Komorowe zaburzenia rytmu serca i nagły zgon sercowy

Częstość występowania

• Nagły zgon sercowy to jedna z najczęstszych przyczyn zgonów, odpowiadająca za 50% wszystkich zgonów związanych z układem krążenia na całym świecie.
  • 2/3 przypadków nagłego zgonu sercowego jest spowodowanych migotaniem komór.
• Roczna zapadalność: około 80/100 000¹
  • 34% przypadków w wieku 70-80 lat. ¹
• Ryzyko nagłego zgonu sercowego jest wyższe u mężczyzn niż u kobiet.
  • około 75% przypadków wśród mężczyzn.^2-3

Etiologia i patogeneza

• Ryzyko nagłego zgonu sercowego rośnie wraz z wiekiem.⁴
  • Główne przyczyny u młodszych osób: 
    • zaburzenia czynności kanałów jonowych
    • kardiomiopatie
    • zapalenie mięśnia sercowego
    • anomalie naczyń wieńcowych 
  • główne przyczyny u starszych osób:
    
    • choroba wieńcowa: ostry zespół wieńcowy, przewlekły zespół wieńcowy
    • niewydolność serca o różnej etiologii
    • zaburzenia dotyczące zastawek serca. 
• Najczęstsza kaskada patofizjologiczna nagłego zgonu sercowego
  • częstoskurcz komorowy przechodzący w migotanie komór i ostatecznie w asystolię.
• U 70–80% pacjentów występuje choroba wieńcowa.⁴
• Pierwsze zdarzenie jest często śmiertelne, tylko w 10–15% wcześniej wystąpiły arytmie.
• Identyfikacja przyczyny nagłego zgonu sercowego jest ważna dla oceny ryzyka w rodzinie.

Diagnostyka przy podejrzeniu lub udokumentowanych komorowych zaburzeniach rytmu serca⁴

• Metody nieinwazyjne
  • 12-odprowadzeniowe badanie EKG
  • badanie Holter EKG
  • rejestrator zdarzeń lub implantowany rejestrator pętlowy
    • w przypadku sporadycznych objawów
  • próba wysiłkowa (próba kaszlowa)
    • podejrzenie choroby wieńcowej
    • w przypadku podejrzenia częstoskurczu komorowego wywołanego wysiłkiem fizycznym
  • diagnostyka obrazowa
    • echokardiografia przezklatkowa u wszystkich pacjentów
    • rezonans magnetyczny serca: w obecnych wytycznych znacznie rozszerzono zakres stosowania RM.
  • Diagnostyka genetyczna: w aktualnych wytycznych mocno wzrosło również znaczenie diagnostyki genetycznej — także jako elementu stratyfikacji ryzyka w odniesieniu do wskazań do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora.
  • Testy wywołania reakcji: np. test z ajmaliną w przypadku podejrzenia m.in. zespołu Brugadów
  • przesiewowe badania toksykologiczne: przede wszystkim u młodych pacjentów po przeżyciu nagłego zgonu sercowego.
• Metody inwazyjne
  • koronarografia w przypadku podejrzenia zaawansowanej choroby niedokrwiennej serca
  • badanie elektrofizjologiczne u wybranych pacjentów.

Czynniki predysponujące

• Choroba wieńcowa.
• Zmniejszona czynność skurczowa lewej komory.
• Predyspozycje genetyczne.

Wskazania do implantacji wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora

• Wszczepialny kardiowerter-defibrylator (ICD) umożliwia przerwanie częstoskurczu komorowego i migotania komór, a tym samym zapobiega nagłemu zgonowi sercowemu.⁵
  • Działanie ICD jako rozrusznika serca polega również na leczeniu zaburzeń rytmu serca o charakterze bradykardii.⁶
• Profilaktyka wtórna po przebytym migotaniu komór lub niestabilnym hemodynamicznie częstoskurczu komorowym.
• Wskazanie do implantacji ICD w ramach profilaktyki pierwotnej prowadzi do zmniejszenia śmiertelności u pacjentów z grupy ryzyka.
• Ważnym kryterium zwiększonego ryzyka jest upośledzona funkcja lewej komory (EF ≤35%).
  • Zmniejszenie śmiertelności zostało wykazane w przypadku:
    • kardiomiopatii niedokrwiennej
    • kardiomiopatii o podłożu innym niż niedokrwienie.
• Jeśli wskazany jest ICD, to należy ocenić, czy pacjent mógłby odnieść korzyść z jednoczesnej CRT (terapii resynchronizującej serca) (system ICD-CRT).⁴

Zastosowanie ICD

Ogólne informacje o leczeniu

• 

  ICD: wszczepialny kardiowerter-defibrylator
  Zasada leczenia
  • jednoczesna depolaryzacja komórek mięśnia sercowego przez impuls elektryczny, a tym samym zakończenie częstoskurczu komorowego lub migotania komór
• Elementy
• Podobnie jak rozrusznik serca, ICD składa się z urządzenia i co najmniej jednej elektrody (prawokomorowej z elektrodą [elektrodami] defibrylującą(-ymi) i elektrodą stymulującą/detekcyjną).
  • Systemy dwujamowe mają dodatkowo elektrodę w prawym przedsionku.
  • Systemy trójjamowe mają dodatkowo trzecią elektrodę w żyle wieńcowej do terapii resynchronizującej serca (ICD-CRT).
• Urządzenia ICD są nieco większe niż zwykłe rozruszniki serca.
• Implantacja
  • wykonywana w znieczuleniu miejscowym i sedacji
  • umieszczenie urządzenia zwykle poniżej lewego obojczyka
    • W przypadku wszczepienia lewostronnie, występuje korzystniejsze ustawienie przepływu prądu dla skutecznej defibrylacji.
  • Wprowadzenie elektrody przez żyłę podobojczykową lub żyłę odpromieniową
  • do niedawna rutynowe testowanie skuteczności ICD poprzez wywoływanie migotania komór na zakończenie implantacji.
    • Nowsze dane wskazują na równie dobrą skuteczność także bez testu śródoperacyjnego.⁷

Formy leczenia i opieki pooperacyjnej

• Stymulacja przeciwczęstoskurczowa
  • po wykryciu częstoskurczu komorowego pierwsza próba przerwania za pomocą stymulacji przeciwczęstoskurczowej
  • dwie formy stymulacji
  • stymulacja typu burst: stały odstęp między stymulacjami
  • stymulacja typu ramp: zmniejszający się odstęp między stymulacjami
  • Skuteczna stymulacja przeciwczęstoskurczowa pozwala uniknąć konieczności wykonania obciążającej defibrylacji, która w przeciwnym razie byłaby konieczna dla pacjenta.
• Defibrylacja
  • defibrylacja konieczna w przypadku wykrycia migotania komór lub nieskutecznej stymulacji przeciwczęstoskurczowej częstoskurczu komorowego
  • najpierw naładowanie kondensatora
  • czas trwania: około 7–10 sekund
  • dostarczenie wyładowania dwufazowego o energii 30–40 J.
• Obserwacja kontrolna
  • Po wstępnym ustawieniu, ICD są zwykle sprawdzane co 6 miesięcy.

Powikłania

Powikłania okołooperacyjne

• Odma opłucnowa.
• Krwiak opłucnej.
• Krwiak loży urządzenia.
• Zakażenie loży urządzenia.
• Zakrzepica.
• Przemieszczenie elektrody.
• Zapalenie osierdzia.
• Perforacja mięśnia sercowego.

Powikłania w dalszym przebiegu

• Powikłania i nieprawidłowe działanie urządzenia w dalszym przebiegu po wszczepieniu ICD są stosunkowo częste.
• Nieodpowiednie wyładowania (dostarczenie wyładowań bez obecności częstoskurczu komorowego)
  • przyczyny
    • błędna interpretacja częstoskurczu nadkomorowego przez algorytmy do wykrywania
    • wady elektrody
    • nadmierna czułość załamka T
    • zakłócenia elektromagnetyczne
  • 12-letnia zapadalność: 20%.⁸
• Zakażenia
  • 12-letnia zapadalność: 6%.⁸
• Usterki elektrody 
  • 12-letnia zapadalność: 17%.⁸
• Zaburzenia psychosomatyczne, zaburzenia lękowe^,
  • opieka w ramach konsultacji lub w grupach wsparcia o tematyce z zakresu arytmii
  • ew. opieka psychokardiologiczna.
• Wielokrotne odpowiednie wyładowania („burza elektryczna”)
  • odpowiednie leczenie za pomocą ICD ze wznowieniem zaburzeń rytmu serca w krótkim czasie
  • stan nagły, natychmiastowe skierowanie do szpitala
  • ew. leczenie przeciwarytmiczne amiodaronem
  • sedacja, ewentualnie znieczulenie z intubacją i wentylacją mechaniczną.

Operacje niekardiologiczne

• Sygnały zakłócające spowodowane elektrokauteryzacją mogą wywołać nieodpowiednie impulsy ICD.
• Okołooperacyjna dezaktywacja funkcji terapii ICD
  • Monitorowanie rytmu i gotowość do defibrylacji tak długo, jak terapia ICD jest dezaktywowana.

Badania RM

• Rezonans magnetyczny przez długi czas był uważany za absolutnie przeciwwskazany u pacjentów z ICD.
• Wiele systemów ICD dostępnych obecnie na rynku jest uważanych za „warunkowo bezpieczne w warunkach RM”.
• Przeprowadzenie badania powinno nastąpić dopiero po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka.⁹
  • Większa podatność uszkodzonego strukturalnie mięśnia sercowego per se
  • wyższe ryzyko nieodwracalnego zaburzenia działania ICD niż w przypadku prostych rozruszników serca.
• Przeprogramowanie przed badaniem do specjalnego trybu RM, funkcja defibrylacji ICD jest dezaktywowana podczas badania.

Postępowanie pod koniec życia

• Celem powinno być uniknięcie bezcelowych lub niepożądanych terapii wyładowaniami.¹⁰
• W razie potrzeby dezaktywacja ICD¹⁰
  • przez wykwalifikowany personel
  • po odpowiedniej konsultacji z pacjentem
  • w porozumieniu z prowadzącymi kardiologami/elektrofizjologami. 

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Wszczepialny kardiowerter-defibrylator.

Ilustracje

ICD: wszczepialny kardiowerter-defibrylator

Źródła

Wytyczne

• 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. www.escardio.org
• 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. www.escardio.org

Piśmiennictwo

1. Martens E, Sinner M, Siebermair J, et al. Incidence of sudden cardiac death in Germany: results from an emergency medical service registry in Lower Saxony. Europace 2014; 16: 1752-1758. doi:10.1093/europace/euu153 DOI
2. Seidl K, Senges J. Worldwide utilization of implantable cardioverter/defibrillators now and in the future. Card Electrophysiol Rev 2003; 7: 5-13. PubMed
3. Zipes DP, Wellens HJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998; 98: 2334-51. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. European Society of Cardiology: Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death, Stand 2022. www.escardio.org
5. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R, et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J 2000;21:2071–2078. doi:10.1053/euhj.2000.2476 DOI
6. European Society of Cardiology. Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, Stand 2021. www.escardio.org
7. Bänsch D, Bonnemeier H, Brandt J, et al. Intra-operative defibrillation testing and clinical shock efficacy in patients with implantable cardioverter-defibrillators: the NORDIC ICD randomized clinical trial. Eur Heart J 2015; 36: 2500-2507. doi:10.1093/eurheartj/ehv292 DOI
8. van der Heijden A, Borleffs C, Buiten M, et al. The clinical course of patients with implantable cardioverter-defibrillators: Extended experience on clinical outcome, device replacements, and device-related complications.. Heart Rhythm 2015; 12: 1169-1176. doi:10.1016/j.hrthm.2015.02.035 DOI
9. Bovenschulte H, Schlüter-Brust K, Liebig T. MRI in patients with pacemakers—overview and procedural management. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 270-75. doi:10.3238/arztebl.2012.0270 DOI
10. Carlsson J, Paul N, Dann M, et al. The deactivation of implantable cardioverter-defibrillators:medical, ethical, practical, and legal considerations. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 535-541. doi:10.3238/arztebl.2012.0535 DOI

Autorzy

• Prof. dr hab. n. med. Jadwiga Nessler, (recenzent)
• Prof. dr hab. n. med. Adam Windak,(redaktor)
• Prof. dr med. Michael Handke, (recenzent)