Informacje ogólne

Definicja

• Obejście zwężenia naczyniowego w obszarze tętnic wieńcowych w celu zapewnienia odpowiedniego dopływu tlenu do mięśnia sercowego
• Pomostem naczyniowym są własne tętnice i/lub żyły pacjenta.

Częstość występowania

• Liczba operacji wszczepienia bypassów (ang. Coronary Artery Bypass Graft — CABG) spada od wielu lat.
• Dla roku 2021 odnotowano w niemieckim badaniu następujące dane ¹:
  • ogółem: około 30 izolowanych zabiegów CABG na 100 000 mieszkańców
  • płeć: 79% zabiegów CABG wykonano u mężczyzn, 21% u kobiet.
  • zabiegi „on-pump“ i „off-pump“: 76% zabiegów przeprowadzono „on-pump“ (tj. z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego), 24% przeprowadzono „off-pump“.

Wskazania

• Wskazanie do rewaskularyzacji (CABG lub PCI) może być uzasadnione prognostycznie lub objawowo.
  • wskazanie prognostyczne²
    • zwężenie pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej (left main [coronary artery]) LM >50%
    • zwężenie gałęzi przedniej zstępującej (ang. left anterior descending - LAD) w odcinku proksymalnym >50%
    • choroba dwu- lub trójnaczyniowa ze zwężeniem >50% i zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory <35%
    • duży obszar niedokrwienia (>10% lewej komory) w obrazowaniu czynnościowym lub oznaki niedokrwienia w pomiarze inwazyjnym przy użyciu cząstkowej rezerwy przepływu (fractional flow reserve — FFR) FFR <0,75 wskazuje na zmiany istotne rokowniczo
  • wskazanie objawowe²
    • istotne hemodynamicznie zwężenie tętnicy wieńcowej związane z ograniczającą dławicą piersiową (lub jej ekwiwalentem), pomimo zastosowania optymalnego leczenia farmakologicznego
• Podstawowa zasada brzmi: Im bardziej złożona patologia wieńcowa, tym korzystniejsze jest CABG w porównaniu z PCI.
  • Złożoność można ocenić np. w skali SYNTAX³.
• Ogólnie rzecz biorąc, PCI nie przynosi żadnych korzyści w stabilnej chorobie wieńcowej⁴.
• Niezależnie od wyniku w skali Syntax, CABG daje lepsze długoterminowe wyniki niż PCI u pacjentów z cukrzycą i/lub chorobą trójnaczyniową².

Cel leczenia: Lepsze rokowanie

• CABG przedłuża przeżycie w szczególności w następujących sytuacjach:
  • choroba wielonaczyniowa
  • niewydolność serca
  • cukrzyca
  • zwężenie pnia głównego

Cel leczenia: złagodzenie objawów i poprawa jakości życia

• W przypadku objawów, których nie da się zadowalająco kontrolować zachowawczo (dławica piersiowa lub równoważniki dławicy), należy zaproponować rewaskularyzację, jeśli umożliwia to morfologia naczyń wieńcowych.
• Decyzja na korzyść CABG lub PCI zależy między innymi, od
  • preferencji pacjenta
  • kryteriów morfologiczno-anatomicznych
  • chorób współistniejących i stanu ogólnego
• Ryzyko okołooperacyjne lub okołointerwencyjne należy zestawić z oczekiwanymi wynikami długoterminowymi.

Postępowanie chirurgiczne 

„On-pump“ czy „off-pump“

• Tradycyjnie operacje CABG są wykonywane przy zastosowaniu aparatury krążenia pozaustrojowego („on-pump“).
• Przez operacje na bijącym sercu („off-pump“) spodziewano się uniknąć pewnych wad związanych z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego, takich jak⁵:
  • niedokrwienne uszkodzenie mięśnia sercowego przez zaciśnięcie i kaniulację ew. zwapniałej aorty
  • ogólnoustrojowa reakcja zapalna
  • potrzeba masywnych przetoczeń
  • niewydolność nerek
• W technice („off-pump“) obszar docelowy zostaje unieruchomiony za pomocą systemów stabilizujących, dzięki czemu możliwa jest operacja na bijącym sercu.
• Ogółem jednak w dużych kohortach operacje „off-pump“ nie przyniosły lepszych wyników, a wskaźnik niepełnej rewaskularyzacji jest wyższy⁶.
• Operacja „off-pump“ jest zatem przede wszystkim opcją dla pacjentów z wysokim ryzykiem okołooperacyjnym, jeśli jest wykonywana przez doświadczonych chirurgów w ośrodkach o dużej liczbie przeprowadzanych tego typu interwencji⁷.
• Do dzisiaj zdecydowana większość operacji CABG jest wykonywana „on-pump“¹.
• Część zabiegów wykonuje się przy użyciu systemów zminimalizowanego krążenia pozaustrojowego (ang. minimised extracorporeal circulation — MECC), co ma na celu zmniejszenie niekorzystnych skutków związanych z zastosowaniem konwencjonalnego krążenia pozaustrojowego⁸.

Całkowita operacja tętnic

• Standardem jest wykorzystanie lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej (ang. left internal mammary artery, LIMA) do pomostowania w połączeniu z pomostem żylnym do innych tętnic wieńcowych.
  • Jednak po 10 latach odsetek niedrożnych pomostów żylnych wynosi ok. 50%.
• Zwłaszcza u młodszych pacjentów zastosowanie kilku pomostów tętniczych może poprawić długoterminowy wynik operacji, zwiększając wskaźnik drożnych naczyń.
• Oprócz lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej (LIMA) można użyć prawej tętnicy piersiowej wewnętrznej (ang. right internal mammary artery, RIMA) i/lub tętnicy promieniowej.
  • Tętnicę promieniową pobiera się zwykle z ramienia niedominującego.

Zabieg minimalnie inwazyjny (MIDCAB)

• W przypadku tzw. minimalnie inwazyjnego bezpośredniego pomostowania tętnic wieńcowych (ang. Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass — MIDCAB) wybiera się mały dostęp z lewej strony klatki piersiowej (poniżej lewego sutka)⁹.
• Naczyniem docelowym jest lewa tętnica piersiowa wewnętrzna (LIMA), która jest używana jako pomost⁹.
  • W ten sposób można uniknąć sternotomii.
  • Zabieg przeprowadza się „off-pump“.
• Może być również stosowana w zabiegach hybrydowych.

Procedura hybrydowa (CABG plus PCI)

• Minimalnie inwazyjną operację CABG (MIDCAB) łączy się z PCI w procedurach hybrydowych.
• Celem jest wykorzystanie zalet obu procedur i osiągnięcie pełnej rewaskularyzacji przy minimalnej inwazyjności.

Operacja wspomagana robotem

• W niektórych wyspecjalizowanych ośrodkach operacje wszczepienia bypassów mogą być obecnie wykonywane z pomocą robotów, ale nie jest to jeszcze procedura zalecana do rutynowego stosowania.

Leczenie przeciwpłytkowe przed operacją wszczepienia bypassów i po niej

Przed operacją wszczepienia bypassów

• Jeśli istnieje wysokie ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego, przed operacją wszczepienia bypassów należy omówić z kardiochirurgiem ewentualną przerwę w podwójnej terapii przeciwpłytkowej należy kontynuować leczenie z zastosowaniem ASA; jeśli to absolutnie konieczne, ewentualną przerwę w leczeniu klopidogrelem należy rozpocząć 5 dni przed operacją, prasugrelem 7 dni przed zabiegiem a tikagrelorem 3 dni przed zabiegiem¹⁰.
• U pacjentów z niestabilną dławicą piersiową/NSTEMI, u których planowana jest operacja wszczepienia bypassów, po konsultacji z kardiochirurgiem należy przed operacją odstawić tikagrelor.

Po operacji wszczepienia bypassów

• Jeśli operacja wszczepienia bypassów została przeprowadzona po ostrym zespole wieńcowym, należy wznowić jak najszybciej leczenie tikagrelorem.
• W przypadku stabilnej choroby wieńcowej wystarczy po CABG zastosować monoterapię ASA.
• W przypadku nietolerancji tikagreloru po przebyciu ostrego zespołu wieńcowego i operacji wszczepienia bypassów należy stosować wyłącznie ASA.
• W przypadku konieczności leczenia przeciwkrzepliwego po kardiologicznej operacji wszczepienia bypassów należy kontynuować jedynie doustne leczenie przeciwkrzepliwe.
• Po operacji wszczepienia bypassów w kończynach dolnych zaleca się leczenie przy użyciu ASA.
• Po wszczepieniu protetycznego bypassu podudzia można rozważyć w perspektywie długoterminowej zastosowanie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego (ang. dual antiplatelet therapy, DAPT) z klopidogrelem.

Rokowanie

• W niemieckim badaniu z 2021 roku śmiertelność szpitalna po kardiologicznych operacjach wszczepienia bypassów wynosiła 2,7%¹. 
• W niedawnej metaanalizie badań przeprowadzonych na całym świecie stwierdzono, że CABG zapewnia wyższą długoterminową przeżywalność niż PCI przy porównywalnej śmiertelności okołozabiegowej¹¹.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Operacja wszczepienia bypassów (pomostowanie aortalno-wieńcowe)