
preferowanie KKP identycznego z AB0
u pacjentów z przeciwciałami HLA lub HPA wybór przede wszystkim na podstawie zgodności HLA/HPA, a dopiero w drugiej kolejności na podstawie grupy krwi AB0
w przypadku pacjentów RhD-ujemnych preferowanie płytek krwi od dawców RhD-ujemnych
Jeśli płytki krwi RhD-dodatnie przetacza się kobietom RhD-ujemnym w wieku rozrodczym (przypadki wyjątkowe), należy zastosować dodatkową profilaktykę i jednocześnie podać immunoglibulinę anty-D (150–300 mcg dożylnie), chyba, że koncentraty płytek krwi są przygotowywane metodą o bardzo niskim zanieczyszczeniu krwinkami czerwonymi.
Powikłania
Powikłania zakaźne
Zakażenia bakteryjne
Bardzo rzadko, ryzyko wzrasta wraz z czasem przechowywania KKP.
konsekwencje poważne do śmiertelnych
Zakażenia wirusowe
przeniesienie ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV), zapalenia wątroby typu B, C i E, CMV, ludzkiego wirusa opryszczki (HHV)-8, ludzkiego wirusa T-limfotropowego 1/2 (HTLV-1/2)
Pozbawienie leukocytów usuwa wirusy związane z komórkami, np. CMV, HHV-8, HTLV-1/2.
Ostra alergiczna/anafilaktyczna reakcja poprzetoczeniowa jest zdecydowanie najczęstszą poważną reakcją poprzetoczeniową.
Źródła
Piśmiennictwo
Korsak J, Fabijańska-Mitek J, Jędrzejczak WW, et al. Wytyczne w zakresie leczenia krwią i jej składnikami oraz produktami krwiopochodnymi w podmiotach leczniczych. Narodowe Centrum Krwi. (dostęp 3.04.2024) www.gov.pl
Przetoczenia płytek krwi są stosowane w profilaktyce i leczeniu krwawień związanych z zaburzeniami płytek krwi. Wskazania do przetoczenia płytek krwi zależą od ich liczby i czynności, objawów krwawienia i ryzyka krwawienia oraz choroby podstawowej.