Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Celem terapii z użyciem rozrusznika serca jest normalizacja zbyt wolnej akcji serca (bradykardii).
• Leczenie jest konieczne w przypadku wystąpienia klinicznie istotnych objawów spowodowanych bradykardią, takich jak¹:
  • zawroty głowy
  • omdlenia
  • niewydolność serca
• Trzy główne wskazania do terapii rozrusznikiem serca:
  • zaburzenia węzła zatokowego (zespół chorej zatoki)
  • bloki AV wyższego stopnia
  • migotanie przedsionków z bradykardią

Rys historyczny

• W 1958 roku miało miejsce pierwsze wszczepienie rozrusznika serca u pacjenta z blokiem AV spowodowanym wirusowym zapaleniem mięśnia sercowego.
  • Tranzystory i baterie wbudowano w puszkę po paście do butów, którą następnie wypełniono żywicą epoksydową. 
  • Wszczepiono z powodzeniem łącznie 26 rozruszników serca aż do śmierci pacjenta w 2002 roku.

Częstość występowania

• Wskazania do leczenia z użyciem rozrusznika serca
  
  • blok AV: ok. 44%
  • choroba węzła zatokowego: ok. 36%
  • migotanie przedsionków z bradykardią: ok. 14%
• Stosowane systemy rozruszników serca
  
  • dwujamowy: ok. 70%
  • jednojamowy, komorowy: ok. 28%
  • jednojamowy, przedsionkowy: ok. 1%
  • dwukomorowy: ok. 1%

Etiologia bradykardii

Przyczyny wewnętrzne²

• Zmiany zwyrodnieniowe związane z wiekiem
• Choroba niedokrwienna serca
• Choroby naciekowe: sarkoidoza, amyloidoza, hemochromatoza
• Choroby autoimmunologiczne: toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina układowa
• Wrodzone zaburzenia węzła zatokowego i AV
• Zakażenia: zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia, borelioza, choroba Chagasa, błonica, dur plamisty
• Uraz po zabiegu chirurgicznym lub cewnikowaniu: wymiana zastawki aortalnej, przeszczep serca, planowany lub nieplanowany blok AV w trakcie ablacji
• Rzadkie choroby genetyczne: np. dystrofia miotoniczna, choroby mitochondrialne

Przyczyny zewnętrzne²

• Ćwiczenia fizyczne   
• Pobudzenie wagalne: wazowagalne, mikcja, kaszel, itp.  
• Leki
• Narkotyki 
• Zaburzenia elektrolitowe, np. hiperkaliemia
• Zaburzenia endokrynologiczne, np. niedoczynność tarczycy
• Zaburzenia neurologiczne ze zwiększonym ciśnieniem śródmózgowym
• Obturacyjny zespół bezdechu sennego

Patofizjologia

• Decydującym mechanizmem patofizjologicznym jest zmniejszenie pojemności minutowej serca spowodowane bradykardią.² 
• Dopóki możliwe jest kompensacyjne zwiększenie objętości wyrzutowej, pacjenci pozostają bezobjawowi.² 
  • Przy jednoczesnej dysfunkcji lewej komory kompensacja jest możliwa tylko w niewielkim stopniu lub nie jest możliwa wcale.
• W przypadku bloku AV rozkurczowe napełnianie może być również zakłócone przez zaburzoną interakcję między przedsionkiem a komorą.
• Bradykardia może być stała lub napadowa, w zależności od choroby podstawowej.
• Konsekwencją zmniejszonego rzutu serca jest pogorszenie perfuzji narządów, przy czym szczególnie zmniejszona perfuzja mózgowa przyczynia się do wystąpienia objawów.

Czynniki predysponujące

• Podeszły wiek
• Strukturalna, zwłaszcza niedokrwienna choroba serca

ICD-10

Powiązane rozpoznania

• I44 Blok przedsionkowo-komorowy i lewej odnogi pęczka Hisa
• I45 Inne zaburzenia przewodzenia
• I46 Zatrzymanie akcji serca
• I47 Częstoskurcz napadowy
• I48 Migotanie i trzepotanie przedsionków
• I49 Inne zaburzenia rytmu serca

Diagnostyka

• Pacjenci z zaburzeniami rytmu serca są szczególnym wyzwaniem dla lekarzy rodzinnych, ponieważ objawy są często niewykrywalne w momencie zgłoszenia lub podczas badania. 

Kryteria diagnostyczne

• Nie określono częstości akcji serca, poniżej której wskazany jest rozrusznik serca.² 
• Decydująca jest korelacja między objawami a bradykardią.² 

Dokumentacja bradykardii

• Rozróżnia się:
  • utrzymującą się bradykardię
  • napadową bradykardię
    • potwierdzoną w EKG
    • podejrzewaną (bez potwierdzenia w EKG)
• Rozpoznanie utrzymującej się bradykardii stawia się na podstawie spoczynkowego EKG (patrz także Lista kontrolna EKG).
• Rozpoznanie napadowej bradykardii ma miejsce na podstawie spoczynkowego EKG lub przedłużonego zapisu EKG (Holter EKG lub rejestrator pętlowy).
• Jeśli podejrzewa się bradykardię, ale nie jest ona udokumentowana, w indywidualnych przypadkach należy przeprowadzić testy prowokacyjne (test pochyleniowy, masaż zatoki szyjnej) lub badanie elektrofizjologiczne.

Zaburzenia powstawania i przewodzenia pobudzenia jako przyczyna bradykardii i związanych z nią objawów 

• Choroba węzła zatokowego (zespół chorej zatoki)
  • bradykardia zatokowa 
  • blok zatokowo-przedsionkowy
  • zahamowanie zatokowe
• Blok AV
• blok AV I stopnia
• blok AV II stopnia
• blok AV III stopnia
• Migotanie przedsionków z wolną częstością rytmu komór 

Objawy

• Objawy ostrego spadku częstości akcji serca (bradykardia napadowa)
  • mroczki przed oczami
  • zawroty głowy
  • omdlenie
• Objawy przewlekłej hipoperfuzji (utrzymująca się bradykardia)
  • zaburzenia funkcji poznawczych
  • drażliwość
  • zawroty głowy
  • niewydolność serca
    • obniżenie tolerancji wysiłku
    • duszność wysiłkowa
    • szybkie zmęczenie

Badania w praktyce lekarza rodzinnego

EKG

• EKG spoczynkowe
• Holter EKG

Badania laboratoryjne

• Morfologia krwi, elektrolity, TSH, CRP

Diagnostyka specjalistyczna

• Zewnętrzny rejestrator zdarzeń
• Implantowany rejestrator zdarzeń
• Próba wysiłkowa EKG w przypadku omdleń wysiłkowych
• Wykonanie testu pochyleniowego
• Badanie elektrofizjologiczne

Leczenie

Cel leczenia

• Zapobieganie objawowej bradykardii

Ogólne informacje o leczeniu

Utrzymująca się bradykardia

• Jeśli bradykardia zatokowa (w tym niewydolność chronotropowa) utrzymuje się i jest wyraźnie związana z objawami, należy wszczepić rozrusznik serca.
• Jeśli tylko podejrzewa się taki związek, wskazanie powinno być bardzo krytycznie ocenione, ale w indywidualnych przypadkach (szczególnie u starszych pacjentów z wielochorobowością i z trudnym przyporządkowaniem objawów) implantacja jest możliwa.
• Jeśli jest konieczny lek spowalniający akcję serca (np. beta-adrenolityk po zawale mięśnia sercowego/przy niewydolności serca), farmakoterapia powinna być kontynuowana i należy wszczepić rozrusznik serca.
• W przypadku bloku AV wyższego stopnia (blok AV III stopnia lub blok AV II stopnia Mobitza) wskazanie do wszczepienia rozrusznika występuje zarówno w przypadku obecności, jak i braku objawów.
  • W przypadku braku objawów są to wskazania prognostyczne w celu zapobiegania nagłemu zgonowi sercowemu.
• W przypadku bloku AV II stopnia Wenckebacha wskazanie występuje tylko wtedy, gdy objawy są wyraźne.

Napadowa bradykardia

• Jeśli istnieje wyraźna korelacja między objawami a wynikami EKG, istnieje wskazanie do wszczepienia rozrusznika serca.² 
• Przerwy mogą być spowodowane przez:
  • Napadowe zaburzenia węzła zatokowego: obejmuje przerwę po ustaniu migotania przedsionków przed włączeniem się węzła zatokowego.
  • napadowy blok AV II lub III stopnia, w tym migotanie przedsionków z napadową bradykardią
• Implantację rozrusznika należy również rozważyć u bezobjawowych pacjentów z udokumentowanymi przerwami >6 sekund.
• Pierwotne nieudokumentowane, ale podejrzewane bradykardie obejmują:
  • omdlenia odruchowe (omdlenie neurokardiogenne, zespół zatoki szyjnej)
  • niejasne omdlenia z blokiem odnogi pęczka Hisa
• Brak jednoznacznych danych dowodzących korzyści z implantacji rozrusznika w przypadku omdleń neurokardiogennych, ale można ją rozważyć w poszczególnych przypadkach po uzyskaniu odpowiedzi kardioinhibicyjnej w teście pochyleniowym.
• Rozpoznanie zespołu zatoki szyjnej powinno być postawione tylko w przypadku typowego podrażnienia tętnicy szyjnej w wywiadzie (np. wiązanie krawata, obracanie głowy) przed omdleniem; wyzwalanie asystolii przez masaż tętnicy szyjnej jest nieswoiste, szczególnie w starszym wieku.
• W przypadku niejasnego omdlenia z istniejącym wcześniej blokiem odnogi pęczka Hisa, głównym celem powinno być udokumentowanie przyczyny, np. poprzez wszczepienie rejestratora zdarzeń.
  • W indywidualnych przypadkach pomocne może być badanie elektrofizjologiczne.
• Brak wskazania do rozrusznika w przypadku:
  • bezobjawowego zaburzenia węzła zatokowego lub zaburzenia węzła zatokowego spowodowanego odwracalnymi przyczynami
  • bloku AV spowodowanego odwracalnymi, możliwymi do uniknięcia przyczynami
  • bezobjawowego bloku odnogi pęczka Hisa

Wybór rodzaju rozrusznika

• Wybierając rozrusznik serca, należy najpierw ustalić:
  • Czy miało miejsce zaburzenie czynności węzła zatokowego?
  • Czy występuje zaburzenie przewodzenia AV?
  • Czy występuje migotanie przedsionków?
  • Czy istnieje połączenie tych zaburzeń?
• Główne rodzaje rozruszników to:
  • DDDR (stymulacja w przedsionku i komorze)
  • VVIR (stymulacja tylko w komorze prawej)
  • AAIR (stymulacja tylko w przedsionku prawym)
• Oznaczenia trybów pracy rozrusznika
  • pierwsza litera kodu = miejsce stymulacji (V = komora, A = przedsionek, D = komora i przedsionek)
  • druga litera kodu = miejsce odbierania sygnału (V = komora, A = przedsionek, D = komora i przedsionek)
  • trzecia litera kodu = tryb pracy (I = hamowanie, D = wyzwalanie i hamowanie) 
  • czwarta litera kodu = regulacja częstotliwości (R = szybkość) 
• Systemy DDD są najczęściej rozrusznikami z wyboru zarówno w przypadku zaburzeń węzła zatokowego, jak i zaburzeń przewodzenia AV. Zalety:
  • Wyzwalają migotanie przedsionków rzadziej niż rozrusznik jednojamowy.
  • Ze względu na skoordynowane pobudzanie przedsionków i komór, nieprzyjemny zespół stymulatorowy występuje rzadziej, co poprawia jakość życia.
• Wyjątkiem jest migotanie przedsionków z wolną częstością akcji komór, gdzie pierwszym wyborem są rozruszniki VVI.
  • Stymulacja przedsionkowa byłaby w tym przypadku bezcelowa (w migotaniu przedsionków nie można wywołać mechanicznego skurczu poprzez stymulację), więc można zrezygnować z elektrody przedsionkowej.
• Rozruszniki AAI są opcją w przypadku pierwotnej izolowanej choroby węzła zatokowego.
  • Są one jednak opcją drugiego wyboru, ponieważ co roku u 1–2% pacjentów występuje blok AV z koniecznością ponownej interwencji i modernizacji do systemu DDD.² 

Implantacja rozrusznika serca

• Obecnie implantacja rozrusznika serca jest często przeprowadzana w warunkach ambulatoryjnych, alternatywnie w ramach krótkiego pobytu w szpitalu.
• Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, ewentualnie w sedacji.
• Czas trwania interwencji — wartości median z 2012 r.
  • rozrusznik serca DDD: czas implantacji 52 minuty
  • rozrusznik serca VVI: czas implantacji 37 minut

Rozrusznik serca a rezonans magnetyczny

• W przeszłości rozrusznik serca był uważany za bezwzględne przeciwwskazanie do obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (RM).
• Jest to istotny problem, ponieważ nawet 75% pacjentów z rozrusznikiem serca ma w dalszym przebiegu wskazania do badania RM z powodu chorób współistniejących.² 
• Liczne badania wykazały, że rezonans magnetyczny może być wykonywany przy obecności konwencjonalnych rozruszników serca, w określonych warunkach i przy akceptowalnym ryzyku.
• Jeśli korzyści z zastosowania RM są wyższe niż potencjalne ryzyko, można je rozważyć.
• Obecnie dostępne są również systemy rozruszników serca kompatybilne z RM i są one coraz częściej wszczepiane.
• W przypadku nowoczesnych rozruszników serca kompatybilnych z RM, obrazowanie (do 1,5 Tesli) jest uważane za bezpieczne, jeśli przestrzegane są instrukcje producenta.
• Przed badaniem RM należy skonsultować się ze specjalistą w dziedzinie rozruszników serca i należy przeprogramować rozrusznik.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg i rokowanie

• W retrospektywnej analizie pacjentów z rozrusznikiem serca ogólny wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosił 66%, a wskaźnik 20-letniego przeżycia wynosił 21%.³ 
  • zespół chorej zatoki: przeżycie 5-letnie — 74%, 20-letnie — 27%
  • blok AV: przeżycie 5-letnie — 62%, 20-letnie — 19%
  • migotanie przedsionków: przeżycie 5-letnie — 59%, 20-letnie — 15%
• Pacjenci z rozrusznikiem serca bez istotnych chorób współistniejących mają podobną oczekiwaną długość życia, jak populacja ogólna.⁴ 
• Niewydolność serca, migotanie przedsionków i pozasercowe choroby współistniejące odpowiadają za większość przypadków skrócenia oczekiwanej długości życia pacjentów z rozrusznikiem serca.⁴  

Powikłania

• Przy obecnych systemach i technikach stymulacji odsetek powikłań wynosi 1–6%.⁵ 
• Powikłania okołooperacyjne
  • krwiak kieszonkowy
  • odma opłucnowa
  • krwiak opłucnej
  • perforacja komory/tamponada
• Powikłania w dalszym przebiegu
  • przemieszczenie sondy
  • zakłócenia mechaniczne czynności elektrody
  • zakażenia (kieszeni, elektrody, zastawki serca)
    • jednoczesna wymiana i operacja rewizyjna w porównaniu do pierwotnej implantacji z 2- do 4-krotnie zwiększonym ryzykiem zakażeń⁶
  • zaburzenia zastawki trójdzielnej 
  • zakrzepica żylna
  • stymulacja przepony
  • tworzenie się blizn i bliznowców w obszarze nacięcia
• Niektórych powikłań będzie można uniknąć w przyszłości dzięki nowym systemom i technikom implantacji, np. za pomocą stymulatorów bezelektrodowych. 

Opieka po zakończeniu leczenia

• Harmonogram kontroli rozrusznika serca
  • 1-sza kontrola po implantacji przed wypisem: programowanie indywidualne
  • 2-ga kontrola po 4 tygodniach: pomiar wszystkich parametrów, kontrola rany
  • 3-cia kontrola po 3–6 miesiącach: ustawienie końcowe, optymalizacja parametrów stymulacji
  • planowe kontrole co 6–12 miesięcy: pomiar wszystkich parametrów
  • krótsze kontrole co 3 miesiące lub częściej: gdy zbliża się czas wymiany
  • nieplanowane kontrole: zabiegi z użyciem elektrokoagulacji, defibrylacja, rezonans magnetyczny, zdarzenia kardiologiczne
• Cele kontroli rozrusznika serca 
  • sprawdzenie funkcjonalności systemu
  • wykrycie i usunięcie powikłań lub usterek
  • wydłużenie czasu pracy rozrusznika serca
  • określenie optymalnego czasu wymiany systemu
  • indywidualna optymalizacja programowalnych parametrów
  • dostosowanie dostępnych opcji diagnostycznych i terapeutycznych
  • podjęcie decyzji o koniecznej modernizacji systemu stymulującego (dwujamowego, CRT, defibrylatora)

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Wszczepienie rozrusznika serca

Ilustracje