Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Objawy i reakcje o różnym nasileniu, które mogą wystąpić w związku z transfuzją krwi i produktów krwiopochodnych.

Częstość występowania

• Rocznie około 7 podejrzanych przypadków i 0,05 przypadków zgonu na 1 milion osób
• Najczęstsze ostre reakcje to gorączka, dreszcze i pokrzywka.
• Najczęstsze ciężkie reakcje to: 
  • ostra alergiczna/anafilaktyczna reakcja poprzetoczeniowa (acute transfusion reaction — ATR)
  • przeciążenie objętościowe związane z transfuzją (transfusion associated circulatory overload — TACO)
  • hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa (hemolytic transfusion reaction — HTR)
  • błąd popełniony przy transfuzji

Rozważania diagnostyczne

• Rozróżnia się ostre i opóźnione reakcje poprzetoczeniowe oraz immunologiczne i nieimmunologiczne reakcje poprzetoczeniowe.
• Odróżnienie reakcji poprzetoczeniowych od choroby podstawowej może być trudne.

ICD-10

• T80.9 Nieokreślone powikłanie po wlewie, transfuzji i wstrzyknięciu
• Y57 Inne i nieokreślone leki i środki farmakologiczne
• Y62 Niepowodzenie zabiegów sterylizacyjnych w opiece chirurgicznej i medycznej
  • Y62.1 W czasie wlewu lub transfuzji
• Y63 Błąd w dawkowaniu w opiece chirurgicznej i medycznej 
  • Y63.0 Podanie nadmiernej ilości krwi lub innego płynu w czasie transfuzji i wlewu 
• Y65 Inne niepowodzenia w czasie opieki chirurgicznej i medycznej
  • Y65.0 Niezgodna grupowo krew podana w transfuzji  

Diagnostyka różnicowa

Ostre reakcje poprzetoczeniowe

Ostra hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa (acute hemolytic transfusion reaction — AHTR)

• Naturalnie występujące przeciwciała biorcy reagują z antygenami dawcy, powodując natychmiastową aktywację dopełniacza i hemolizę wewnątrznaczyniową.
  • Najczęstszą przyczyną jest niezgodność w układzie AB0 spowodowana pomyleniem próbek krwi i/lub preparatów krwiopochodnych.
  • Inną przyczyną jest transfuzja hemolitycznych koncentratów krwinek czerwonych (z powodu nieprawidłowego przechowywania lub niewłaściwego podgrzewania produktów).
• Objawy pojawiają się zwykle w ciągu pierwszych 5–15 minut po rozpoczęciu transfuzji.
• Objawy
  • ból w miejscu wstrzyknięcia
  • gorączka i dreszcze
  • nudności
  • ból i ucisk w klatce piersiowej
  • duszność
  • niepokój ruchowy, lęk
  • czerwone zabarwienie moczu
  • oliguryczna ostra niewydolność nerek (w przypadku ciężkiej hemoglobinurii)
  • wstrząs (w bardzo ciężkich przypadkach)
    • bladość skóry, zimne poty, duszność, niedociśnienie i czasami niewydolność krążenia
  • W znieczuleniu ogólnym jedynymi objawami hemolitycznej reakcji poprzetoczeniowej mogą być: spadek ciśnienia tętniczego, rozproszone krwawienia i oliguria.
• Badania laboratoryjne
  • często widoczna hemoliza w próbce krwi
  • hemoglobinemia, wzrost bilirubiny pośredniej i LDH
  • ewentualnie hemoglobinuria i obniżenie stężenia hemoglobiny
  • monitorowanie czynności nerek
  • wzrost LDH
  • ważne: monitorowanie układu krzepnięcia (płytki krwi, PTT lub INR, aPTT, fibrynogen, D-dimery, itd.)!
    • zwiększone ryzyko rozsianej koagulopatii wewnątrznaczyniowej (DIC)
• Leczenie
  • Natychmiastowe przerwanie trwającej transfuzji!
  • Zachowanie otwartego dostępu żylnego!
  • monitorowanie czynności życiowych
    • tętno i ciśnienie tętnicze, monitorowanie oddechu
  • kontrola tożsamości pacjenta
    • Czy dana osoba otrzymała właściwą jednostkę krwi, czy pomyłka jest wykluczona?
    • powtórzenie testu układu grupowego AB0 (test przyłóżkowy)
  • nawiązanie kontaktu z bankiem krwi
    • nowa próbka krwi do kontroli zgodności
    • wysłanie jednostki krwi z wypełnionym formularzem zgłoszenia reakcji poprzetoczeniowej do banku krwi
    • unikanie dalszej pomyłki w próbie krzyżowej
  • dożylne dostarczanie dużej ilości płynów
    • ważne dla utrzymania obfitej diurezy
  • leczenie objawowe
    • w zależności od stanu pacjenta
  • Powstrzymanie się od dalszej transfuzji dopóki bank krwi nie zbada reakcji i nie wyda nowych zaleceń.
  • ewentualnie podanie immunoglobulin

Niehemolityczna reakcja gorączkowa (febrile nonhaemolytic transfusion reaction - FNHTR)

• Wskutek uwolnienia składników leukocytów mogą wystąpić gorączka i dreszcze z towarzyszącym bólem głowy i nudnościami w trakcie transfuzji lub w ciągu 4 godzin po niej.
• Niehemolityczna reakcja gorączkowa zwykle ustępuje samoistnie, ew. leczenie środkami przeciwgorączkowymi.
• Odróżnienie od hemolitycznej reakcji poprzetoczeniowej może być trudne; w razie wątpliwości należy przerwać transfuzję, utrzymać otwarty dostęp żylny, sprawdzić zgodność w układzie AB0, przetaczać kolejne składniki krwi dopiero po wyjaśnieniu etiologii.

Ostra alergiczna/anafilaktyczna reakcja poprzetoczeniowa (acute transfusion reactions - ATR)

• Ostra alergiczna/anafilaktyczna reakcja poprzetoczeniowa jest najczęstszą poważną reakcją poprzetoczeniową.
• W trakcie transfuzji lub w ciągu 4 godzin po niej mogą wystąpić objawy śluzówkowo-skórne, które zwykle nie są ciężkie i reagują na leczenie objawowe lekami przeciwhistaminowymi i/lub glikokortykosteroidami.
• osutka plamisto-grudkowa (odropodobna)
• świąd
• pokrzywka
• zlokalizowany obrzęk naczynioruchowy
• obrzęk warg, języka i języczka
• świąd okolicy oczodołów, rumień i obrzęk
• obrzęk spojówek
• Może również wystąpić ostra, uogólniona, a nawet zagrażająca życiu reakcja nadwrażliwości (anafilaksja).

Reakcja poprzetoczeniowa spowodowana zakażeniem bakteryjnym 

• Jeśli przetaczany składnik jest zanieczyszczony bakteriami, może dojść do zakażenia bakteryjnego, a nawet posocznicy.
• Objawami są również gorączka, dreszcze, wymioty i/lub biegunka, znaczne niedociśnienie i tachykardia.
• Postępowanie w przypadku podejrzenia posocznicy związanej z transfuzją:
  • rozmaz z preparatu krwi z barwieniem metodą Grama
  • posiewy krwi
  • empiryczna antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania z jedną lub kilkoma substancjami podanymi jak najwcześniej dożylnie, następnie po wykonaniu antybiogramu
  • wdrożenie leczenia posocznicy

Ostra niewydolność płuc związana z transfuzją (transfusion related acute lung injury - TRALI)

• Przeciwciała reagujące z leukocytami mogą utrudniać mikrokrążenie w płucach i prowadzić do obrzęku płuc lub niewydolności płuc.
• Klinicznymi czynnikami ryzyka są: 
  • wysokie stężenie interleukiny 8
  • zabiegi chirurgiczne wątroby
  • długotrwałe nadużywanie alkoholu
  • wstrząs
  • wysokie szczytowe ciśnienie w drogach oddechowych u wentylowanych pacjentów
  • palenie tytoniu w wywiadzie
  • dodatni bilans płynów
• Objawy
  • ostra duszność
  • hipoksemia
  • objawy obrzęku płuc w RTG klatki piersiowej
  • rzadko niedociśnienie lub gorączka
• Leczenie
  • Natychmiastowe przerwanie trwającej transfuzji!
  • Zachowanie otwartego dostępu żylnego!
  • Do 70% pacjentów wymaga wentylacji mechanicznej.

Poprzetoczeniowe przeciążenie krążenia (transfusion associated circulatory overload - TACO)

• Zbyt szybkie tempo transfuzji może prowadzić do przeciążenia układu krążenia.
  • W dalszym przebiegu może rozwinąć się obrzęk płuc.
• Czynniki ryzyka to: 
  • podeszły wiek
  • niewydolność nerek, dializa
  • wcześniejsza przewlekła niewydolność serca
  • przerost komór serca
  • zaburzenia dotyczące zastawek serca
  • wcześniejsze przeciążenie objętościowe
• Powolna transfuzja zmniejsza ryzyko.
• Leczenie
  • przerwanie transfuzji
  • ułożenie pacjenta w pozycji wyprostowanej
  • podawanie tlenu
  • diuretyk

Hipotermia

• Szybka substytucja 50% objętości krwi może prowadzić do niebezpiecznego spadku temperatury ciała do 32°C.

Hiperkaliemia

• Duże objętości transfuzji lub szybkie tempo transfuzji mogą prowadzić do hiperkaliemii, szczególnie u pacjentów z pierwotnie podwyższonym poziomem potasu.

Hipokalcemia (zatrucie cytrynianem)

• Hipokalcemia może wystąpić w przypadku szybkiej transfuzji (szybkość transfuzji >50 ml/min) osocza lub krwi pełnej, szczególnie w przypadku świeżo mrożonego osocza (FFP).
  • często u pacjentów z niewydolnością wątroby
• Objawy
  • spadek ciśnienia tętniczego
  • wydłużony odstęp QT 
  • arytmie
• Leczenie
  • dożylne podanie chlorku lub glukonianu wapnia (w celu szybkiej korekty hipokalcemii)

Hiperhemolityczna reakcja poprzetoczeniowa (hyperhemolytic transfusion reaction - HHTR)

• Rzadki spadek stężenia Hb po transfuzji, jest możliwy również później niż 7 dni po transfuzji.
• Częściej występuje w hemoglobinopatiach (1–19% u pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową).
• Leczenie doustnymi glikokortykosteroidami, w ciężkich postaciach dożylnie immunoglobulina, dożylnie metyloprednizolon, rituksymab lub wymiana osocza

Hipotensyjna reakcja poprzetoczeniowa (hypotensive transfusion reaction - HAT)

• Rzadko podczas transfuzji dochodzi do znacznego spadku ciśnienia tętniczego z powodu wazodylatacji.

Opóźnione reakcje poprzetoczeniowe

Zakażenia związane z transfuzją

• Chociaż dzięki nowoczesnym metodom badania krwi dawcy i krwi przetaczanej ryzyko przeniesienia zakażenia jest bardzo niskie, nie można wykluczyć przeniesienia wirusów i innych drobnoustrojów przez preparaty krwiopochodne.
• Inaktywacja wirusów w produktach osoczopochodnych zapobiega przenoszeniu wirusów otoczkowych.
• Do patogenów, które mogą być przenoszone przez preparaty krwiopochodne należą:
  • HIV
  • wirus zapalenia wątroby typu B (HBV)
  • wirus zapalenia wątroby typu C (HCV)
  • wirus zapalenia wątroby typu E (HEV)
  • kiła
  • zarodźce malarii
  • cytomegalowirus (CMV)
  • wirus Epsteina-Barr (EBV)
  • HTLV-I/II
  • pasożyty
  • priony
• Objawy polegają na pojawieniu się specyficznych dla zakażenia oznak choroby po okresie wylęgania (związek czasowy między transfuzją a wystąpieniem choroby).

Opóźniona hemolityczna reakcja poprzetoczeniowa (delayed hemolytic transfusion reaction - DHTR)

• Hemoliza spowodowana tworzeniem się przeciwciał może również wystąpić jako reakcja opóźniona (do 14 dni lub dłużej) po transfuzj.
• W szczególności, jeśli przeciwciała powstały już w okresie poprzedzającym poprzednie transfuzje, może dojść do opóźnionej hemolizy.
  • W przypadku wykrycia nieprawidłowych przeciwciał należy pouczyć pacjenta i udzielić mu wskazówek, a także dokonać wpisu do dokumentacji; należy to wziąć pod uwagę przy wszystkich przyszłych transfuzjach w ciągu całego życia.

Potransfuzyjna choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (transfusion-associated graft versus host disease - ta-GvHD)

• Ta-GvHD jest alloreakcją wywołaną przez limfocyty T we krwi dawcy i skierowaną przeciwko komórkom biorcy (zwykle z niedoborem odporności).
• 4–30 dni po transfuzji pojawiają się:
  • gorączka
  • rumień plamisto-grudkowy
  • uogólniona erytrodermia z powstawaniem pęcherzy
  • nudności, wymioty
  • masywne biegunki
  • cholestatyczne zapalenie wątroby
  • limfadenopatia i pancytopenia
• Bardzo rzadka reakcja, zwykle kończąca się zgonem 
• Napromieniowanie składników krwi dawką 30 Gy zmniejsza ryzyko.

Przeciążenie żelazem, hemochromatoza wtórna

• W przypadku dużej ilości przetoczonej krwi może dojść do przeciążenia żelazem.

Plamica poprzetoczeniowa

• Ciężka, bardzo rzadka, wywołana przeciwciałami małopłytkowość, która występuje u pacjentów z alloimmunizacją 5–9 dni po przetoczeniu preparatu zawierającego płytki krwi.
• Zwykle u kobiet w średnim lub starszym wieku, mających w wywiadzie ciążę lub transfuzję jako proces immunizacji
• Leczenie
  • transfuzja zgodnego koncentratu płytek krwi w przypadku poważnej skłonności do krwawień

Wywiad lekarski

• Czas transfuzji
• Choroby współistniejące 
• Wcześniejsze transfuzje z reakcjami niepożądanymi lub bez nich
• Objawy towarzyszące
  • pogorszenie samopoczucia
  • ból
  • duszność
  • oliguria
  • zmiany skórne

Badanie fizykalne

• Ciśnienie tętnicze, tętno, temperatura
• Mogą wystąpić następujące objawy:
  • gorączka, dreszcze
  • hipotermia
  • zaburzenie świadomości
  • niedociśnienie
  • częstoskurcz
  • przyspieszony oddech (tachypnoe)
  • biegunka
  • wymioty
  • wzmożone ucieplenie skóry
  • zimne poty
  • zmiany skórne
  • krwawienia w postaci wybroczyn

Badania uzupełniające

• Ponowny test układu grupowego AB0 (test przyłóżkowy)
• Badania laboratoryjne
  • układ krzepnięcia i parametry hemolizy (Hb, płytki krwi, bilirubina, LDH, APTT, czas protrombinowy lub INR, fibrynogen, D-dimery, haptoglobina)
• Mocz
  • Hemoglobinuria?
• Posiew krwi
  • w przypadku podejrzenia posocznicy związanej z transfuzją
• Saturacja O₂
• RTG klatki piersiowej
  • w razie podejrzenia TRALI
  • ewentualnie pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego w celu wykluczenia przeciążenia objętościowego (TACO)

Środki i zalecenia

Wskazania do hospitalizacji

• Większość reakcji poprzetoczeniowych występuje u pacjentów hospitalizowanych.
  • Transfuzje są jednak również wykonywane ambulatoryjnie w gabinetach hematoonkologicznych. Wówczas w razie potrzeby skierowanie do szpitala w przypadku podejrzenia reakcji poprzetoczeniowej.
• Również w przypadku opóźnionych reakcji poprzetoczeniowych konieczne może być monitorowanie szpitalne ukierunkowane na objawy.

Zalecenia ogólne

• Przerwanie transfuzji w zależności od nasilenia i rodzaju objawów
• Utrzymywanie otwartego dostępu żylnego
• Leczenie objawowe
• Transfuzja kolejnych składników krwi dopiero po wyjaśnieniu etiologii
• Ponowny test układu grupowego AB0 (test przyłóżkowy)
• Poinformowanie osób odpowiedzialnych za transfuzję
• Wysyłanie do banku krwi 
  • próbka krwi do badania reakcji poprzetoczeniowej
  • jednostka krwi (z pozostałą zawartością)  
  • wypełniony formularz zgłoszeniowy z informacjami na temat reakcji poprzetoczeniowej
  • unikanie dalszej pomyłki w próbie krzyżowej

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Reakcje poprzetoczeniowe