Content

Informacje ogólne

Definicja

• Celem terapii z użyciem rozrusznika serca jest normalizacja zbyt wolnej akcji serca (bradykardii).
• Leczenie jest konieczne w przypadku wystąpienia klinicznie istotnych objawów spowodowanych bradykardią, takich jak¹:
  • zawroty głowy
  • omdlenia
  • niewydolność serca.
• Trzy główne wskazania do terapii rozrusznikiem serca:
  • zaburzenia węzła zatokowego (zespół chorej zatoki)
  • bloki AV wyższego stopnia
  • migotanie przedsionków z bradykardią.

•  

Częstość występowania

• Wskazania do leczenia z użyciem rozrusznika serca
  
  • blok AV: ok. 44%
  • choroba węzła zatokowego: ok. 36%
  • migotanie przedsionków z bradykardią: ok. 14%.
• Stosowane systemy rozruszników serca
  
  • dwujamowy: ok. 70%
  • jednojamowy, komorowy: ok. 28%
  • jednojamowy, przedsionkowy: ok. 1%
  • dwukomorowy: ok. 1%.

Etiologia bradykardii

Przyczyny wewnętrzne²

• Zmiany zwyrodnieniowe związane z wiekiem.
• Choroba niedokrwienna serca.
• Choroby naciekowe: sarkoidoza, amyloidoza, hemochromatoza.
• Choroby autoimmunologiczne: toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina układowa.
• Wrodzone zaburzenia węzła zatokowego i AV.
• Zakażenia: zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia, borelioza, choroba Chagasa, błonica, dur plamisty.
• Uraz po zabiegu chirurgicznym lub cewnikowaniu: wymiana zastawki aortalnej, przeszczep serca, planowany lub nieplanowany blok AV w trakcie ablacji.
• Rzadkie choroby genetyczne: np. dystrofia miotoniczna, choroby mitochondrialne.

Przyczyny zewnętrzne²

• AKtywność fizyczna.   
• Pobudzenie wagalne: wazowagalne, mikcja, kaszel, itp.  
• Leki.
• Narkotyki. 
• Zaburzenia elektrolitowe, np. hiperkaliemia.
• Zaburzenia endokrynologiczne, np. niedoczynność tarczycy.
• Zaburzenia neurologiczne ze zwiększonym ciśnieniem śródmózgowym.
• Obturacyjny zespół bezdechu sennego.

Patofizjologia

• Decydującym mechanizmem patofizjologicznym jest zmniejszenie pojemności minutowej serca spowodowane bradykardią.² 
• Dopóki możliwe jest kompensacyjne zwiększenie objętości wyrzutowej, pacjenci pozostają bezobjawowi.² 
  • Przy jednoczesnej dysfunkcji lewej komory kompensacja jest możliwa tylko w niewielkim stopniu lub nie jest możliwa wcale.
• W przypadku bloku AV rozkurczowe napełnianie może być również zakłócone przez zaburzoną interakcję między przedsionkiem a komorą.
• Bradykardia może być stała lub napadowa, w zależności od choroby podstawowej.
• Konsekwencją zmniejszonego rzutu serca jest pogorszenie perfuzji narządów, przy czym szczególnie zmniejszona perfuzja mózgowa przyczynia się do wystąpienia objawów.

Czynniki predysponujące

• Podeszły wiek.
• Strukturalna, zwłaszcza niedokrwienna choroba serca.

ICD-10

Powiązane rozpoznania

• I44 Blok przedsionkowo-komorowy i lewej odnogi pęczka Hisa.
• I45 Inne zaburzenia przewodzenia.
• I46 Zatrzymanie akcji serca.
• I47 Częstoskurcz napadowy.
• I48 Migotanie i trzepotanie przedsionków.
• I49 Inne zaburzenia rytmu serca.

Diagnostyka

• Pacjenci z zaburzeniami rytmu serca są szczególnym wyzwaniem dla lekarzy rodzinnych, ponieważ objawy są często niewykrywalne w momencie zgłoszenia lub podczas badania. 

Kryteria diagnostyczne

• Nie określono częstości akcji serca, poniżej której wskazany jest rozrusznik serca.² 
• Decydująca jest korelacja między objawami a bradykardią.² 

Dokumentacja bradykardii

• Rozróżnia się:
  • utrzymującą się bradykardię
  • napadową bradykardię
    • potwierdzoną w EKG
    • podejrzewaną (bez potwierdzenia w EKG).
• Rozpoznanie utrzymującej się bradykardii stawia się na podstawie spoczynkowego EKG (patrz także Lista kontrolna EKG).
• Rozpoznanie napadowej bradykardii ma miejsce na podstawie spoczynkowego EKG lub przedłużonego zapisu EKG (Holter EKG lub rejestrator pętlowy).
• Jeśli podejrzewa się bradykardię, ale nie jest ona udokumentowana, w indywidualnych przypadkach należy przeprowadzić testy prowokacyjne (test pochyleniowy, masaż zatoki szyjnej) lub badanie elektrofizjologiczne.

Zaburzenia powstawania i przewodzenia pobudzenia jako przyczyna bradykardii i związanych z nią objawów 

• Choroba węzła zatokowego (zespół chorej zatoki)
  • bradykardia zatokowa 
  • blok zatokowo-przedsionkowy
  • zahamowanie zatokowe.
• Blok AV
• blok AV I stopnia
• blok AV II stopnia
• blok AV III stopnia.
• Migotanie przedsionków z wolną częstością rytmu komór. 

Objawy

• Objawy ostrego spadku częstości akcji serca (bradykardia napadowa)
  • mroczki przed oczami
  • zawroty głowy
  • omdlenie.
• Objawy przewlekłej hipoperfuzji (utrzymująca się bradykardia)
  • zaburzenia funkcji poznawczych
  • drażliwość
  • zawroty głowy
  • niewydolność serca
    • obniżenie tolerancji wysiłku
    • duszność wysiłkowa
    • szybkie zmęczenie.

Badania w praktyce lekarza rodzinnego

EKG

• EKG spoczynkowe
• Holter EKG.

Badania laboratoryjne

• Morfologia krwi, elektrolity, TSH, CRP.

Diagnostyka specjalistyczna

• Zewnętrzny rejestrator zdarzeń.
• Implantowany rejestrator zdarzeń.
• Próba wysiłkowa EKG w przypadku omdleń wysiłkowych.
• Wykonanie testu pochyleniowego.
• Badanie elektrofizjologiczne.

Leczenie

Cel leczenia

• Zapobieganie objawowej bradykardii.

Ogólne informacje o leczeniu

Utrzymująca się bradykardia

• Jeśli bradykardia zatokowa (w tym niewydolność chronotropowa) utrzymuje się i jest wyraźnie związana z objawami, należy wszczepić rozrusznik serca.
• Jeśli tylko podejrzewa się taki związek, wskazanie powinno być bardzo krytycznie ocenione, ale w indywidualnych przypadkach (szczególnie u starszych pacjentów z wielochorobowością i z trudnym przyporządkowaniem objawów) implantacja jest możliwa.
• Jeśli jest konieczny lek spowalniający akcję serca (np. beta-adrenolityk po zawale mięśnia sercowego/przy niewydolności serca), farmakoterapia powinna być kontynuowana i należy wszczepić rozrusznik serca.
• W przypadku bloku AV wyższego stopnia (blok AV III stopnia lub blok AV II stopnia Mobitza) wskazanie do wszczepienia rozrusznika występuje zarówno w przypadku obecności, jak i braku objawów.
  • W przypadku braku objawów są to wskazania prognostyczne w celu zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu.
• W przypadku bloku AV II stopnia Wenckebacha wskazanie występuje tylko wtedy, gdy objawy są wyraźne.

Napadowa bradykardia

• Jeśli istnieje wyraźna korelacja między objawami a wynikami EKG, istnieje wskazanie do wszczepienia rozrusznika serca.² 
• Przerwy mogą być spowodowane przez:
  • Napadowe zaburzenia węzła zatokowego: obejmuje przerwę po ustaniu migotania przedsionków przed włączeniem się węzła zatokowego.
  • Napadowy blok AV II lub III stopnia, w tym migotanie przedsionków z napadową bradykardią.
• Implantację rozrusznika należy również rozważyć u bezobjawowych pacjentów z udokumentowanymi przerwami >6 sekund.
• Pierwotne nieudokumentowane, ale podejrzewane bradykardie obejmują:
  • omdlenia odruchowe (omdlenie neurokardiogenne, zespół zatoki szyjnej)
  • niejasne omdlenia z blokiem odnogi pęczka Hisa.
• Brak jednoznacznych danych dowodzących korzyści z implantacji rozrusznika w przypadku omdleń neurokardiogennych, ale można ją rozważyć w poszczególnych przypadkach po uzyskaniu odpowiedzi kardioinhibicyjnej w teście pochyleniowym.
• Rozpoznanie zespołu zatoki szyjnej powinno być postawione tylko w przypadku typowego podrażnienia tętnicy szyjnej w wywiadzie (np. wiązanie krawata, obracanie głowy) przed omdleniem; wyzwalanie asystolii przez masaż tętnicy szyjnej jest nieswoiste, szczególnie w starszym wieku.
• W przypadku niejasnego omdlenia z istniejącym wcześniej blokiem odnogi pęczka Hisa, głównym celem powinno być udokumentowanie przyczyny, np. poprzez wszczepienie rejestratora zdarzeń.
  • W indywidualnych przypadkach pomocne może być badanie elektrofizjologiczne.
• Brak wskazania do rozrusznika w przypadku:
  • bezobjawowego zaburzenia węzła zatokowego lub zaburzenia węzła zatokowego spowodowanego odwracalnymi przyczynami
  • bloku AV spowodowanego odwracalnymi, możliwymi do uniknięcia przyczynami
  • bezobjawowego bloku odnogi pęczka Hisa.

Implantacja rozrusznika serca

• Obecnie implantacja rozrusznika serca jest często przeprowadzana w warunkach ambulatoryjnych, alternatywnie w ramach krótkiego pobytu w szpitalu.
• Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, ewentualnie w sedacji.

Rozrusznik serca a rezonans magnetyczny

• W przeszłości rozrusznik serca był uważany za bezwzględne przeciwwskazanie do obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (RM).
• Jest to istotny problem, ponieważ nawet 75% pacjentów z rozrusznikiem serca ma w dalszym przebiegu wskazania do badania RM z powodu chorób współistniejących.² 
• Liczne badania wykazały, że rezonans magnetyczny może być wykonywany przy obecności konwencjonalnych rozruszników serca, w określonych warunkach i przy akceptowalnym ryzyku.
• Jeśli korzyści z zastosowania RM są wyższe niż potencjalne ryzyko, można je rozważyć.
• Obecnie dostępne są również systemy rozruszników serca kompatybilne z RM i są one coraz częściej wszczepiane.
• W przypadku nowoczesnych rozruszników serca kompatybilnych z RM, obrazowanie (do 1,5 Tesli) jest uważane za bezpieczne, jeśli przestrzegane są instrukcje producenta.
• Przed badaniem RM należy skonsultować się ze specjalistą w dziedzinie rozruszników serca i należy przeprogramować rozrusznik.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg i rokowanie

• W retrospektywnej analizie pacjentów z rozrusznikiem serca ogólny wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosił 66%, a wskaźnik 20-letniego przeżycia wynosił 21%.³ 
  • zespół chorej zatoki: przeżycie 5-letnie — 74%, 20-letnie — 27%
  • blok AV: przeżycie 5-letnie — 62%, 20-letnie — 19%
  • migotanie przedsionków: przeżycie 5-letnie — 59%, 20-letnie — 15%.
• Pacjenci z rozrusznikiem serca bez istotnych chorób współistniejących mają podobną oczekiwaną długość życia, jak populacja ogólna.⁴ 
• Niewydolność serca, migotanie przedsionków i pozasercowe choroby współistniejące odpowiadają za większość przypadków skrócenia oczekiwanej długości życia pacjentów z rozrusznikiem serca.⁴  

Powikłania

• Przy obecnych systemach i technikach stymulacji odsetek powikłań wynosi 1–6%.⁵ 
• Powikłania okołooperacyjne
  • krwiak kieszonkowy
  • odma opłucnowa
  • krwiak opłucnej
  • perforacja komory/tamponada.
• Powikłania w dalszym przebiegu
  • przemieszczenie sondy
  • zakłócenia mechaniczne czynności elektrody
  • zakażenia (kieszeni, elektrody, zastawki serca)
    • jednoczesna wymiana i operacja rewizyjna w porównaniu do pierwotnej implantacji z 2- do 4-krotnie zwiększonym ryzykiem zakażeń⁶
  • zaburzenia zastawki trójdzielnej 
  • zakrzepica żylna
  • stymulacja przepony
  • tworzenie się blizn i bliznowców w obszarze nacięcia.

Opieka po zakończeniu leczenia

• Harmonogram kontroli rozrusznika serca
  • 1-sza kontrola po implantacji przed wypisem: programowanie indywidualne
  • 2-ga kontrola po 4 tygodniach: pomiar wszystkich parametrów, kontrola rany
  • 3-cia kontrola po 3–6 miesiącach: ustawienie końcowe, optymalizacja parametrów stymulacji
  • planowe kontrole co 6–12 miesięcy: pomiar wszystkich parametrów
  • krótsze kontrole co 3 miesiące lub częściej: gdy zbliża się czas wymiany
  • nieplanowane kontrole: zabiegi z użyciem elektrokoagulacji, defibrylacja, rezonans magnetyczny, zdarzenia kardiologiczne.
• Cele kontroli rozrusznika serca 
  • sprawdzenie funkcjonalności systemu
  • wykrycie i usunięcie powikłań lub usterek
  • wydłużenie czasu pracy rozrusznika serca
  • określenie optymalnego czasu wymiany systemu
  • indywidualna optymalizacja programowalnych parametrów
  • dostosowanie dostępnych opcji diagnostycznych i terapeutycznych
  • podjęcie decyzji o koniecznej modernizacji systemu stymulującego (dwujamowego, CRT, defibrylatora).

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Wszczepienie rozrusznika serca.

Ilustracje