zwężenie pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej (left main [coronary artery]) LM >50%
zwężenie gałęzi przedniej zstępującej (ang. left anterior descending - LAD) w odcinku proksymalnym >50%
choroba dwu- lub trójnaczyniowa ze zwężeniem >50% i zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory <35%
duży obszar niedokrwienia (>10% lewej komory) w obrazowaniu czynnościowym lub oznaki niedokrwienia w pomiarze inwazyjnym przy użyciu cząstkowej rezerwy przepływu (fractional flow reserve — FFR) FFR <0,75 wskazuje na zmiany istotne rokowniczo
istotne hemodynamicznie zwężenie tętnicy wieńcowej związane z ograniczającą dławicą piersiową (lub jej ekwiwalentem), pomimo zastosowania optymalnego leczenia farmakologicznego
Podstawowa zasada brzmi: Im bardziej złożona patologia wieńcowa, tym korzystniejsze jest CABG w porównaniu z PCI.
Cel leczenia: złagodzenie objawów i poprawa jakości życia
W przypadku objawów, których nie da się zadowalająco kontrolować zachowawczo (dławica piersiowa lub równoważniki dławicy), należy zaproponować rewaskularyzację, jeśli umożliwia to morfologia naczyń wieńcowych.
Decyzja na korzyść CABG lub PCI zależy między innymi, od
preferencji pacjenta
kryteriów morfologiczno-anatomicznych
chorób współistniejących i stanu ogólnego
Ryzyko okołooperacyjne lub okołointerwencyjne należy zestawić z oczekiwanymi wynikami długoterminowymi.
Postępowanie chirurgiczne
„On-pump“ czy „off-pump“
Tradycyjnie operacje CABG są wykonywane przy zastosowaniu aparatury krążenia pozaustrojowego („on-pump“).
Przez operacje na bijącym sercu („off-pump“) spodziewano się uniknąć pewnych wad związanych z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego, takich jak5:
niedokrwienne uszkodzenie mięśnia sercowego przez zaciśnięcie i kaniulację ew. zwapniałej aorty
ogólnoustrojowa reakcja zapalna
potrzeba masywnych przetoczeń
niewydolność nerek
W technice („off-pump“) obszar docelowy zostaje unieruchomiony za pomocą systemów stabilizujących, dzięki czemu możliwa jest operacja na bijącym sercu.
Ogółem jednak w dużych kohortach operacje „off-pump“ nie przyniosły lepszych wyników, a wskaźnik niepełnej rewaskularyzacji jest wyższy6.
Operacja „off-pump“ jest zatem przede wszystkim opcją dla pacjentów z wysokim ryzykiem okołooperacyjnym, jeśli jest wykonywana przez doświadczonych chirurgów w ośrodkach o dużej liczbie przeprowadzanych tego typu interwencji7.
Do dzisiaj zdecydowana większość operacji CABG jest wykonywana „on-pump“1.
Część zabiegów wykonuje się przy użyciu systemów zminimalizowanego krążenia pozaustrojowego (ang. minimised extracorporeal circulation — MECC), co ma na celu zmniejszenie niekorzystnych skutków związanych z zastosowaniem konwencjonalnego krążenia pozaustrojowego8.
Całkowita operacja tętnic
Standardem jest wykorzystanie lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej (ang. left internal mammary artery, LIMA) do pomostowania w połączeniu z pomostem żylnym do innych tętnic wieńcowych.
Jednak po 10 latach odsetek niedrożnych pomostów żylnych wynosi ok. 50%.
Zwłaszcza u młodszych pacjentów zastosowanie kilku pomostów tętniczych może poprawić długoterminowy wynik operacji, zwiększając wskaźnik drożnych naczyń.
Oprócz lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej (LIMA) można użyć prawej tętnicy piersiowej wewnętrznej (ang. right internal mammary artery, RIMA) i/lub tętnicy promieniowej.
Tętnicę promieniową pobiera się zwykle z ramienia niedominującego.
Zabieg minimalnie inwazyjny (MIDCAB)
W przypadku tzw. minimalnie inwazyjnego bezpośredniego pomostowania tętnic wieńcowych (ang. Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass — MIDCAB) wybiera się mały dostęp z lewej strony klatki piersiowej (poniżej lewego sutka)9.
Naczyniem docelowym jest lewa tętnica piersiowa wewnętrzna (LIMA), która jest używana jako pomost9.
W ten sposób można uniknąć sternotomii.
Zabieg przeprowadza się „off-pump“.
Może być również stosowana w zabiegach hybrydowych.
Procedura hybrydowa (CABG plus PCI)
Minimalnie inwazyjną operację CABG (MIDCAB) łączy się z PCI w procedurach hybrydowych.
Celem jest wykorzystanie zalet obu procedur i osiągnięcie pełnej rewaskularyzacji przy minimalnej inwazyjności.
Operacja wspomagana robotem
W niektórych wyspecjalizowanych ośrodkach operacje wszczepienia bypassów mogą być obecnie wykonywane z pomocą robotów, ale nie jest to jeszcze procedura zalecana do rutynowego stosowania.
Leczenie przeciwpłytkowe przed operacją wszczepienia bypassów i po niej
Przed operacją wszczepienia bypassów
Jeśli istnieje wysokie ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego, przed operacją wszczepienia bypassów należy omówić z kardiochirurgiem ewentualną przerwę w podwójnej terapii przeciwpłytkowej należy kontynuować leczenie z zastosowaniem ASA; jeśli to absolutnie konieczne, ewentualną przerwę w leczeniu klopidogrelem należy rozpocząć 5 dni przed operacją, prasugrelem 7 dni przed zabiegiem a tikagrelorem 3 dni przed zabiegiem10.
U pacjentów z niestabilną dławicą piersiową/NSTEMI, u których planowana jest operacja wszczepienia bypassów, po konsultacji z kardiochirurgiem należy przed operacją odstawić tikagrelor.
Po operacji wszczepienia bypassów
Jeśli operacja wszczepienia bypassów została przeprowadzona po ostrym zespole wieńcowym, należy wznowić jak najszybciej leczenie tikagrelorem.
W przypadku nietolerancji tikagreloru po przebyciu ostrego zespołu wieńcowego i operacji wszczepienia bypassów należy stosować wyłącznie ASA.
W przypadku konieczności leczenia przeciwkrzepliwego po kardiologicznej operacji wszczepienia bypassów należy kontynuować jedynie doustne leczenie przeciwkrzepliwe.
Po operacji wszczepienia bypassów w kończynach dolnych zaleca się leczenie przy użyciu ASA.
Po wszczepieniu protetycznego bypassu podudzia można rozważyć w perspektywie długoterminowej zastosowanie podwójnego leczenia przeciwpłytkowego (ang. dual antiplatelet therapy, DAPT) z klopidogrelem.
Rokowanie
W niemieckim badaniu z 2021 roku śmiertelność szpitalna po kardiologicznych operacjach wszczepienia bypassów wynosiła 2,7%1.
W niedawnej metaanalizie badań przeprowadzonych na całym świecie stwierdzono, że CABG zapewnia wyższą długoterminową przeżywalność niż PCI przy porównywalnej śmiertelności okołozabiegowej11.
2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022; 145(3): e18-e114 ahajournals.org
2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. www.escardio.org
Referowska M, Leśniak W.:Rewaskularyzacja mięśnia sercowego. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology i European Association for Cardio-Thoracic Surgery 2018. mp.pl
Piśmiennictwo
Beckmann A, Meyer R, Lewandowski J, et al. German Heart Surgery Report 2021: The Annual Updated Registry of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Thorac Cardiovasc 2022; 70: 362–376. www.dgthg.de
European Society of Cardiology, European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines on myocardial revascularization, Stand 2018. www.escardio.org
Head S, Davierwala P, Serruys P, et al. Coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention for patients with three-vessel disease: final five-year follow-up of the SYNTAX trial. Eur Heart J 2014; 35: 2821-30. doi:10.1093/eurheartj/ehu213 DOI
Shah R, Nayyar M, Le F, et al. A meta-analysis of optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention in patients with stable coronary artery disease. Coronary Artery Disease 2022, 33:91–97. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Yousuf-ul Islam M, Umer Ahmed M, Shahzeb Khan M, et al. On Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery Versus Off Pump Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Review. Glob J Health Sci 2014; 6: 186-193. doi:10.5539/gjhs.v6n3p186 DOI
Lamy A, Devereaux P, Prabhakaran D, et al. Five-Year Outcomes after Off-Pump or On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting. N Engl J Med 2016; 375: 2359-2368. doi:10.1056/NEJMoa1601564 DOI
McNichols B, Spratt J, George J, et al. Coronary Artery Bypass: Review of Surgical Techniques and Impact on Long-Term Revascularization Outcomes. Cardiol Ther 2021; 10: 89-109. doi:10.1007/s40119-021-00211-z DOI
Freundt M, Ried M, Philipp A, et al. Minimized extracorporeal circulation is improving outcome of coronary artery bypass surgery in the elderly. Perfusion 2016; 31: 143-148. doi:10.1177/0267659115588634 DOI
Doenst T, Diab M, Sponholz C, et al. The opportunities and limitations of minimally invasive cardiac surgery. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 777-784. doi:10.3238/arztebl.2017.0777 DOI
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Jan 14;41(3):407-477. PubMed
Caldonazo T, Kirov H, Riedel L, et al. Comparing CABG and PCI across the globe based on current regional registry evidence. Scientific Reports 2022; 12: 22164. doi:10.1038/s41598-022-25853-4 DOI
Autorzy
Adam Windak, prof. dr hab. n. med. specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum (redaktor)
Natalia Jagiełła, specjalista medycyny rodzinnej; Praktyka Grupowa Lekarzy Rodzinnych w Krakowie (recenzent)
Michael Handke, prof. dr. n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii , Freiburg i. Br.
Günther Egidi, dr. n. med. specjalista medycyny ogólnej, Bremen (Review)
Obejście zwężenia naczyniowego w obszarze tętnic wieńcowych w celu zapewnienia odpowiedniego dopływu tlenu do mięśnia sercowego Pomostem naczyniowym są własne tętnice i/lub żyły pacjenta.