Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nadkrwistość (erytrocytozę) definiuje się jako wzrost liczby krwinek czerwonych wraz ze wzrostem stężenia hemoglobiny oraz hematokrytu ponad górną granicę normy¹.
  • kobiety: stężenie hemoglobiny >16,5 g/dl, hematokryt >48%
  • mężczyźni: stężenie hemoglobiny >18,5 g/dl, hematokryt >52%
•  Rónicowanie rodzajów nadkrwistości²:
  • rzadszymi nadkrwistościami pierwotnymi (erytrocytozy pierwotne), występującymi najczęściej w przebiegu czerwienicy prawdziwej
  • częstszymi nadkrwistościami wtórnymi (erytrocytozami wtórnymi) wywołanymi innymi chorobami współistniejącymi, o zróżnicowanym podłożu

Częstość występowania

• Czerwienica prawdziwa jako postać pierwotna erytrocytozy przy zapadalności na poziomie 0,84/100 000 oraz chorobowości 22/100 000 jest schorzeniem względnie rzadkim i dotyka głownie osób w wieku podeszłym.
• Większość nadkrwistości ma charakter wtórny, ale ich chorobowość jest trudna do określenia ze względu na brak wiarygodnych danych¹.
  • częstość występowania jest zależna przede wszystkim od choroby podstawowej³
  • rozpoznanie ustalane w gabinecie lekarza POZ często jest przypadkowe, nadkrwistośc jest stwierdzana w badaniach laboratoryjnych wykonywanych zwykle z innej przyczyny
  • dane z Kanady wskazują na częstość erytrocytozy w praktyce ambulatoryjnej u około 0,4% kobiet i 4% mężczyzn^2,4.
  • schorzeniem dotkniętych jest 6–8% pacjentów z POChP oraz 2–8% pacjentów z OBPS (obturacyjnym bezdechem podczas snu)²
    .

Etiologia

Nadkrwistość (erytrocytoza) pierwotna

• Przyczyny nadkrwistości pierwotnej
  • nabyte schorzenie komórek macierzystych szpiku: czerwienica prawdziwa
    • przewlekła choroba mieloproliferacyjna Philadelphia ujemna (wraz z pierwotną nadpłytkowością i pierwotnym włóknieniem szpiku kostnego).
  • wrodzona (bardzo rzadko)
    • np. dziedziczna mutacja punktowa w genie receptora erytropoetyny z trwałą aktywacją układu receptora EPO

Nadkrwistość (erytrocytoza) wtórna

• Przyczyny nadkrwistości wtórnej^2,5
  • niedobór tlenu w tkankach
  • palenie tytoniu
  • przewlekła choroba płuc
  • obturacyjny bezdech senny
  • sinicze nieskorygowane wady serca (przetoka o przepływie prawo-lewym)
  • pobyt na dużej wysokości
  • zatrucie tlenkiem węgla
  • miejscowe niedotlenienie tkanek nerek
    • zwężenie i zator tętnicy nerkowej
    • wielotorbielowatość nerek
    • wodonercze
  • leki
    • testosteron i inne steroidy anaboliczne
    • erytropoetyna (EPO)
  • patologiczne wytwarzanie EPO
    • rak nerkowokomórkowy
    • rak wątrobowokomórkowy
    • hemangioblastoma móżdżku
    • mięśniak gładkokomórkowy macicy
    • rak przytarczyc
    • oponiak
  • inne przyczyny
    • nadkrwistość po przeszczepie nerki
    • nadkrwistość idiopatyczna
    • związana z zaburzeniami hormonalnymi, np. w zespole Cushinga

Nadkrwistość względna (rzekoma)

• Nadkrwistość spowodowana zmniejszoną objętością osocza (w przypadku odwodnienia)

ICD-10

• D45 Czerwienica prawdziwa
• D75 Inne choroby krwi i narządów krwiotwórczych
  • D75.0 Erytrocytoza rodzinna
  • D75.1 Nadkrwistość wtórna
• P61.1 Zagęszczenie krwi noworodków

Wywiad lekarski

• Konieczne szczegółowe i dokładne zebranie wywiadu dotyczącego objawów związanych z nadkrwistością jako taką, jak również możliwych współistniejących chorób podstawowych.
• Objawy spowodowane podwyższoną lepkością krwi
  • zmęczenie
  • bóle głowy
  • zawroty głowy
  • świąd
  • szumy uszne
  • zaburzenia widzenia aż do zaniewidzenia przejściowego
  • bóle mięśni
  • osłabienie
  • parestezje
  • spowolnienie umysłowe
  • powikłania zatorowo-zakrzepowe
  • erytromelalgia (bolesny rumień kończyn)
• Duszność
  • sugeruje schorzenia układu krążeniowo-oddechowego przebiegające z hipoksemią
• Palenie tytoniu
  • najczęstszą postacią nadkrwistości wtórnej jest nadkrwistość u palaczy tytoniu
• Uczucie zmęczenia i senność w ciągu dnia
  • może sugerować zespół bezdechu sennego
• Tzw. objawy B (utrata masy ciała, gorączka, nocne poty)
  • nowotwory wytwarzające erytropoetynę, takie jak np. złośliwy nowotwór nerkowokomórkowy, złośliwy nowotwór wątrobowokomórkowy, hemangioblastoma i inne)
• Krwotoki, zakrzepy (tętnicze i żylne), bolesny rumień kończyn, świąd nasilający lub pojawiający się po prysznicu/kąpieli w ciepłej wodzie wskazują na czerwienicę prawdziwą
• Pobyty na dużych wysokościach
• Ekspozycja na tlenek węgla na stanowisku pracy
• Leki
  • steroidy androgenne
    • hormonalna terapia zastępcza testosteronem
    • nadużycie steroidów anabolicznych
  • erytropoetyna
  • leki moczopędne (odwodnienie ze zmniejszoną objętością osocza jako przyczyna nadkrwistości względnej z prawidłową liczbą krwinek czerwonych).
• Wywiad rodzinny

Badanie przedmiotowe

• Splenomegalia, erytromelalgia, zasinienia, ślady zadrapań (przeczosy) na skórze (wskazujące na czerwienicę prawdziwą)?
• Odwodnienie (przyczyna nadkrwistości względnej - rzekomej)?
• Sinica? Inne objawy schorzenia układu krążeniowo-oddechowego?
• Hepatosplenomegalia (niekiedy w przebiegu czerwienicy prawdziwej)?
  • badalna śledziona u 70% pacjentów z czerwienicą prawdziwą
• Atletyczna budowa ciała, trądzik, zanik jąder (wskazuje na nadużywanie sterydów anabolicznych)?

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania laboratoryjne

• • morfologia krwi: stężenie hemoglobiny, hematokryt, erytrocyty, MCV, leukocyty, trombocyty
    • w razie konieczności powtórzyć w celu wykluczenia zmian o charakterze przejściowym lub czerwienicę rzekomą
    • w czerwienicy prawdziwej często występuje wzrost wartości wszystkich trzech linii komórkowych (jednak tylko nieznaczny wzrost może także wskazywać na nadkrwistość względną)Ogólna diagnostyka laboratoryjna
  • panel wątrobowy i nerkowy
  • ferrytyna
    • u pacjentów z czerwienicą prawdziwą stężenie ferrytyny jest często obniżone²
• Saturacja/gazometria
  • potwierdzenie hipoksemii
• Mocz
  • krwiomocz/krwinkomocz możliwy w przebiegu np. raka nerkowokomórkowego
• Erytropoetyna
  • podwyższona w przypadku przewlekłej hipoksemii, nowotworów wytwarzających erytropoetynę, podaży egzogennej
  • obniżona w czerwienicy prawdziwej

USG jamy brzusznej

• Może uwidocznić nowotwory nerek, torbiele nerek i inne odchylenia
• Potwierdzenie hepatosplenomegalii (w czerwienicy prawdziwej)

Spirometria

• Potwierdzenie zaburzeń wentylacji

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

• Badanie z zakresu genetyki molekularnej: mutacja JAK2 w czerwienicy prawdziwej (JAK2 jest cytoplazmatyczną kinazą tyrozynową zaangażowaną w transdukcję sygnału w receptorze EPO).
• potwierdzenie obecności we krwi obwodowej za pośrednictwem badania DNA granulocytów

Badanie szpiku kostnego

• W czerwienicy prawdziwej
  • trepanobiopsja i biopsja aspiracyjna
  • zazwyczaj wyskazuej proliferację wszystkich trzech linii komórkowych z dominacją erytropoezy
  • olbrzymie megakariocyty z jądrami w kształcie poroża jelenia

Dalsze badania

• Badania w kierunku nadkrwistości wtórnej w zależności od podejrzeń klinicznych mogą obejmować:
  • pletyzmografię
  • spirometrię
  • echokardiografię
  • spiroergometrię
  • TK
  • RM
  • polisomnografia w warunkach szpitalnych
• RTG klatki piersiowej

Algorytm diagnostyczny uwzględniający rozpoznania różnicowe

• Proponowane postępowanie w przypadku podejrzenia nadkrwistości (u kobiet: stężenie hemoglobiny >16,5 g/dl, hematokryt >48%, u mężczyzn: stężenie hemoglobiny >18,5 g/dl, hematokryt >52%), indywidualny dobór przebiegu diagnostyki w zależności od wywiadu / wyników badań lekarskich
• Najpierw oznaczenie masy erytrocytów (= liczba erytrocytów/litr)
  • wartość prawidłowa u kobiet 4,5 ± 0,5 x 10¹²/l
  • wartość prawidłowa u mężczyzn 5,0 ± 0,5 x 10¹²/l

Masa erytrocytów prawidłowa: wskazuje na nadkrwistość rzekomą (względną)

• biegunka, nadużywanie leków moczopędnych lub przeczyszczających, wymioty, ewentualnie dalsze konsultacje specjalistyczne  dotyczące przyczyn przewlekłego odwodnienia

Masa erytrocytów podwyższona: wskazuje na nadkrwistość prawdziwą

• Stężenie erytropoetyny prawidłowe/podwyższone (brak mutacji JAK2)
  • pO₂ obniżone (niedobór tlenu w tkankach)
    • palenie tytoniu 
    • przewlekłe choroby płuc
    • psinicza wada serca z przepływem prawo-lewym
    • bezdech senny
    • pobyt na dużych wysokościach
  • pO₂ prawidłowe
    • rak nerkowokomórkowy
    • rak wątrobowokomórkowy
    • hemoglobinopatie rodzinne
    • nadużywanie steroidów anabolicznych
    • doping z użyciem erytropoetyny (EPO)
• Stężenie erytropoetyny obniżone (mutacja JAK-2)
  • czerwienica prawdziwa

Dalsze postępowanie i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Pacjentów bez zdiagnozowanej choroby podstawowej z nadkrwistością wtórną i niskim lub prawidłowym poziomem erytropoetyny należy skierować do hematologa².

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

• Leczenie chorób podstawowych będących przyczyną nadkrwistości wtórnej, np. POChP, astma
  
  • pacjentom cierpiącym na POChP z ciśnieniem pO₂ ≤60 mmHg i nadkrwistością wtórną należy proponować długoterminowe leczenie tlenem
• Zalecane rzucenie palenia
• Leczenie czerwienicy prawdziwej